Sliedrecht, W., de Waart, R., Witkiewitz, K., & Roozen, H. G. (2019). Alcohol use disorder relapse factors: A systematic review. Psychiatry Research, 278, 97-115.
Abstract.
Les patients souffrant d’un trouble de l’usage de l’alcool (AUD) présentent souvent une évolution de type rechute-rémittence. Comprendre les déterminants associés à la reprise de l’alcool reste une tâche formidable. Cet article examine les déterminants de la rechute en se basant sur une revue systématique de la littérature récente sur l’alcool (2000-2019). Les bases de données pertinentes ont été consultées pour trouver des articles contenant des informations sur des déterminants spécifiques de la rechute et indiquant la signification statistique de chaque déterminant de la rechute dans la prédiction de la rechute. La rechute a été définie de manière générale sur la base de la caractérisation dans les articles inclus. A partir des 4613 articles initialement identifiés, un total de 321 articles a été inclus. Les résultats englobent de multiples déterminants de la rechute, qui ont été classés selon des catégories biopsychosociales et spirituelles, et présentés, en utilisant une méthodologie descriptive. La comorbidité psychiatrique, la gravité de l’AUD, l’état de manque, l’utilisation d’autres substances, la santé et les facteurs sociaux étaient systématiquement associés de manière significative à la rechute de l’AUD. À l’inverse, les facteurs de soutien du réseau social, l’efficacité personnelle et les facteurs liés à l’objectif et au sens de la vie protègent contre les rechutes. Malgré l’hétérogénéité des méthodes, des mesures et des caractéristiques des échantillons, ces résultats peuvent contribuer à une meilleure compréhension thérapeutique des facteurs spécifiques associés aux rechutes et de ceux qui les préviennent. Ces facteurs pourraient jouer un rôle dans le cadre d’une médecine personnalisée visant à améliorer les résultats des patients.
1. Introduction.
Le trouble de la consommation d’alcool (AUD) est un trouble psychiatrique très répandu. Selon des données épidémiologiques récentes, on estime que 23 millions de personnes souffrent d’un AUD dans l’Union européenne et que 32,6 millions de personnes souffrent d’un AUD aux États-Unis.
Il est important de noter que la plupart des personnes atteintes d’AUD se rétablissent sans traitement officiel. Pourtant, pour de nombreuses personnes, l’AUD est un état chronique et récurrent qui implique de multiples cycles de traitement, d’abstinence et de rechute. Cette situation est particulièrement courante chez les personnes souffrant d’AUD et de comorbidité psychiatrique, où l’évolution de l’AUD est généralement chronique et invalidante. Par exemple, l’AUD seule ou associée à des troubles psychiatriques est souvent associée à un risque de suicide accru.
1.1 Définition de la rechute.
Dans le traitement et la recherche sur l’AUD, il existe une controverse sémantique concernant la définition du terme ” rechute “. Par exemple, des termes comme ” slip ” et ” lapse “, qui désignent des épisodes uniques de consommation d’alcool, sont couramment utilisés dans la littérature. Malgré un grand nombre de recherches, la définition de la rechute reste une ambiguïté sémantique, de sorte que “la valeur heuristique de la rechute AUD telle qu’elle est étudiée actuellement est faible”.
Il y a un demi-siècle, Hunt, Barnett et Branch (1971) ont constaté que les taux de rechute (la rechute étant définie comme toute consommation de substances) entre plusieurs substances (alcool, tabac et héroïne) dans le cadre d’un traitement de la toxicomanie étaient étonnamment similaires, la plupart des personnes reprenant leur consommation de substances dans les trois premiers mois suivant le traitement et moins de 30 % étant continuellement abstinents un an après le traitement. Une méta-analyse récente montre qu’au maximum 50 % des personnes atteintes d’une AUD, après une période de suivi plus longue de plusieurs années, parviennent à une rémission. Pour contrer les taux de rechute élevés, Marlatt et Gordon (1985) ont proposé des compétences de ” prévention de la rechute ” afin de réduire le risque de rechute, ce qui constitue toujours une caractéristique du traitement des addictions. Plus récemment, plusieurs modèles psychologiques et psychobiologiques ont été postulés et testés pour leur validité à caractériser la rechute.
1.2 Théories de la rechute.
L’examen des déterminants qui sont fréquemment associés à la rechute, ainsi que des facteurs qui sont protecteurs dans la prévention de la rechute, est une voie importante pour la recherche future. Plusieurs études ont examiné les déterminants de la rechute à partir d’un cadre spécifique, comme l’apprentissage social ou le cadre cognitivo-comportemental, les facteurs sociaux, neurobiologiques et le ” concept de maladie “.
Au cours des deux dernières décennies, la lumière a été faite sur la neurobiologie des comportements addictifs, y compris l’AUD, et des modèles de rechute neurobiologiques heuristiques ont été émis comme hypothèses. Des dysfonctionnements dans trois grands neurocircuits ont été proposés : les ganglions de la base (y compris le striatum), l’amygdale étendue et le cortex préfrontal, tandis que d’autres recherches ont mis l’accent sur le rôle de l’insula. Ces cadres théoriques ont favorisé le développement de plusieurs interventions comportementales et médicales, mais la ” traduction ” en pratique clinique reste un défi. De plus, il faut noter que peu d’études ont tenté d’intégrer les résultats sociaux, psychologiques et neurobiologiques.
1.3 Étude actuelle.
Le modèle biopsychosocial (BPS) d’Engel a démontré sa validité, et pourrait être approprié pour examiner les déterminants de la rechute de l’AUD qui pourraient favoriser la traduction dans un contexte clinique. Les déterminants menant à la rechute, dans la perspective d’une vision intégrative comme le modèle BPS, pourraient servir de guide clinique pratique. Récemment, ce modèle a été élargi au modèle ” biopsychosocial-spirituel ” (BPSS), qui pourrait être particulièrement utile pour caractériser la rechute étant donné l’importance de la spiritualité dans de nombreuses approches de traitement de l’AUD et d’entraide. L’objectif de cette revue narrative exploratoire est de fournir une mise à jour des dernières recherches examinant les déterminants établis de la rechute, ainsi que d’examiner la littérature pour identifier de nouveaux déterminants de la rechute. Le modèle BPSS a été utilisé pour cataloguer nos résultats. Ainsi, un aperçu général des déterminants de la rechute identifiés sera fourni. Ces déterminants de la rechute pourraient être intégrés dans la pratique des traitements actuels et nos résultats pourraient donner lieu à des recherches plus approfondies et systématiques sur des catégories particulières du modèle BPSS.
[…]
3. Résultats.
3.2.1 Facteurs biologiques.
Le facteur “âge” a été identifié dans 31 études comme ayant un effet statistiquement significatif sur la rechute (taille d’échantillon agrégée de 49 258 personnes), tandis que 15 études n’ont trouvé aucun effet statistiquement significatif de l’âge sur la rechute (taille d’échantillon agrégée de 2184 personnes). En règle générale, un âge plus avancé au début de l’AUD était associé à une probabilité plus élevée de rémission. Un début d’AUD plus jeune était associé à une rechute.
Le facteur “sexe” n’était pas un prédicteur cohérent de la rechute dans toutes les études. Certaines études ont constaté que le sexe féminin était significativement associé à un meilleur pronostic, tandis qu’un plus grand nombre d’études n’ont trouvé aucune association statistiquement significative entre le sexe et les taux de rechute.
Les déterminants “cérébraux” de la rechute, mesurés par neuro-imagerie, ont été examinés dans 25 études, cependant la taille des échantillons a tendance à être plus petite dans les études de neuro-imagerie. En général, les résultats sont conformes aux modèles neurobiologiques de la dépendance et les études ont révélé que le dysfonctionnement du système de récompense du cerveau, du réseau de contrôle exécutif et de l’insula, entre autres régions, était associé à des taux de rechute significativement plus élevés. Une seule étude n’a pas réussi à trouver une association entre le volume de l’hippocampe et le risque de rechute chez les personnes abstinentes atteintes d’AUD.
L’association entre les “antécédents familiaux“, reflétant la variance génétique et environnementale partagée, et les facteurs “génétiques” (c’est-à-dire les polymorphismes nucléotidiques uniques spécifiques) et les rechutes a donné des résultats mitigés. En général, un peu plus d’études ont identifié les antécédents familiaux et la génétique comme étant associés à un plus grand risque de rechute, mais un grand nombre d’études n’ont pas trouvé d’associations entre les antécédents familiaux ou les facteurs génétiques et le risque de rechute.
L’impact de la “santé” en tant que déterminant de la rechute a été identifié comme un prédicteur statistiquement significatif de la rechute ou de la rémission dans neuf études portant sur un échantillon total de 11 541 personnes. Dans l’ensemble des études, une mauvaise santé physique est associée de manière significative à un risque de rechute plus élevé et une seule étude n’a pas trouvé d’association significative entre la santé et la rechute.
Huit études portant sur plus de 400 patients ont révélé qu’un “sommeil” perturbé était associé à des taux de rechute significativement plus élevés, et une seule étude n’a trouvé aucun effet d’un mauvais sommeil sur la rechute.
Les facteurs “hormonaux” et les “biomarqueurs” spécifiques de la consommation d’alcool (par exemple, les enzymes hépatiques) ont généralement été moins fréquemment étudiés et avec des échantillons de plus petite taille, mais la plupart des études ont constaté qu’une altération des hormones et des biomarqueurs élevés sont associés à la rechute. Par exemple, une plus grande envie de boire induite par le stress était associée à une réponse émoussée du cortisol, ce qui permettait de prévoir un délai plus court avant la rechute chez les patients ambulatoires atteints d’AUD.
3.2.2 Déterminants psychologiques.
Dans 44 études (n agrégé = 24 889), la “comorbidité psychiatrique“, souvent diagnostiquée comme un trouble affectif ou un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), était significativement liée à un risque accru de rechute. À l’inverse, dans deux études, la présence d’un trouble affectif était associée à une rémission. Dans 19 études (n = 6819), aucune association statistiquement significative entre les troubles psychiatriques et le risque de rechute n’a été trouvée.
La “sévérité de l’AUD” en tant que facteur de rechute a été mentionnée dans 45 publications, avec un échantillon total de 34 160 personnes. En général, il a été constaté que le fait d’avoir plus de symptômes d’AUD était associé à la rechute. Une plus grande sévérité de l’AUD se caractérise par une évolution chronique avec rechutes. Cependant, dix études (total n = 920) n’ont pas trouvé que la sévérité était associée à la rechute.
Dans 29 études (total n = 12 343), le “craving” s’est révélé être un prédicteur statistiquement significatif de la rechute. Dans seulement six études (total n = 384), l’état de manque ne s’est pas avéré être significativement associé à la rechute.
Le facteur “durée d’abstinence” est significativement inversement lié à la rechute dans 12 études (6891 participants). Par exemple, l’influence de la durée d’abstinence sur la rechute a été démontrée dans une étude épidémiologique nationale américaine de suivi sur trois ans. Trois études n’ont pas trouvé d’association entre la durée d’abstinence et la rechute.
Le facteur “émotion” (ou “affect négatif”) a montré un effet statistiquement significatif sur la rechute dans la plupart des études (25 études, n = 10 139), une émotion plus négative étant associée à un plus grand risque de rechute. Dans huit études (n = 724), l’impact des émotions sur la prédiction des rechutes n’était pas statistiquement significatif.
Le facteur “auto-efficacité” est considéré comme un facteur de protection, et les données de 25 études (n = 10 172) ont indiqué qu’un niveau d’auto-efficacité plus élevé était significativement associé à un risque de rechute plus faible. Dans trois petites études, cette association n’était pas statistiquement significative.
Le “trouble lié à l’usage de substances” comorbide (par exemple, l’usage nocif de cocaïne, d’opiacés ou de benzodiazépines) était significativement associé à la rechute dans 20 études (total n = 45 382). Dans trois études (n = 310), l’effet de la comorbidité du trouble lié à la consommation de substances sur la rechute n’était pas statistiquement significatif.
De même, quinze études (n = 20 092) ont fait état de l’influence du “tabagisme” concomitant, qui représente un risque de rechute plus important.
Dans une seule étude (n = 557), le contraire a été constaté, à savoir que le fait de fumer prédisait un risque de rechute plus faible. Cinq autres études (n = 456 au total) n’ont pas trouvé d’association entre le tabagisme et la rechute.
Bien que représentés dans un moins grand nombre d’études, les facteurs “antécédents de traitement“, “capacité d’adaptation” et “neurocognitif” étaient significativement associés au risque de rechute dans presque toutes les études, de sorte qu’un traitement antérieur, des capacités d’adaptation plus faibles et des déficits neurocognitifs prédisaient un risque de rechute plus élevé.
Sept études (n = 14,508) ont trouvé que le fait d’avoir un ‘trouble de la personnalité‘ augmente le risque de rechute. Dans cinq études (n = 5083), cette relation était absente. Une revue systématique récente (avec méta-analyse sur un nombre limité d’études incluses) a trouvé que les troubles de la personnalité n’aggravent pas les résultats de l’AUD. Dans un article, le nombre précis de patients n’a pas pu être obtenu et l’article a donc été inclus dans la colonne “non significatif”. De même, les “traits de personnalité” inadaptés étaient significativement associés à un risque accru de rechute dans quatre (n = 5768) des cinq études.
Les “événements de la vie“, en particulier les traumatismes, et le “stress” étaient tous deux associés à des taux de rechute significativement plus élevés. Par exemple, dans une analyse secondaire des données de COMBINE (n = 1383), le niveau de stress perçu des dernières semaines était significativement associé à la rechute. Seules deux études sur les événements de la vie et deux études sur le stress n’ont pas apporté de soutien à une association significative entre ces déterminants et la rechute.
Les résultats concernant le déterminant “impulsivité” semblent peu concluants, neuf études (n = 554) montrant une association statistiquement significative pour plusieurs instruments de mesure différents utilisés, et aucune association statistiquement significative dans cinq autres études (n = 827). La plupart des tailles d’échantillon des études incluses étaient petites. Notamment, une étude (n = 20) a montré un effet protecteur d’une impulsivité plus élevée sur la rechute.
Le “nombre de désintoxications antérieures” n’était pas fortement associé au risque de rechute, cinq études sur dix ayant trouvé que la désintoxication antérieure était significativement associée à la rechute.
Les autres facteurs psychologiques, notamment la “perspicacité“, la “recherche d’aide“, les “objectifs de consommation d’alcool“, les “attentes en matière de résultats“, la “motivation” et les “conséquences (négatives) de la consommation d’alcool” ont été moins étudiés et avec moins de sujets par étude. Pourtant, tous ces facteurs étaient significativement associés à la rechute, de sorte qu’une perspicacité moindre, une recherche d’aide moins importante, des objectifs non abstinents, des attentes de résultats positifs, moins de conséquences négatives liées à l’alcool et une motivation moindre étaient associés à un risque de rechute significativement plus élevé.
3.2.3 Facteurs sociaux.
Plusieurs études ont montré que les facteurs “sociaux” et la qualité du “soutien” social pouvaient être associés à une diminution du risque de rechute. De manière cohérente, il a été constaté que le fait d’avoir un contexte et un fonctionnement sociaux positifs (par exemple, un emploi, un statut socio-économique plus élevé, une éducation) était associé à une réduction du risque de rechute dans 43 publications (n = 47 866). D’autre part, dans une revue systématique (n = 5140), il a été constaté que le fait de vivre dans une ” culture de forte consommation d’alcool “, est un fort facteur de risque de rechute. Les données d’une étude de cohorte longitudinale ont montré que la “disponibilité de l’alcool” (points de vente d’alcool dans le voisinage) était un facteur de risque associé à l’AUD, mais pas à la rechute.
Vivre dans une relation de soutien (par exemple, le mariage) a été mentionné dans 44 articles (n = 33 845). Par exemple, dans une étude de suivi (n = 686), par McCutcheon et al. (2014), le soutien social par des amis, était associé à une réduction du risque de rechute. Cependant, dans 17 articles (n = 11 136), aucune preuve d’un effet des facteurs sociaux sur la rechute n’a été trouvée. En outre, six articles (total N = 1155) n’ont pas trouvé de lien statistiquement significatif entre le ” soutien ” et la rechute.
Nous avons également constaté dans deux études que le fait d’avoir un “enfant” (premier-né), pour les femmes, était lié à la réduction du risque de rechute (taille totale de l’échantillon n = 6869).
3.2.4 Facteurs spirituels.
Plusieurs articles ont examiné l’association entre les concepts “spirituels” et les rechutes. Sept études (n = 14 970) ont démontré un effet protecteur de la spiritualité sur les taux de rechute et seulement trois études n’ont pas réussi à confirmer cette association (n = 530). Il convient de noter que dans une petite étude, la religion musulmane était significativement associée à un plus grand risque de rechute.
Un concept étroitement lié est considéré comme le “but de la vie“. Six études (n = 5415) ont rapporté l’effet positif d’avoir un but de vie plus élevé sur la réduction du risque de rechute.
4. Discussion.
Notre examen systématique porte sur un large éventail de facteurs de rechute décrits dans la littérature récente. À notre connaissance, aucun examen systématique général des facteurs de rechute de l’AUD n’a été réalisé récemment. Les résultats donnent une mise à jour opportune des facteurs de rechute et de protection significatifs couvrant près de vingt ans de recherche.
Les déterminants de la rechute et de la protection ont été regroupés en utilisant le cadre BPSS. Notamment, les facteurs biologiques tels que le fait d’avoir un ” âge ” plus jeune et une mauvaise ” santé ” semblent être des prédicteurs importants de rechute. Il convient donc d’accorder plus d’attention à la prévention de la consommation d’alcool à un âge plus jeune et à l’attention médicale concernant les problèmes de santé et les troubles somatiques coexistants.
Au cours des deux dernières décennies, la neurobiologie de l’addiction a reçu une attention accrue, et des facteurs neurobiologiques, principalement axés sur le système de récompense du cerveau, ont été identifiés dans notre recherche. De même, les facteurs génétiques, les réponses au cortisol induites par le stress et les biomarqueurs étaient chacun des prédicteurs uniques de la rechute. En général, les recherches sur les facteurs neurobiologiques portent sur des échantillons de petite taille, ce qui en limite la généralisation. Des recherches futures portant sur des échantillons de plus grande taille sont justifiées pour mieux identifier les prédicteurs biologiques de la rechute.
L’effet des troubles du sommeil sur la rechute a été précédemment corroboré dans la littérature, mais ne semble pas être un domaine de recherche actuel approfondi. La gestion du sommeil pourrait être un sujet important dans le traitement des addictions.
Le rôle du sexe dans la rechute reste peu concluant, mais justifie des recherches supplémentaires pour préciser les résultats distincts pour les hommes et les femmes. Néanmoins, d’importants travaux précliniques suggèrent des différences entre les sexes en matière de rechute, et il est important de tenir compte des facteurs sociaux et culturels lors de l’examen de l’association entre le sexe et la rechute. Certaines recherches suggèrent un ” effet de télescopage ” selon lequel l’AUD chez les femmes pourrait être suivi d’un parcours de dépendance plus sévère et progressif.
Les résultats de l’examen des facteurs psychologiques confirment les conclusions antérieures selon lesquelles la comorbidité psychiatrique, la gravité de l’addiction, le besoin impérieux et la consommation d’autres substances sont des facteurs de rechute importants, de même que l’émotion, l’adaptation et les événements majeurs de la vie. Ces facteurs ont été retrouvés dans de nombreuses études portant sur des échantillons de grande taille. Le traitement clinique devrait tenir compte de ces facteurs, en ce qui concerne la gestion des rechutes et le traitement des troubles concomitants. Nos résultats confirment également la nécessité de proposer une aide au sevrage tabagique.
Le stress pourrait être un sujet intéressant de recherches supplémentaires, car il semble être un facteur de rechute important. Malgré l’hétérogénéité des mesures de stress utilisées, de récentes recherches prometteuses se concentrent sur les facteurs neurobiologiques et hormonaux et soulignent également l’interrelation avec l'” affect négatif “.
Il est remarquable que nous n’ayons pas identifié d’études mesurant l'” affect positif ” en tant que déterminant de la rechute ou de la protection, bien que ce facteur ait été fréquemment étudié au cours du siècle dernier. Ce facteur mérite une attention renouvelée dans les recherches futures.
L’identification de différents phénotypes de buveurs pourrait présenter un intérêt clinique, car des travaux récents ont suggéré que les personnes qui consomment de l’alcool pour soulager des émotions négatives ont une meilleure réponse thérapeutique à l’acamprosate, tandis que celles qui boivent pour rechercher une récompense ont une meilleure réponse thérapeutique à la naltrexone. D’autres ont postulé différentes ” typologies ” d’AUD, chacune ayant une probabilité différente concernant l’évolution de l’AUD et le résultat du traitement. L’attribution future de traitements pharmacogénétiques pourrait conduire à une meilleure médecine personnalisée pour l’AUD.
Il est intéressant de noter que de nombreux traitements les mieux classés englobent des stratégies d’entretien / d’amélioration ” motivationnelles “. Cependant, seules deux études se sont penchées sur la motivation en tant que facteur de rechute, il existe donc apparemment un écart énorme entre cette pratique clinique et les résultats scientifiques qui devrait être abrégé dans les recherches futures.
Nous n’avons pas pu confirmer un lien clair entre l’impulsivité et la rechute, car nous n’avons trouvé que quelques études. Les difficultés de mesure de l’impulsivité, qui est souvent considérée comme un construit multidimensionnel, pourraient expliquer les divergences entre les études. Par exemple, les mesures de l’impulsivité ont été testées à l’aide d’auto-rapports, de corrélats d’imagerie cérébrale et de tests neuropsychologiques. Des recherches récentes montrent différents aspects de l’impulsivité, notamment l'” actualisation du délai “, la ” désinhibition ” et la ” prise de décision “.
Des études antérieures ont démontré que le montant cumulé des désintoxications alcooliques précédentes peut expliquer la rechute, mais cela n’a pas été confirmé dans notre examen. Étant donné les différentes définitions concernant les tentatives de désintoxication supervisées et non supervisées, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’impact du rôle du nombre de désintoxications sur les rechutes et l’évolution de l’AUD.
Les facteurs sociaux semblent avoir un impact important sur la rechute, un contexte social positif et un soutien social sans consommation d’alcool semblant avoir un effet protecteur. D’autre part, nos résultats suggèrent que le soutien d’un réseau social de forte consommation d’alcool est associé à un plus grand risque de rechute. Ainsi, cliniquement, il est important d’évaluer les caractéristiques du réseau social des patients pour favoriser des résultats positifs du traitement. Le fait d’avoir des enfants pourrait constituer un facteur de protection pour les femmes.
Enfin, les facteurs concernant les aspects spirituels et le fait de donner un sens à la vie étaient protecteurs contre la rechute dans un petit nombre d’études.
Dans l’ensemble, l’impact de l’altération de la santé, des problèmes de sommeil, de la comorbidité psychiatrique, de la consommation d’autres substances (y compris la nicotine), du manque de capacités d’adaptation et des facteurs liés à la dépendance comme le besoin impérieux, la diminution de l’efficacité personnelle, la gravité de l’AUD et la durée de l’abstinence, semble avoir un effet négatif plus prononcé sur l’évolution de l’AUD. Les facteurs de protection importants semblent être l’engagement ” spirituel ” et un environnement social positif et favorable.
Il est important de noter qu’un certain nombre d’articles examinés n’incluaient pas de mesures normalisées de l’ampleur de l’effet et que seule la littérature la plus récente a examiné l’impact des différents facteurs de rechute à l’aide de mesures de l’ampleur de l’effet, telles que les rapports de cotes ou de risques. Par exemple, une enquête nationale (N=4828) a révélé que le fait d’être physiquement actif est associé à une probabilité plus élevée (OR:1,67, IC 95 % : 1,28, 2,17) de rémission de l’AUD après 12 mois. Dans une autre étude récente, l’effet du tabagisme sur la rechute dans l’alcool a été quantifié avec un rapport de risque de 3,96.
Les cliniciens devraient évaluer les facteurs qui sont le plus fortement associés au risque de rechute et proposer un traitement pour les problèmes psychiatriques, la consommation d’autres substances et les problèmes de santé et de sommeil. Recommander la participation à un groupe de soutien mutuel, en particulier pour les patients qui manquent d’un environnement social positif favorisant le rétablissement, peut également être utile.
Comme l’a montré l’étude “Mesa Grande”, des interventions spécifiques (par exemple “formation aux compétences sociales”, “thérapie conjugale”, gestion de cas, médicaments et “approche de renforcement communautaire/gestion des contingences”) pourraient viser plusieurs des facteurs de rechute que nous avons trouvés. Au niveau comportemental, les interventions basées sur le renforcement pourraient aider les personnes à établir un lien avec d’autres renforçateurs attrayants pour concurrencer la consommation d’alcool/de drogues comme substitut aux tendances à la gratification directe. De même, une formation aux compétences sociales pourrait aider les patients à se constituer un réseau social positif. Il convient de noter que, compte tenu du rôle de la sensibilité au stress dans l’addiction, il faut éviter d’aborder les personnes souffrant d’AUD de manière stressante et conflictuelle.
5. Points forts et limites.
Nous avons utilisé une stratégie de recherche pour inclure un large éventail de facteurs de rechute pertinents. Les données ont été obtenues à partir de plusieurs études, qui font souvent état de déterminants similaires. Inversement, il est arrivé que seules quelques études mentionnant des facteurs de rechute peu étudiés soient identifiées.
Nous avons limité notre recherche aux études réalisées à partir de l’année 2000 afin de pouvoir faire un tour d’horizon synoptique des déterminants de la rechute, mais nous sommes conscients que de nombreuses recherches importantes ont déjà été réalisées auparavant, qui ont été résumées dans des revues antérieures.
Notre étude se distingue par l’utilisation du modèle BPSS pour organiser nos résultats. Par rapport aux études précédentes, de ” nouveaux ” déterminants de la rechute sont apparus, tels que les ” problèmes de sommeil “, l'” impulsivité “, la ” santé “, le ” tabagisme ” et les ” conséquences négatives liées à l’alcool “. Le nombre de recherches sur d’autres facteurs, comme le “stress” et des zones spécifiques du “cerveau”, a augmenté ces dernières années.
Nous avons choisi le modèle BPSS comme cadre intégratif pour organiser nos résultats. Dans plusieurs cas, l’attribution des facteurs aux catégories BPSS est ouverte à de multiples interprétations, car on peut faire valoir que les déterminants pourraient également être attribués à une autre catégorie. Dans plusieurs cas, les catégories sont interdépendantes, comme par exemple “génétique” et “récepteurs/ hormones” ou “comorbidité psychiatrique” et “trouble de la personnalité”. Il convient de noter que dans plusieurs cas, nous n’avons pas pu garantir la validité de construction au sein d’une catégorie spécifique, car dans de nombreux cas, le facteur de rechute n’était pas défini de manière cohérente. Ceci pourrait conduire à un biais d’observation. Le nombre de publications dans lesquelles un certain facteur de rechute a été trouvé pourrait également révéler un biais de recherche ou de publication. Pour notre part, nous avons voulu réduire le risque de biais de publication en mentionnant également les résultats statistiquement non significatifs. Un large éventail de définitions de la ” rechute ” complique également une comparaison solide entre les résultats de recherche, nous empêchant de tirer des conclusions fermes. Dans cette perspective, la ” rechute ” a été considérée comme une ” absence d’abstinence “. En outre, en général, un large éventail de périodes de suivi (de quelques semaines à plusieurs années) au cours desquelles une rechute pouvait se produire a été utilisé dans les études.
Compte tenu de l’énorme hétérogénéité des différentes méthodes, mesures et caractéristiques des échantillons des études identifiées, nous n’avons pas été en mesure de procéder à une évaluation rigoureuse de la qualité de chaque étude en ce qui concerne le facteur de rechute identifié, et nous avons employé une méthodologie descriptive pour résumer les résultats. Les analyses statistiques (p. ex., la méta-analyse) n’ont pas été possibles en raison de l’hétérogénéité considérable de notre évaluation exhaustive des facteurs de rechute. Un examen plus restreint de chaque catégorie de déterminants pourrait se prêter davantage à une étude méta-analytique. Cependant, lorsque d’autres ont effectué des examens et/ou des méta-analyses sur, par exemple, l’impact des “troubles de la personnalité” sur les rechutes d’AUD, seules quelques études ont pu être incluses pour une quantification supplémentaire.
Nous confirmons le danger d’un ” biais linguistique ” en limitant notre recherche à la langue anglaise, couvrant principalement les recherches du monde occidental. De ce point de vue, nos résultats peuvent ne pas être généralisés à d’autres parties du Monde ; bien que nous ayons également inclus plusieurs études asiatiques.
Enfin, il faut noter que la plupart des études incluses se sont concentrées sur des approches basées sur l’abstinence. Dans la pratique clinique, nous rencontrons des groupes de patients qui ne sont pas en mesure d’atteindre une abstinence stable. À ce titre, d’autres objectifs de traitement, notamment la modération, la réduction des dommages et les soins palliatifs, sont considérés comme complémentaires. Par conséquent, l’étiquette ” rechute ” peut être considérée comme conflictuelle et peut écarter les avantages cliniques précieux qui peuvent être obtenus dans les groupes de patients non abstinents qui parviennent à réduire leur consommation d’alcool et à améliorer leur qualité de vie.
La définition de la rechute a fait l’objet de débats pendant des décennies, et dans le présent article, nous n’avons pas exigé une définition spécifique de la rechute, de la rémission ou de la récidive pour être inclus dans l’examen. Pourtant, de nombreux articles empiriques inclus dans cette revue ont considéré le retour à une consommation d’alcool ou le pourcentage de jours d’abstinence comme la définition de la rechute. Pour de nombreux patients, un objectif de consommation d’alcool basé sur l’abstinence pourrait être optimal, et l’abstinence est généralement associée à un meilleur résultat du traitement. Dans le même temps, un tel objectif n’est peut-être pas réalisable pour tout le monde et, par conséquent, il peut être préférable de viser des objectifs de réduction de la consommation d’alcool, et la réduction de la consommation d’alcool est également associée à des améliorations du fonctionnement pour certains groupes de patients.
6. Conclusions.
Dans cette étude, les facteurs de rechute identifiés englobent la comorbidité psychiatrique, la gravité de la dépendance, l’état de manque, les émotions négatives, la consommation d’autres substances, la santé et les facteurs sociaux. Plusieurs facteurs sociaux de soutien, l’auto-efficacité et les facteurs liés au but de la vie et à l’engagement spirituel ont été reconnus comme protecteurs. De nombreux facteurs, dont le sommeil, les différences entre les sexes, les facteurs neurobiologiques, la génétique, l’impulsivité, l’affect positif et la motivation, méritent d’être étudiés plus avant.
Malgré des décennies de recherche, les facteurs qui conduisent à une rechute de l’AUD sont encore très variables et probablement contextuels. Une approche intégrative de la BPSS pourrait aider à mieux comprendre les facteurs de risque et de protection individuels dans les études futures. Les orientations futures pour l’application de nos résultats pourraient consister à envisager des interventions spécifiques qui pourraient être plus utiles pour des risques de rechute individuels spécifiques (médecine personnalisée). L’expansion des options de traitement intégré pour les troubles psychiatriques cooccurrents semble être un domaine de recherche particulièrement intéressant. En outre, l’accent mis sur la qualité de vie, en plus de la réduction de la consommation d’alcool, devrait être pris en considération.
