Volkow, N. D. (2020). Stigma and the toll of addiction. New England Journal of Medicine, 382(14), 1289-1290.
Ceci n’est pas une étude scientifique.
Chaque jour en 2018, 185 personnes en moyenne sont décédées d’une surdose de drogue aux États-Unis. En fait, les baisses récentes de l’espérance de vie aux États-Unis sont attribuées aux effets directs et indirects des troubles liés à la consommation d’alcool et de drogues. Pour inverser ces tendances, il est essentiel d’augmenter le nombre de personnes bénéficiant d’un traitement de la toxicomanie fondé sur des données probantes. Mais parmi les nombreux défis à relever pour fournir des soins appropriés aux quelque 20 millions de personnes aux États-Unis souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances, il y a l’effet dissuasif de la stigmatisation. La stigmatisation n’entrave pas seulement l’accès au traitement et à la prestation de soins ; elle contribue également au trouble au niveau individuel.
La stigmatisation associée à de nombreux troubles mentaux est un problème bien connu. Mais alors que des progrès considérables ont été réalisés au cours des dernières décennies pour réduire la stigmatisation associée à certains troubles psychiatriques tels que la dépression, cette évolution a été beaucoup plus lente en ce qui concerne les troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives. L’un des obstacles est que cette stigmatisation a des causes qui vont au-delà de celles qui s’appliquent à la plupart des autres troubles. Les toxicomanes mentent ou volent parfois et peuvent se comporter de manière agressive, en particulier lorsqu’ils sont en état de manque ou qu’ils souffrent de paranoïa due à l’intoxication. Ces comportements sont des transgressions des normes sociales qui font que même leurs proches ont du mal à leur témoigner de la compassion, et il est donc facile de comprendre pourquoi des étrangers ou des professionnels de la santé peuvent les rejeter ou leur manquer de sympathie.
Les croyances tacites ou les hypothèses sur la responsabilité personnelle – et la fausse croyance que la volonté devrait suffire pour arrêter la consommation de drogue – ne sont jamais totalement absentes des pensées de la plupart des gens lorsqu’ils interagissent avec une personne ayant un problème de drogue. Les professionnels de la santé ne sont pas à l’abri de ces idées reçues. En effet, ils peuvent avoir des opinions stigmatisantes à l’égard des personnes souffrant de toxicomanie, ce qui peut même les amener à ne pas prodiguer de soins. Dans les services d’urgence, par exemple, les professionnels de la santé peuvent se montrer dédaigneux à l’égard d’une personne ayant un problème d’alcool ou de drogue parce qu’ils ne considèrent pas qu’il s’agit d’un problème médical et que son traitement ne fait donc pas partie de leur travail. Les personnes qui s’injectent des drogues se voient parfois refuser des soins dans les services d’urgence et dans d’autres établissements hospitaliers parce qu’on pense qu’elles sont à la recherche de drogues.
Cette difficulté reflète en partie la résistance persistante à l’idée que la toxicomanie est une maladie. La consommation de drogues modifie les circuits cérébraux impliqués dans l’autorégulation et le traitement des récompenses, ainsi que les circuits cérébraux qui traitent l’humeur et le stress. Pour une personne souffrant d’un grave trouble lié à l’utilisation de substances, la prise de drogues n’est plus agréable ou volontaire, dans la plupart des cas, mais constitue plutôt un moyen d’atténuer une détresse atroce et de satisfaire des envies puissantes – en dépit de conséquences souvent dévastatrices. Certaines personnes sont plus vulnérables que d’autres au développement d’un trouble lié à l’utilisation de substances, en raison d’une prédisposition génétique, d’une exposition à un environnement social défavorable, d’expériences de vie traumatisantes ou d’autres facteurs. Pour se rétablir, elles ont souvent besoin d’une aide et d’un soutien extérieurs, d’un traitement fondé sur des données probantes et, si possible, d’un traitement médicamenteux. Malheureusement, leurs rencontres avec les prestataires de soins de santé ne font que renforcer leur trouble.
Lors d’une visite dans une “salle de shoot” improvisée à San Juan, à Porto Rico, j’ai insisté auprès d’un homme qui avait ce qui semblait être un abcès massif à la jambe pour qu’il se rende aux urgences afin d’être soigné. Il a refusé d’y songer et m’a dit que lorsqu’il avait déjà eu recours à une aide médicale, il avait été si maltraité qu’il avait peur d’y retourner. Il préférait mettre sa vie en danger ou risquer l’amputation d’une jambe plutôt que d’endurer d’être considéré comme un “toxicomane”.
La stigmatisation n’entrave pas seulement la prestation de soins, elle nous amène aussi très probablement à sous-estimer le poids des troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives dans la population. Mais la stigmatisation joue un rôle encore plus important dans cette crise, un rôle dont on parle moins : lorsqu’elle est intériorisée, la stigmatisation et l’isolement douloureux qu’elle engendre encouragent la poursuite de la prise de drogue, exacerbant directement la maladie.
Depuis les expériences “Rat Park” des années 1970, qui ont montré que les animaux hébergés dans des environnements enrichis et ayant accès à d’autres rats s’auto-administraient de la morphine beaucoup moins souvent que ceux hébergés dans l’isolement, on sait que l’isolement social joue un rôle crucial dans la vulnérabilité à la toxicomanie et la difficulté à s’en remettre. La recherche sur le renforcement social et ses mécanismes neurobiologiques a mis en lumière les liens entre la stigmatisation et la consommation de drogues. D’une part, il existe un chevauchement important entre les fondements neurologiques des récompenses liées à la drogue et ceux des récompenses sociales. Les recherches menées par Naomi Eisenberger à l’UCLA ont montré que la douleur sociale est traitée dans certaines des mêmes zones du cerveau que la douleur physique et qu’elle est calmée par des analgésiques. Un article récent de Venniro et de ses collègues montre que lorsqu’ils ont le choix entre s’administrer une drogue et interagir avec un autre animal, les rats dépendants à la méthamphétamine ou à l’héroïne choisissent l’interaction sociale. Toutefois, lorsqu’ils étaient punis pour leur choix social par un choc électrique avant l’interaction, les rats choisissaient à nouveau la drogue.
D’une certaine manière, le traitement stigmatisant des personnes qui consomment des drogues, comme le fait de les ignorer ou de les rejeter, peut être l’équivalent d’un choc électrique dans le cycle de la toxicomanie : il s’agit d’une sanction sociale puissante qui incite à poursuivre la consommation de drogues.
La stigmatisation n’est pas le seul facteur qui empêche le traitement adéquat des personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances, mais si nous voulons atteindre l’objectif de santé publique consistant à faire suivre un traitement à beaucoup plus de personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances et à les y maintenir, nous devons veiller à ce que le système de soins de santé ne pénalise pas les personnes dépendantes de la drogue en raison de leur état. Pour améliorer le traitement, il faudra notamment former les médecins, les infirmières, les infirmières praticiennes, les auxiliaires médicaux et le personnel des services d’urgence à prodiguer des soins empreints de compassion aux patients qui peuvent présenter les comportements difficiles, parfois effrayants, associés à la toxicomanie et au sevrage.
Il est également nécessaire de faire prendre conscience que la toxicomanie est une maladie cérébrale chronique récurrente (et traitable). Cet effort devrait inclure la promotion de la compréhension des conséquences comportementales de la maladie ainsi que des facteurs qui rendent certaines personnes particulièrement vulnérables. La susceptibilité aux changements cérébraux qui conduisent à la consommation compulsive de substances est fortement modulée par des facteurs génétiques, développementaux, psychiatriques et sociaux, dont beaucoup échappent au contrôle de la personne.
Compte tenu de la gravité de la crise actuelle des overdoses, il est urgent de mener des recherches visant à surmonter la stigmatisation des personnes souffrant d’addiction. Cependant, même en l’absence de recherche, le bon sens peut nous guider : le respect et la compassion sont essentiels. Les personnes travaillant dans le domaine des soins de santé devraient être sensibilisées au fait que la stigmatisation des personnes dépendantes aux opioïdes ou à d’autres drogues inflige une douleur sociale qui non seulement entrave l’exercice de la médecine, mais aussi enracine davantage le trouble.
