Carvalho, A. F., Heilig, M., Perez, A., Probst, C., & Rehm, J. (2019). Alcohol use disorders. The Lancet, 394(10200), 781-792.

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Résumé.

Les troubles liés à l’utilisation d’alcool sont des troubles caractérisés par une forte consommation compulsive d’alcool et une perte de contrôle de la consommation d’alcool. Les troubles liés à la consommation d’alcool sont parmi les troubles mentaux les plus répandus dans le monde, en particulier dans les pays à revenu élevé et à revenu intermédiaire supérieur, et sont associés à une mortalité et à une charge de morbidité élevées, principalement en raison des conséquences médicales, telles que la cirrhose du foie ou les lésions. Malgré leur forte prévalence, les troubles liés à la consommation d’alcool sont insuffisamment traités, en partie à cause de la forte stigmatisation qui leur est associée, mais aussi en raison d’un dépistage systématique insuffisant dans les soins de santé primaires, bien qu’il existe des interventions psychosociales et pharmacologiques efficaces et rentables. Les soins de santé primaires devraient être responsables de la plupart des traitements, avec un dépistage systématique de la consommation d’alcool et la mise en place d’une réponse thérapeutique échelonnée, allant de conseils brefs au traitement pharmacologique. Les interventions cliniques pour ces troubles doivent s’inscrire dans un environnement favorable, qui peut être renforcé par la mise en place de politiques de contrôle de l’alcoolisme visant à réduire le niveau global de consommation.

Introduction.

Les troubles liés à la consommation d’alcool figurent parmi les troubles mentaux les plus répandus dans le monde et touchent principalement les hommes. Les personnes atteintes de ces troubles ne contrôlent pas leur consommation d’alcool et présentent de manière chronique un mode de consommation d’alcool lourd et souvent croissant, en dépit des coûts importants pour leur santé globale, la vie de leurs proches et de la société en général (ci-après dénommé “consommation compulsive”). Malgré leurs importantes conséquences sur la santé publique, les troubles liés à la consommation d’alcool restent parmi les troubles mentaux les moins bien traités.

Dans ce séminaire, nous présentons un examen complet de l’épidémiologie, du diagnostic et du traitement des troubles liés à l’alcool. Nous nous concentrons sur les développements des cinq dernières années, qui n’ont pas été couverts dans les précédents séminaires Lancet sur ce sujet. Les orientations futures de la recherche sont également discutées.

Diagnostic.

Les troubles liés à l’usage d’alcool se caractérisent par une perte de contrôle de la consommation d’alcool, une consommation compulsive d’alcool et un état émotionnel négatif lorsqu’on ne boit pas, qui peuvent suivre une évolution chronique et récurrente. Les troubles liés à l’usage de l’alcool sont définis par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et la Classification internationale des maladies (CIM ; annexe pp 4-6) par des critères opérationnels : consommation continue d’alcool malgré des conséquences psychologiques, biologiques, comportementales et sociales négatives, dont un nombre minimum doit être satisfait au cours d’une même période de 12 mois pour que le diagnostic soit retenu (annexe pp 4-6).

Si plus d’un critère est rempli, le trouble de l’usage de l’alcool est diagnostiqué selon le DSM-5, la gravité étant mesurée par le nombre de critères remplis.5 Dans la CIM-11, ces troubles sont diagnostiqués soit comme une “dépendance à l’alcool”, soit comme un “mode d’usage nocif de l’alcool”, la dépendance étant la manifestation la plus grave6 , Le fossé qui se creuse entre les systèmes de diagnostic (c’est-à-dire entre le DSM-5 et la CIM-11) est problématique, notamment en ce qui concerne les différences entre les diagnostics d’une “habitude nocive de consommation d’alcool” dans la CIM-11 et les critères du DSM. Cet écart grandissant n’aide pas les professionnels de la santé à concevoir des interventions pour les troubles liés à l’alcool.

Étant donné que nous partageons certaines des réserves émises à l’égard des différentes définitions des troubles liés à l’usage de l’alcool, et en particulier du DSM-5, nous utiliserons le terme “trouble lié à l’usage de l’alcool” dans le présent séminaire pour désigner un mode de consommation compulsive excessive d’alcool et une perte de contrôle de la consommation d’alcool, qui se manifeste par exemple lorsque la consommation se poursuit en dépit des conséquences négatives et de la disponibilité d’autres activités gratifiantes. Cette définition coïncide avec un trouble de l’usage de l’alcool modéré à sévère dans le DSM-5, ou avec une dépendance à l’alcool dans la CIM-11. Cette définition plus informelle semble également correspondre à la pratique clinique, où le diagnostic formel est l’exception, et à l’ensemble des critères fondamentaux des définitions antérieures depuis l’établissement du syndrome de dépendance à l’alcool.

La définition et la mesure des troubles liés à la consommation d’alcool avec des critères basés sur un ensemble de conséquences psychologiques, biologiques, comportementales et sociales de la consommation d’alcool, où seules certaines doivent être remplies, tentent de saisir la complexité de ce trouble. En 1960, Jellinek a signalé différentes manifestations des troubles liés à l’usage de l’alcool dans différentes cultures, avec seulement deux éléments en commun : une forte consommation d’alcool (chronique ou intermittente) et des conséquences négatives sur la santé ou la société. Les définitions et les conceptualisations de la dernière décennie se sont à nouveau concentrées sur la consommation excessive d’alcool comme élément central des troubles. La conceptualisation des troubles liés à l’utilisation d’alcool en tant que consommation excessive d’alcool au fil du temps serait conforme aux modifications biologiques du cerveau causées par la consommation d’alcool, qui sont partiellement réversibles après l’abstinence. Cette notion serait également conforme à l’évolution de la mesure de l’efficacité des interventions pharmaceutiques contre les troubles liés à la consommation d’alcool, qui se concentre sur le statut de la consommation d’alcool et la réduction des niveaux de consommation qui ont été liés à une diminution de la mortalité. D’un point de vue clinique, la réduction de la consommation d’alcool est un objectif essentiel de tout traitement des troubles liés à la consommation d’alcool, car il a été démontré qu’elle réduit les maladies et la mortalité ultérieures. Si ces réductions conduisent à l’abstinence, l’effet le plus important sur la mortalité est atteint.

La mesure de la consommation d’alcool se fait généralement par auto-déclaration, mais dans le contexte clinique, il convient d’utiliser des biomarqueurs associés à une consommation excessive. Bien que la dernière génération de biomarqueurs, tels que le phosphatidyléthanol, soit certainement plus performante que les anciens en termes de spécificité, de sensibilité et de quantification de la consommation dans le temps, la question des coûts reste posée, en particulier dans les milieux non spécialisés. Il faut répondre à diverses questions pratiques et éthiques pour éviter que le patient ne perçoive un contrôle et une surveillance constants ; ces questions doivent être discutées entre le clinicien et le patient avant l’utilisation.

Épidémiologie.

Les troubles liés à l’usage d’alcool font partie des troubles mentaux les plus répandus dans le monde, touchant 8-6% (IC à 95% 8-1-9-1) des hommes et 1-7% (1-6-1-9) des femmes en 2016 (estimation ponctuelle totale 5-1% ; 4-9-5-4). Bien que la prévalence du trouble lié à l’utilisation d’alcool chez les hommes soit encore cinq fois supérieure à celle des femmes, il existe globalement certains signes indiquant que l’écart entre les sexes se réduit au fil du temps. En outre, la prévalence des troubles liés à la consommation d’alcool était la plus élevée dans les pays à revenu élevé (8-4%, IC à 95% 8-0-8-9) et dans les pays à revenu moyen supérieur (5-4%, 5-0-6-0), pour les deux sexes. Nous donnons un aperçu de la prévalence des troubles liés à la consommation d’alcool chez les adultes (âgés de 15 ans et plus) par pays (figure 1). Étant donné que plusieurs des critères susmentionnés sont culturellement spécifiques, ces chiffres de prévalence, qui sont basés sur des enquêtes en population générale, doivent être considérés comme des estimations approximatives.

Les troubles liés à la consommation d’alcool sont associés à une charge de morbidité élevée. Ils sont à l’origine d’un handicap considérable et sont également associés à une mortalité élevée du fait de pathologies telles que la cirrhose du foie ou les blessures. Cette surmortalité ne se retrouve pas dans les rapports sur la charge de morbidité, dans lesquels l’intoxication alcoolique est la principale cause de décès répertoriée sous les troubles liés à l’usage d’alcool, mais uniquement dans des analyses spéciales. Des analyses de registres dans les pays nordiques ont montré que la surmortalité associée à ces troubles peut entraîner une réduction de l’espérance de vie de plus de 20 ans par rapport à la moyenne de la population.

Le risque de troubles liés à la consommation d’alcool et de mortalité associée suit un gradient socio-économique, les personnes ayant un faible statut socio-économique étant plus exposées. En outre, les individus de ce groupe sont au moins deux fois plus susceptibles de mourir de leurs troubles et d’une consommation excessive et prolongée d’alcool que leurs homologues ayant un statut socio-économique élevé. Le rapport de risque entre le statut socioéconomique faible et le statut socioéconomique élevé pour les causes de décès imputables à l’alcool est plus élevé que le rapport de risque pour toutes les causes, ce qui indique une interaction entre la consommation d’alcool s et le statut socioéconomique (pour un exemple frappant dans un pays à revenu intermédiaire, voir Probst et ses collègues). Dans l’ensemble, la consommation d’alcool et les troubles liés à la consommation d’alcool semblent contribuer aux inégalités socioéconomiques en matière de santé, les dommages par litre d’alcool consommé étant plus importants chez les personnes ayant un statut socioéconomique faible que chez celles ayant un statut socioéconomique élevé.

Génétique et autres facteurs.

Les patients, leurs familles et la société en général doivent être conscients que les troubles liés à la consommation d’alcool ne sont pas le résultat d’une faiblesse individuelle ou d’une défaillance morale, mais résultent d’une interaction complexe de facteurs individuels, sociaux, culturels et biologiques. Les études familiales et les études sur les jumeaux ont été les premières à mettre en évidence le rôle de la génétique dans ces troubles. Une étude australienne sur les jumeaux a révélé une estimation de l’héritabilité de 64 %. Les études sur les jumeaux et l’adoption menées au cours des 35 dernières années ont indiqué que les estimations de l’héritabilité varient de 40 à 70 %, sans différence entre les sexes ; une méta-analyse a fourni des preuves qu’environ 50 % des troubles liés à la consommation d’alcool sont héritables, ce qui pourrait être une sous-estimation résultant d’un biais de mesure et d’autres problèmes méthodologiques. Même si les facteurs génétiques jouent un rôle majeur dans le développement des troubles liés à l’alcool, les taux de concordance inférieurs à 50 % indiquent que les facteurs de risque environnementaux et les interactions gène-environnement doivent également contribuer à l’émergence et à la persistance de ces maladies.

Il a été difficile d’identifier les allèles individuels qui interviennent dans le risque. L’alcool déshydrogénase (ADH) et la forme mitochondriale de l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH2) sont des enzymes hépatiques impliquées dans le métabolisme de l’alcool. Le gène ALDH2 possède deux allèles primaires appelés ALDH21 et ALDH22. Les porteurs de l’allèle ALDH22, et en particulier les homozygotes, présentent une altération du métabolisme de l’alcool. S’ils consomment de l’alcool, l’acétaldéhyde s’accumule, ce qui entraîne l’apparition de bouffées vasomotrices, de maux de tête, de sueurs, de tachycardie, de nausées et de vomissements, autant d’effets protecteurs contre le développement de troubles liés à l’alcool. Ce polymorphisme est porté par environ 40 % des personnes originaires d’Asie de l’Est, mais il est rare chez les Européens. De plus, les polymorphismes dans le groupe de gènes ADH (par exemple, ADH1B2) protègent également contre les troubles liés à la consommation d’alcool. En 2019, la plus grande méta-analyse d’association à l’échelle du génome portant sur l’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) a trouvé dix loci de risque associés au score total de l’AUDIT. Cet effort a reproduit les résultats précédents de loci liés à des facteurs pharmacocinétiques (par exemple, ADH1B et ADH1C) et pharmacodynamiques (par exemple, KLB codant pour le bêta-klotho et GCKR codant pour la protéine régulatrice de la glucokinase) qui déterminent la consommation d’alcool.

La première étude d’interaction pangénomique gène par environnement a montré que le polymorphisme rs1729578 dans le gène PRKG1, qui code la protéine kinase 1 dépendante du cGMP, modérait l’influence des expériences de vie traumatisantes sur l’abus d’alcool dans deux cohortes indépendantes. En outre, les mécanismes épigénétiques, notamment les modifications des histones et la méthylation de l’ADN, sont de plus en plus impliqués dans la physiopathologie des troubles liés à la consommation d’alcool et pourraient médier l’effet de facteurs de risque environnementaux connus, tels que le stress, sur l’émergence et la persistance de ces troubles.

Les facteurs de risque de personnalité connus pour pourraient être, au moins en partie, génétiquement sensibles. Par exemple, une étude de 2018 sur les jumeaux a montré que l’impulsivité est un facteur de risque génétique pour les troubles de la consommation d’alcool. De plus, les scores de risque polygénique dans les résultats d’association pangénomique de la dépendance à l’alcool du DSM-IV prédisaient la consommation problématique d’alcool à l’adolescence, et cet effet était en partie médiatisé par le trait de personnalité de la recherche de sensations.

Plusieurs facteurs de risque environnementaux peuvent contribuer à l’émergence et à la perpétuation des troubles liés à l’alcool. Par exemple, la prévalence tend à être plus élevée dans les groupes culturels qui adoptent une attitude plus permissive envers la consommation excessive d’alcool et l’intoxication alcoolique. Dans ces cultures, l’alcool est généralement facilement disponible à faible coût et l’intoxication alcoolique est socialement approuvée et encouragée par la publicité. Les attentes concernant les effets de l’alcool peuvent également jouer un rôle dans les habitudes de consommation d’alcool. Par exemple, les attentes concernant les effets positifs d’une consommation excessive d’alcool sur les interactions sociales, l’atténuation de l’anxiété et l’amélioration des performances sexuelles semblent être associées à une consommation plus importante d’alcool. Parmi les autres facteurs de risque, citons le manque de soutien familial, les troubles du comportement et de l’humeur, et le manque de maîtrise de soi. La perception de la consommation d’alcool par les pairs peut également jouer un rôle dans le développement des troubles liés à l’alcool, en particulier pendant l’adolescence.

Des facteurs parentaux tels qu’une faible surveillance parentale, la consommation d’alcool par les parents et des attitudes parentales favorables à l’égard de la consommation d’alcool sont des facteurs de risque pour ces troubles. Une étude de cohorte prospective de 2018 a montré que l’offre d’alcool par les parents était associée à la consommation d’alcool des adolescents, aux méfaits de l’alcool et aux symptômes du trouble lié à la consommation d’alcool. D’autres facteurs qui pourraient affecter la probabilité de développer un tel trouble comprennent la disponibilité de ressources financières pour acheter de l’alcool, le niveau d’éducation et les croyances et pratiques religieuses.

L’alcool a des effets importants sur la transmission de l’acide γ-aminobutyrique (GABA) et du glutamatergisme, principalement en facilitant la signalisation des récepteurs GABA-A et en inhibant la signalisation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Ces mécanismes sont à l’origine d’une suppression globale de l’excitabilité du système nerveux qui résulte de la prise d’alcool et qui se reproduit pendant le sevrage. D’autres effets importants de l’alcool sont produits par des interactions avec la transmission de la dopamine, des opioïdes et des cannabinoïdes. Les effets de l’alcool varient considérablement d’un individu à l’autre, en fonction de l’âge et du sexe. Au niveau des systèmes, les effets de l’alcool sur le cerveau se traduisent par un profil d’effet biphasique qui englobe une composante psychomotrice initiale et une composante sédative-ataxique ultérieure. La contribution de chaque composante varie d’un individu à l’autre et au fil du temps ; une stimulation supérieure à la normale et une sédation inférieure à la normale sont des facteurs prédictifs de l’évolution vers un trouble lié à l’alcool.

Un cadre englobant les différentes étapes des troubles liés à la consommation d’alcool d’un point de vue neurobiologique propose que des neurocircuits spécifiques soient modifiés par les effets de l’alcool et du stress sur le cerveau. Selon ce modèle, qui synthétise les résultats précliniques et cliniques, trois phases distinctes englobent le cycle de la dépendance à l’alcool : (1) la frénésie ou l’intoxication ; (2) le sevrage ou l’affect négatif ; et (3) la préoccupation ou le besoin impérieux. Chacune de ces phases entraîne des changements neuro-adaptatifs dans des réseaux cérébraux spécifiques, qui peuvent progresser au cours de la maladie.

Les effets gratifiants de l’alcool, le développement de la saillance incitative et les habitudes de recherche dans la phase d’excès ou d’intoxication entraînent des changements dans les quantités de dopamine et de peptides opioïdes dans les ganglions de la base. L’émergence d’états dysphoriques et stressants qui caractérisent la phase de sevrage ou d’affect négatif (également appelée le côté obscur des troubles liés à la consommation d’alcool) pourrait signifier une diminution de la fonction dopaminergique dans le système de récompense et un recrutement de neurotransmetteurs de stress cérébral dans l’amygdale étendue. Les envies et les déficits qui affectent les fonctions exécutives pourraient favoriser une réduction de l’autocontrôle et, dans la phase de préoccupation ou d’envie, pourraient entraîner une dérégulation progressive des projections descendantes du cortex préfrontal médian et de l’insula vers les ganglions de la base et l’amygdale étendue.

Le glutamate pourrait jouer un rôle majeur dans la phase de préoccupation ou d’envie. D’autres neurotransmetteurs et circuits cérébraux pourraient également être impliqués dans la physiopathologie des troubles liés à l’usage d’alcool, comme nous l’avons vu plus en détail ailleurs. Un aspect important de la maladie clinique ayant des implications thérapeutiques importantes est qu’au fur et à mesure que la maladie se développe, on passe d’une consommation d’alcool renforcée positivement à une consommation d’alcool renforcée négativement. Ce modèle a fourni des informations cliniquement importantes sur la neurobiologie des troubles liés à l’usage d’alcool, mais certaines mises en garde méritent d’être prises en considération. Premièrement, il ne tient pas compte de la phase de récupération. De plus, des données indiquent que les modifications structurelles et fonctionnelles du cerveau peuvent s’inverser après l’abstinence et qu’une proportion importante de personnes se rétablissent sans traitement ou avec un traitement minimal. C’est pourquoi d’autres modèles ont été proposés68.

Des mécanismes biologiques pourraient également contribuer à expliquer les différences de prévalence et de présentation des troubles liés à la consommation d’alcool chez les hommes et les femmes. Par exemple, une étude TEP de buveurs sociaux a montré que l’ampleur de la libération de dopamine ventrostriatale après l’administration orale d’alcool était plus élevée chez les hommes que chez les femmes, et que la libération de dopamine était corrélée aux mesures de l’activation subjective chez les hommes mais pas chez les femmes. Ce mécanisme pourrait contribuer aux différences liées au sexe dans la vulnérabilité aux troubles liés à l’alcool.

Présentation clinique et utilisation du traitement.

Les troubles liés à la consommation d’alcool sont parmi les troubles pour lesquels la prévalence du traitement est la plus faible. Dans une vaste étude portant sur des échantillons représentatifs de plus de 13 000 patients et 358 médecins généralistes dans les régions de six pays européens, seuls 22 à 3 % des patients identifiés comme ayant une dépendance à l’alcool ont bénéficié d’interventions. La faible prévalence du traitement observée dans ces pays européens n’est pas courante dans d’autres régions. En fait, la prévalence mondiale du traitement dans la dernière étude était presque la même, à savoir 21-9 %, et la prévalence du traitement dans certains pays comme les États-Unis était encore plus faible. Ces chiffres suggèrent que le déficit de traitement des troubles liés à l’alcool est plus important que pour tout autre trouble mental, même si des traitements efficaces et rentables existent, avec des tailles d’effet similaires à celles d’autres maladies courantes. Des facteurs liés (1) au patient, (2) au clinicien et (3) au système de santé jouent un rôle dans la faible prévalence du traitement.

Comme le traitement est demandé très tard dans le processus de la maladie, par rapport aux patients qui ne reçoivent pas de traitement, les personnes qui reçoivent un traitement peuvent être caractérisées par des niveaux plus élevés de désintégration sociale, de consommation d’alcool, de comorbidité et de pertes fonctionnelles. De plus, la peur de la stigmatisation a été associée à un accès réduit au traitement. La stigmatisation des troubles liés à la consommation d’alcool comprend des aspects tels que la dangerosité, qui peut être associée à des comportements observés tels que des niveaux plus élevés d’agressivité sous l’influence de l’alcool et des dommages infligés aux autres. Cependant, la stigmatisation englobe également des aspects qui ne sont pas étayés par des preuves empiriques, comme le fait de percevoir les personnes souffrant de ces troubles comme des personnes à la volonté faible et responsables de leur maladie. Des études comparatives menées au fil du temps ont montré que si la stigmatisation des troubles mentaux s’est généralement améliorée, ce n’est pas le cas des troubles liés à l’alcool. La stigmatisation n’est pas seulement un obstacle à la recherche d’un traitement pour le patient ; elle affecte également la façon dont les cliniciens traitent les patients.

Des niveaux élevés de stigmatisation à l’égard des patients souffrant de troubles liés à l’alcool ont été enregistrés parmi les professionnels de la santé. En outre, l’éducation, la formation et les structures de soutien sont inadéquates pour les cliniciens qui traitent les patients souffrant de troubles liés à l’alcool. Ces facteurs sont liés à des obstacles plus structurels au traitement liés au système de santé.

Pour la plupart des personnes souffrant de troubles liés à l’alcool, le premier contact avec le système de santé se fait généralement dans le cadre du système de soins de santé primaires (SSP). Cependant, dans la plupart des pays, il n’existe pas de dépistage systématique des problèmes ou des troubles liés à l’alcool dans le cadre des soins de santé primaires, même si des instruments de dépistage valables sont disponibles (par exemple, l’AUDIT ou l’AUDIT-C, la forme courte de l’AUDIT ne comprenant que les trois éléments relatifs à la consommation). Même dans les pays disposant de directives pour un tel dépistage, seuls quelques patients sont dépistés. Dans une étude menée dans cinq juridictions européennes, dont deux présentant les taux de dépistage les plus élevés (Catalogne et Angleterre), la proportion de patients adultes éligibles qui ont fait l’objet d’un dépistage d’un problème potentiel de consommation d’alcool était de 5-9% (IC 95% 3-4-8-4) au cours de la période de mesure de référence de 4 semaines. Cette proportion pourrait être augmentée même si le dépistage n’est appliqué que sur la base de comorbidités telles que l’hypertension, l’insomnie ou les blessures.

La vaste étude susmentionnée menée dans six pays européens a montré que les prestataires de soins de santé primaires s’appuient sur le niveau de consommation d’alcool et d’autres indicateurs révélateurs, tels que l’odeur de l’alcool dans l’haleine du patient, la présence d’yeux rouges et la constatation d’enzymes hépatiques élevées ou d’autres comorbidités, plutôt que sur les critères officiels. D’une part, cette approche a conduit à une situation dans l’étude européenne où seuls 30-3% (IC 95% 27-1-33-7) des patients souffrant d’un trouble lié à la consommation d’alcool identifiés par des instruments standardisés étaient également identifiés comme tels par leur médecin généraliste. D’autre part, les instruments standardisés n’ont identifié que 39-9% (IC 95% 36-0-43-9) des patients souffrant d’une dépendance à l’alcool identifiés par leur médecin généraliste (calculs propres basés sur Rehm et collègues).

Ainsi, les patients souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool sont assez répandus dans les établissements de soins de santé primaires et, bien qu’aucun dépistage formel de la consommation d’alcool ne soit effectué, les médecins généralistes reconnaissent une proportion importante d’entre eux, mais seuls quelques-uns reçoivent un traitement. Les raisons de ce manque de traitement semblent être de trois ordres. Premièrement, une série de facteurs individuels, dont la peur de la stigmatisation, empêchent les personnes concernées de chercher un traitement ; deuxièmement, les cliniciens ne sont pas bien formés pour identifier les troubles liés à la consommation d’alcool et peuvent avoir des opinions stigmatisantes à l’égard des patients souffrant de ce problème ; et troisièmement, en l’absence d’un processus de dépistage formel, de nombreux patients dans les SSP ne sont pas reconnus et traités ou mis en relation avec des soins spécialisés, même si des traitements efficaces existent.

Interventions.

Avant de considérer le système de traitement et la prise en charge aiguë et à long terme, nous présentons les interventions psychosociales et pharmacologiques actuellement disponibles. Dans leur travail fondamental sur l’efficacité comparative des traitements, Miller et Wilbourne ont montré que les traitements psychosociaux tels que le conseil bref, la thérapie d’amélioration de la motivation, l’approche de renforcement communautaire, l’auto-changement guidé, le contrat de comportement et la formation aux compétences sociales figuraient parmi les dix interventions les plus efficaces pour les troubles liés à la consommation d’alcool, avec certaines interventions pharmacologiques. Peu de choses ont changé depuis leur aperçu, et les preuves montrent clairement que des thérapies psychosociales spécifiques et bien définies sont plus efficaces que d’autres, y compris les interactions thérapeute-patient non structurées. Cependant, à ce jour, les thérapies efficaces n’ont pas été entièrement décomposées pour identifier les éléments clés efficaces. Une vue d’ensemble complète des interventions psychologiques et psychosociales peut être trouvée ailleurs.

Nous abordons ici de nouvelles approches, telles que les interventions basées et soutenues par Internet. Ces approches s’efforcent d’intégrer les connaissances sur les processus neurocognitifs et pathophysiologiques dans les traitements des troubles liés à la consommation d’alcool. L’un de ces mécanismes est la réactivité émotionnelle et comportementale accrue aux signaux de l’alcool chez les patients hospitalisés, qui pourrait contribuer à l’augmentation de l’état de manque et de la rechute. Il est de plus en plus évident que la formation à la modification des biais cognitifs peut modifier le traitement cognitif biaisé des signaux de l’alcool en associant les signaux de l’alcool à une réaction d’évitement. La revue la plus complète à ce jour a montré que les interventions de modification des biais cognitifs semblaient avoir un petit effet sur les biais cognitifs (0-23, intervalle crédible à 95% de 0-06 à 0-41) et le taux de rechute (-0-27, -0-68 à 0-22), mais pas sur la réduction de la consommation de substances. Cependant, bien que ce domaine semble prometteur pour fournir de nouvelles méthodes à intégrer dans le traitement des troubles liés à la consommation d’alcool, lorsqu’elles sont ajoutées à d’autres interventions psychosociales ou pharmaceutiques,95 les preuves actuelles ne sont pas concluantes et doivent être renforcées par des essais randomisés plus rigoureux.

Des médicaments sont disponibles pour le traitement des troubles liés à la consommation d’alcool dans le cadre des soins primaires et spécialisés. Les médicaments les plus courants (appelés ici Wave 1 ; tableau 1) ont été largement discutés lors du précédent séminaire du Lancet sur les troubles liés à la consommation d’alcool et dans d’autres directives. En bref, ces médicaments comprennent le disulfirame, un inhibiteur de la déshydrogénase, la naltrexone, un antagoniste opioïde (sous forme de comprimés ou de formulation dépôt), le nalméfène et l’acamprosate, un analogue de l’homo-taurine. Tous ces traitements bénéficient d’un soutien méta-analytique quant à leur efficacité et ont des indications différentes. Le disulfirame ne doit être utilisé que sous surveillance, par exemple lorsque la sobriété doit être assurée pendant une courte période afin de diagnostiquer la comorbidité psychiatrique de manière valide. La naltrexone et le nalméfène préviennent principalement la rechute vers une consommation excessive d’alcool, et pourraient donc également être utilisés dans le cadre d’une thérapie visant à contrôler la consommation d’alcool. L’acamprosate favorise l’abstinence chez les personnes souffrant de troubles graves de la consommation d’alcool. Bien que nous espérions que de nouvelles thérapeutiques améliorent l’efficacité de ces traitements approuvés, nous notons que la taille de leur effet est similaire à celle de nombreuses interventions médicales courantes – par exemple, le nombre de personnes à traiter pour la naltrexone afin de prévenir le retour à une consommation excessive d’alcool a été estimé à 12.99 Par conséquent, des avantages cliniques considérables pourraient être obtenus en améliorant les faibles taux de prescription des médicaments existants pour les troubles liés à la consommation d’alcool.

	Mécanisme d’action	Dosage	Effets indésirables	Observations
Acamprosate	Modulateur du système du glutamate, mais le mécanisme n’est pas clair.	Posologie approuvée par la FDA : 1998 mg/jour par voie orale ; posologie utilisée dans les essais cliniques : 1000-3000 mg/jour	Diarrhée, prurit, éruption cutanée et altération de la libido.	Ne subit pas de métabolisme de premier passage ; peut être utilisé chez les patients souffrant de maladies du foie.
Disulfiram	Inhibiteur d’aldéhyde déshydrogénase	Posologie approuvée par la FDA : 250-500 mg/jour par voie orale ; posologie utilisée dans les essais cliniques : 125-500 mg/jour	Somnolence, goût métallique, hépatotoxicité, neuropathie, psychose, états confusionnels, névrite optique, psychose et changements d’humeur.	L’interaction entre le disulfirame et l’éthanol peut constituer une urgence, c’est pourquoi le disulfirame peut être utilisé pour maintenir l’abstinence mais pas pour réduire la consommation d’alcool.
Nalmefene	Antagoniste aux récepteurs μ-opioïdes et δ-opioïdes et partiellement agoniste aux récepteurs κ-opioïdes.	Non approuvé par la FDA mais approuvé par l’EMA ; à utiliser selon les besoins : 18 mg/jour par voie orale les jours de risque accru de consommation d’alcool, de préférence avant la consommation.	Étourdissements, maux de tête, insomnie, nausées et vomissements.	Le nalméfène peut bloquer les effets des analgésiques opioïdes et peut précipiter le sevrage des opioïdes.
Naltrexone (IM)	Antagoniste opioïde préférant les μ qui réduit la récompense à l’alcool médiée par les opioïdes.	Injections intraglutéales mensuelles de 380 mg	Les effets indésirables graves sont rares ; les effets indésirables courants incluent éruption cutanée, céphalées, agitation, insomnie, nausées, vomissements, douleurs abdominales et douleurs articulaires ou musculaires ; réactions potentielles au site d’injection et autres effets indésirables dus aux injections.	La naltrexone peut bloquer les effets des analgésiques opioïdes et peut précipiter le sevrage des opioïdes.
Naltrexone (oral)	Antagoniste opioïde préférant les μ qui réduit la récompense à l’alcool médiée par les opioïdes.	Posologie approuvée par la FDA : 50 mg/jour ; posologie utilisée dans les essais cliniques : 50-100 mg/jour	Les effets indésirables graves sont rares ; les effets indésirables courants comprennent les éruptions cutanées, les maux de tête, l’agitation, l’insomnie, les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales et les douleurs articulaires ou musculaires.	La naltrexone peut bloquer les effets des analgésiques opioïdes et peut précipiter le sevrage des opioïdes.

Une méta-analyse de l’efficacité a également été rapportée pour plusieurs médicaments qui n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché pour le traitement des troubles liés à l’usage de l’alcool, mais qui sont approuvés pour d’autres indications et peuvent donc être prescrits hors indication, c’est-à-dire dans le cadre de la vague 2 (tableau 2). Dans ce cas, les prescripteurs doivent être conscients du potentiel d’effets secondaires spécifiques aux patients souffrant de troubles liés à l’alcool et les surveiller.

	Indication	Mécanisme d’action	Implications cliniques
Baclofen	Spasticité	Agoniste des récepteurs GABA-B	Particulièrement utilisé pour les dépendances très sévères ; les méta-analyses basées principalement sur de petites études ont donné des résultats divergents, mais l’efficacité a été solidement reproduite dans un essai contrôlé randomisé multicentrique suffisamment puissant ; comme il s’agit d’un agoniste direct (orthostérique) des récepteurs GABA-B, le baclofène entraîne une tolérance et un besoin d’augmenter la dose, ce qui est associé à un potentiel d’effets indésirables graves.
Gabapentine	Epilepsie ou douleur neuropathique	Mécanismes d’action moléculaires complexes ; un effet majeur est l’inhibition des canaux calciques voltage-dépendants contenant la sous-unité α2δ.	La gabapentine favorise l’abstinence et diminue la rechute vers une consommation excessive d’alcool ; elle diminue également l’insomnie, la dysphorie et l’envie de boire liées à l’alcool ; les effets sont dose-dépendants et plus prononcés à la dose de 1800 mg/jour.
Ondansetron	Nausées et vomissements	Antagonisme des récepteurs 5HT3	Possibilité d’utilisation dans les troubles de l’alcoolisation précoce ; le prescripteur doit tenir compte des marqueurs pharmacogénétiques des gènes sérotoninergiques.
Oxybate de sodium	Narcolepsie	Mécanisme inconnu ; un métabolite du GABA ; interagit avec les récepteurs GABA-B, mais on ne sait pas si cela médiatise les actions thérapeutiques dans le trouble de l’usage de l’alcool.	L’oxybate de sodium s’est avéré sûr et efficace dans la dépendance grave à l’alcool ; il présente un risque élevé d’abus et son utilisation doit être réservée aux établissements de traitement spécialisés dans le cadre d’une stratégie d’évaluation et d’atténuation des risques.
Topiramate	Epilepsie	Mécanismes d’action moléculaires complexes ; les actions glutamatergiques sont susceptibles de jouer un rôle clé dans le traitement des troubles liés à la consommation d’alcool ; l’efficacité est modérée par un polymorphisme au niveau du locus codant pour la sous-unité GRIK1 (également connue sous le nom de GluK1) des récepteurs kainate glutamatergiques.	Limité à un traitement spécialisé parce qu’il doit être soigneusement dosé sur une longue période et qu’il est initialement associé à des effets secondaires cognitifs, notamment des troubles de la mémoire de travail.
Varenicline	Arrêt du tabac	Agoniste partiel de l’isoforme α4β2 du récepteur nicotinique de l’acétylcholine.	L’efficacité la plus élevée a été observée avec le phosphatidyléthanol comme résultat, qui est un biomarqueur de la consommation d’alcool importante à court et moyen terme ; la médication doit commencer immédiatement après la désintoxication.

Dans ce groupe, c’est peut-être le topiramate qui bénéficie du soutien le plus solide. Bien que son efficacité soit solide, le topiramate restera probablement un traitement spécialisé, en raison de la complexité de la gestion de son administration et de ses effets secondaires (tableau 2).

Les mécanismes explorés en milieu expérimental, tant chez l’animal que chez l’homme, pourraient apporter des aides supplémentaires au kit de traitement à l’avenir (Vague 3). Le blocage des récepteurs de la neurokinine 1 (NK-1) s’est avéré efficace pour réduire l’auto-administration d’alcool et la rechute dans un comportement de recherche d’alcool chez les rongeurs, et pour supprimer l’envie d’alcool induite par le stress chez les patients alcoolo-dépendants. En raison des résultats variables obtenus avec les antagonistes du NK-1 dans les essais sur la dépression, ces programmes ont été abandonnés par l’industrie pharmaceutique, mais les analyses ont montré que l’efficacité est systématiquement atteinte si l’occupation des récepteurs est quasi complète.

La mifepristone, antagoniste combiné des récepteurs de la progestérone et des glucocorticoïdes, a montré sa capacité à réduire la consommation d’alcool chez les rats alcooliques mais pas chez les animaux non dépendants. Lors d’une petite étude en laboratoire chez l’homme, les personnes dépendantes de l’alcool qui ont reçu un traitement de courte durée (1 semaine) à la mifépristone ont signalé une réduction de l’envie de boire déclenchée par des indices associés à l’alcool, et ont réduit leur consommation d’alcool pendant le traitement et après 1 semaine de suivi.

La ghréline, hormone régulatrice de l’appétit dérivée de l’estomac, semble être impliquée dans la promotion de l’envie d’alcool. Un antagoniste de la ghréline est en cours d’évaluation chez des volontaires buveurs excessifs et alcooliques, et s’est jusqu’à présent révélé sûr et bien toléré. Enfin, les récepteurs κ-opioïdes semblent être les médiateurs des états dysphoriques dans la dépendance, et des études précliniques suggèrent que leur blocage pourrait être bénéfique dans la dépendance à l’alcool. L’évaluation des médicaments de cette classe a été lancée (en 2019 ; NCT03852628). Le développement clinique est toujours confronté à des difficultés, mais la mise au point de thérapies mécaniquement innovantes est un élément important pour répondre aux besoins non satisfaits des patients souffrant de troubles liés à l’alcool.

Qu’ils soient approuvés pour l’indication des troubles liés à la consommation d’alcool ou disponibles pour une utilisation hors indication, plusieurs médicaments examinés ici bénéficient d’un soutien solide pour une efficacité modeste, mais clairement utile sur le plan clinique. Néanmoins, ces médicaments ne sont prescrits qu’à une petite fraction des patients souffrant de troubles de l’usage de l’alcool, estimée à 0-07% dans l’ensemble et à 5-8% pour ceux qui recherchent un traitement spécialisé. Bien que la recherche de nouveaux médicaments reste une priorité absolue, la mise en œuvre des traitements actuellement disponibles offre la plus grande possibilité d’améliorer les résultats à court terme.

Prise en charge aiguë et à long terme.

Nous donnons un aperçu de la pire évolution possible des troubles liés à l’alcool (figure 2) afin d’illustrer les différentes options d’intervention et leur place dans le système de soins de santé. Malgré l’importance du système de soins de santé, il ne faut pas oublier qu’une proportion importante des troubles liés à l’alcool s’améliore sans intervention formelle.

Les SSP ne sont pas seulement le point d’entrée de la plupart des personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool dans le système de soins de santé, mais c’est aussi le lieu où la prévention secondaire et la plupart des interventions cliniques devraient avoir lieu. Cette pratique nécessite des contrôles réguliers de la consommation d’alcool, similaires aux contrôles de routine de la tension artérielle, qui pourraient être effectués par n’importe quel membre du personnel des SSP, par le biais de biomarqueurs ou de tests auto-administrés. En fonction du niveau de consommation d’alcool et de la présence de comorbidités, les interventions devraient commencer par de brefs conseils visant à réduire la consommation dangereuse d’alcool, qui pourraient être dispensés par des professionnels de la santé non médicaux ou via Internet. À des niveaux de consommation plus élevés, les interventions thérapeutiques devraient commencer par des interventions sur le mode de vie visant à arrêter ou à réduire la consommation d’alcool du patient. Si cette approche s’avère infructueuse, des interventions psychologiques et pharmacologiques spécifiques doivent être envisagées.

Plusieurs options de traitement pharmacologique sont adaptées aux SSP. Ces options peuvent inclure la désintoxication (voir les directives du National Institute for Health and Clinical Excellence et Rolland et ses collègues). Les options de traitement non pharmacologiques, comme le traitement psychologique, sont efficaces, mais leur mise en œuvre dans le cadre des SSP reste difficile, car dans de nombreux pays, le personnel formé est insuffisant et la plupart des médecins généralistes ne sont pas habitués à administrer des interventions psychologiques structurées. Cette option, qui consiste à fournir ces interventions dans le cadre des SSP, pourrait donc être limitée à certains pays à revenu élevé disposant de l’infrastructure nécessaire. L’utilisation d’Internet pourrait être une option même en dehors des pays à revenu élevé, en plus des autres mesures prises par le médecin généraliste. Bien que l’idéal soit de tenter d’obtenir des effets synergiques entre les interventions psychologiques et pharmacologiques, l’incapacité à fournir un soutien psychologique ne doit pas servir d’excuse pour négliger l’intervention pharmacologique.

La clé du succès de la prévention secondaire et du traitement sera le suivi régulier du niveau de consommation d’alcool du patient. Comme indiqué précédemment, ce suivi peut être réalisé avec un haut niveau de spécificité grâce à l’utilisation de biomarqueurs modernes tels que le phosphatidyléthanol. Si le niveau de consommation d’alcool reste élevé ou s’il y a des comorbidités qui ne peuvent pas être traitées au niveau des SSP, il faut envisager une orientation vers des spécialistes.

L’accès au système de soins spécialisés pour les troubles liés à la consommation d’alcool se fait généralement par le biais d’un renvoi des SSP, mais selon le pays, un accès direct ou autre peut être disponible pour les patients. D’autres points d’accès possibles pourraient être les hôpitaux de soins aigus et les salles d’urgence. Cependant, le dépistage systématique des troubles liés à la consommation d’alcool dans ces lieux est également faible, malgré le fait que les personnes ayant des problèmes d’alcool fréquentent les hôpitaux de soins aigus et les salles d’urgence de manière surproportionnée. Outre ces voies, dans de nombreuses juridictions, les personnes souffrant de troubles liés à l’alcool peuvent être orientées vers un traitement par le système de protection juridique ou sociale ou par les programmes des employeurs. Dans l’ensemble, le traitement peut être caractérisé par un degré élevé de pression sociale formelle ou informelle.

Dans la plupart des cas, l’objectif des interventions de soins spécialisés est de gérer une situation de faible consommation ou d’abstinence après une désintoxication ou un changement de mode de vie, afin d’éviter une rechute vers un schéma de forte consommation durable. Il existe des directives pour le traitement au niveau spécialisé, avec ou sans soutien pharmacologique. Le système de traitement spécialisé traite généralement les patients plus sévères, qui présentent souvent des comorbidités. Les comorbidités sont parfois traitées en parallèle dans le cadre de parcours de soins intégrés, même si les preuves systématiques de ces traitements ne sont pas encore disponibles.

Un autre obstacle au traitement des troubles liés à l’usage de l’alcool est que la couverture universelle des soins de santé n’a pas encore été mise en œuvre à l’échelle mondiale, malgré l’appel lancé par les Nations unies et malgré le fait qu’il s’agisse d’une solution logique sur le plan économique. Le traitement des troubles mentaux en général, et des troubles liés à l’usage de l’alcool en particulier, n’est souvent pas couvert par l’assurance maladie, et la pression sur les gouvernements pour améliorer la situation actuelle est donc de plus en plus forte. La Commission Lancet sur la santé mentale mondiale et le développement durable a proposé, comme première de ses six actions clés, que “les services de santé mentale soient renforcés en tant que composante essentielle de la couverture sanitaire universelle et soient pleinement intégrés dans la réponse mondiale aux autres priorités sanitaires, notamment les maladies non transmissibles, la santé maternelle et infantile et le VIH/sida”. Pour le traitement des troubles liés à la consommation d’alcool, cette recommandation signifierait une mesure radicale pour combler le fossé thérapeutique que nous décrivons. Toutefois, cette possibilité est encore loin d’être réalisée. La Colombie (panel) pourrait fournir quelques illustrations utiles des difficultés potentielles, même dans une situation où le droit légal au traitement des troubles liés à l’usage de l’alcool a été établi il y a 7 ans.

Panel Consommation dangereuse d’alcool et troubles liés à l’alcool en Colombie La consommation excessive d’alcool est un problème de santé publique en Colombie, en particulier chez les mineurs (personnes de moins de 18 ans). Même si la consommation adulte par tête (environ 6 L par an) y est inférieure à celle des États-Unis ou de nombreux pays européens, il existe une forte concentration de gros consommateurs d’alcool en fin de semaine, et les rapports montrent que la Colombie partage, avec l’Argentine, la première place pour le nombre de gros consommateurs d’alcool mineurs. La prévalence des troubles liés à la consommation d’alcool est également supérieure à la moyenne mondiale, à 7 % en 2016. Avant 2012, les personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool en Colombie n’avaient que deux options : fréquenter des groupes d’Alcooliques Anonymes, ou chercher des soins privés (par exemple, psychiatriques, toxicologiques ou psychologiques), les soins privés étant pratiquement impossibles pour les personnes de faible statut socio-économique. Mais en 2012, une nouvelle loi (loi n°1566) a été approuvée, apportant des changements fondamentaux dans le traitement des personnes souffrant de troubles de la consommation de substances : 1. La consommation de substances et les troubles liés à la consommation de substances ont été traités comme une question de santé publique ; il s’agit d’un changement majeur par rapport à la vision pénale traditionnelle appliquée à ces problèmes auparavant ; un changement similaire a été observé dans plusieurs pays d’Amérique latine au cours de la dernière décennie (comme l’Argentine, le Brésil, le Chili, le Mexique, le Pérou et l’Uruguay) ; en Colombie, actuellement, les tribunaux ou d’autres institutions juridiques ne peuvent pas imposer de traitement pour les troubles liés à la consommation d’alcool. 2. La loi stipule que toute personne ayant des problèmes liés à des substances psychoactives, légales ou illégales, a le droit de demander un traitement de pointe et gratuit dans le cadre du système public de santé, que ce soit dans des institutions privées ou publiques. Avec près de 500 000 toxicomanes nécessitant un traitement et un nombre au moins équivalent de personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool, la loi a été initialement accueillie avec enthousiasme. Cependant, deux inconvénients sont rapidement apparus lors de la mise en œuvre : premièrement, la loi a mis 5 ans à être mise en place car les institutions de traitement privées refusaient d’accepter de nouveaux patients sans une garantie formelle de remboursement ; et deuxièmement, selon les directeurs des institutions de traitement, la plupart des personnes souffrant de troubles liés à l’alcool refusaient d’être en traitement avec les consommateurs de drogues, car ils estimaient que leur problème était de nature complètement différente. Le changement s’opère très lentement, et dans les principales villes (Bogota, Medellín et Cali), des établissements destinés uniquement aux troubles liés à la consommation d’alcool ont été ouverts, où les personnes peuvent être traitées en tant que patients hospitalisés pour une durée maximale de 90 jours. Cependant, en mai 2019, ces établissements restaient presque vides.

Le rôle de l’environnement général et de la politique en matière d’alcool.

Ainsi, les troubles liés à l’usage de l’alcool et la consommation excessive d’alcool qui y est associée sont clairement des problèmes de santé publique majeurs, qui pourraient être réduits par un traitement. Toutefois, comme indiqué dans la section sur les facteurs de risque, l’environnement général joue un rôle important dans la cause et l’évolution des troubles liés à l’alcool. Par exemple, sur la base de l’expérience acquise dans le traitement d’autres troubles mentaux tels que la dépression, une réduction de la stigmatisation associée aux troubles liés à l’alcool entraînerait probablement une augmentation du nombre de personnes cherchant à se faire soigner. Un environnement favorable au sein de la communauté pourrait également être important, et fait actuellement l’objet d’un essai de mise en œuvre à grande échelle dans trois pays des Amériques : La Colombie, le Pérou et le Mexique.

En outre, la permissivité générale des cultures est importante, que ce soit par le biais d’un contrôle informel, comme dans les cultures méditerranéennes classiques, où l’alcool est limité aux repas et où les signes d’intoxication sont désapprouvés, ou par le biais d’un contrôle formel, comme les restrictions de la disponibilité et l’interdiction de la commercialisation. Un autre moyen efficace de réduire la consommation d’alcool et les dommages imputables à l’alcool consiste à augmenter les prix par le biais de la fiscalité. Toutes ces mesures politiques reposent sur l’association entre le niveau global de consommation et la prévalence des troubles liés à l’usage de l’alcool (corrélation de Spearman à 0-69 ; IC 95 % 0-60-0-76 ; d’après le Rapport de situation mondiale sur l’alcool et la santé 2018 de l’OMS et Manthey et collaborateurs).

L’établissement d’un prix unitaire minimum pour les boissons alcoolisées est un autre mécanisme visant à augmenter le prix, principalement pour réduire le binge drinking. Cette mesure a été mise en œuvre dans plusieurs pays d’Europe de l’Est, en Écosse et dans certaines provinces du Canada, avec des résultats prometteurs. Les politiques officielles de lutte contre l’alcoolisme, qui consistent à restreindre la disponibilité, à interdire la commercialisation et à augmenter la taxation, se sont également avérées très rentables par rapport à d’autres mesures visant à réduire les dommages imputables à l’alcool, même les mesures visant à réduire la charge des maladies non transmissibles.