Bonnet, U., Specka, M., Soyka, M., Alberti, T., Bender, S., Grigoleit, T., … & Scherbaum, N. (2020). Ranking the harm of psychoactive drugs including prescription analgesics to users and others–a perspective of german addiction medicine experts. Frontiers in psychiatry, 11, 592199.

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Contexte : Au cours des 15 dernières années, des experts en toxicomanie ont réalisé des évaluations comparatives des effets néfastes des substances psychoactives sur les consommateurs et sur les autres. Aucun de ces classements n’a cependant inclus les cannabinoïdes synthétiques ou les analgésiques non opioïdes délivrés sur ordonnance (NOA, par exemple les gabapentinoïdes), malgré les preuves de l’augmentation de leur usage récréatif. Nous présentons ici une évaluation actualisée par des experts allemands en médecine des addictions, en tenant compte de l’évolution des tendances de consommation occidentales – y compris celles des NOA.

Méthodes : Dans une première enquête, 101 médecins allemands spécialisés en addictologie ont évalué les méfaits physiques et psychosociaux (en 5 dimensions) de 33 substances psychoactives, dont les opioïdes et les NOA, à la fois pour les usagers et pour les autres. Dans une seconde enquête, 36 médecins spécialistes des addictions ont estimé le poids relatif de chaque dimension des dommages sanitaires et sociaux afin de déterminer le classement global des dommages d’une substance donnée. Nous avons comparé notre classement avec l’évaluation européenne la plus récente, datant de 2014.

Résultats : Les drogues illicites telles que la méthamphétamine, l’héroïne, la cocaïne et aussi l’alcool ont été jugées particulièrement nocives, et les nouvelles drogues psychoactives (cathinones, cannabinoïdes de synthèse) ont été classées parmi les substances les plus nocives. Le cannabis est classé dans la moyenne, au même titre que les benzodiazépines et la kétamine, ce qui est un peu plus favorable par rapport à la dernière enquête européenne. Les drogues prescrites, y compris les opioïdes (contrairement aux États-Unis, au Canada et à l’Australie), ont été jugées moins nocives. Les NOA se situent en bas du classement.

Conclusion : En Allemagne, l’alcool et les drogues illicites (y compris les nouvelles substances psychoactives) continuent de se classer parmi les substances addictives les plus nocives, contrairement aux agents prescrits, y compris les analgésiques opioïdes et les NOA. Les lois actuelles ne sont pas en adéquation avec ces classements de nocivité. Cette étude est la première du genre à inclure des classements comparatifs de la nocivité de plusieurs nouvelles substances faisant l’objet d’un abus, qu’elles soient licites/prescrites ou illicites.

Introduction

L’abus de substances psychoactives addictives se caractérise par des conséquences sanitaires et sociales négatives, non seulement pour le consommateur, mais aussi pour les non-utilisateurs au sein de la communauté ou de la société. Le DSM-5 a défini divers états de dépendance et d’addiction liés à des substances spécifiques, et le codage de la CIM-10 reflète des troubles mentaux et comportementaux distincts liés à l’alcool, au tabac, aux opiacés, à la cocaïne, aux stimulants, aux hallucinogènes, aux sédatifs et aux hypnotiques, au cannabis et aux cannabinoïdes, ainsi qu’aux solvants volatils.

Au cours des 15 dernières années, des experts en toxicomanie, médicaux et non médicaux, ont déterminé en Angleterre, aux Pays-Bas, en Écosse, en France et, plus récemment, en Australie, les dommages sanitaires et sociaux potentiels de diverses substances addictives. La nocivité globale moyenne de diverses substances est généralement présentée sous forme de classements relatifs, fondés sur des analyses multidécisionnelles ou sur des évaluations “ad hoc” utilisant des dimensions sanitaires et sociales validées. Ces classements ne correspondent pas nécessairement aux priorités législatives et répressives en termes de réglementation et de contrôle des substances, l’alcool étant un excellent exemple de dissonance entre les dommages globaux et les efforts de contrôle. Nutt et al. ont été les premiers à démontrer cette incongruité.

En 2014, un groupe de 40 experts en addictions, médicaux et non médicaux, issus de 21 pays de l’UE, est parvenu à la même conclusion. Cette enquête portait sur 20 substances. Entre-temps, comme dans d’autres pays occidentaux, les tendances en matière d’abus de substances ont évolué, de même que les conditions-cadres politiques en Allemagne, en particulier :

• Augmentation de l’abus de méthamphétamine, principalement dans les régions limitrophes de la République tchèque.
• Augmentation des nouvelles substances psychoactives (NPS), en particulier une pléthore de cannabinoïdes synthétiques et de stimulants (principalement des cathinones).
• Augmentation des surdoses mortelles d’héroïne/morphine, d’analgésiques contenant ou non des opioïdes, d’opioïdes synthétiques, de narcotiques, d’amphétamine, de dérivés d’amphétamine, de méthamphétamine et de NPS, accompagnée d’une diminution des décès par surdose grâce à des drogues de traitement de la dépendance aux opioïdes telles que la méthadone et la buprénorphine.
• Disponibilité croissante de produits à base de cannabis très puissants, avec un risque accru de psychose et de dépendance.
• Légalisation de la marijuana médicinale et des cannabinoïdes sur prescription médicale.

Compte tenu de ces évolutions, nous avons cherché à mettre à jour l’évaluation des méfaits sanitaires et sociaux des substances couramment consommées à mauvais escient en Allemagne et ailleurs, ainsi que des substances moins fréquemment consommées dans notre pays, mais déjà émergentes. Dans ce contexte, les cannabinoïdes synthétiques ont été inclus pour la première fois dans le classement des méfaits. Nous avons également inclus des études d’index des classements des méfaits pour le propofol, un anesthésique intraveineux, et certains analgésiques non opioïdes (NOA), c’est-à-dire les gabapentinoïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la flupirtine et les triptans. Nous avons décidé d’inclure les NOA avec les analgésiques opioïdes dans nos évaluations parce que la gabapentine et la prégabaline (gabapentinoïdes) ont récemment fait l’objet d’une attention particulière de la part de la médecine des addictions. Au cours de la dernière décennie, plusieurs bases de données de pharmacovigilance, des études basées sur la population et des rapports de cas ont mis en garde contre leurs risques d’abus et leur contribution présumée à des surdoses mortelles, en particulier en association avec des opioïdes. Bien que les AINS soient généralement considérés comme n’entraînant pas de dépendance, des rapports de cas récents et des données épidémiologiques et cliniques soulèvent des questions de sécurité quant à ce point de vue traditionnel. D’autres NOA ont également montré un potentiel d’abus et de dépendance, comme la flurpirtine ou les triptans. Il nous a donc semblé prudent d’inclure les NOA susmentionnés pour la première fois dans une étude de ce type. Cette étude est la première du genre à inclure des classements comparatifs de la nocivité de plusieurs nouvelles substances faisant l’objet d’un abus, qu’elles soient licites/prescrites ou illicites.

Méthodes d’enquête

Cette étude transversale par questionnaire comprenait deux étapes consécutives (enquête 1 et enquête 2, voir ci-dessous), au cours desquelles des questionnaires quantitatifs ont été distribués sous forme écrite à des experts allemands en médecine de l’addiction. Ces experts ont été recrutés lors de congrès et de conférences sur les addictions en Allemagne. En outre, les questionnaires ont été envoyés par courrier électronique à 40 directeurs de centres allemands de traitement de la toxicomanie, à qui il a été demandé de les distribuer dans leur zone d’influence parmi d’autres experts en médecine de l’addiction. Seuls les questionnaires remplis par des médecins (i) spécialistes, c’est-à-dire possédant une expertise supplémentaire dans au moins une spécialité médicale et (ii) travaillant depuis plus de 5 ans dans des hôpitaux de soins tertiaires dans le domaine du traitement des troubles liés à l’utilisation de substances (SUD) ont été inclus dans l’analyse. L’identité des experts est restée anonyme, à l’exception des informations concernant leur âge, leur genre, leurs spécialités, leurs années d’expérience professionnelle, leurs années de travail dans le domaine des soins tertiaires pour le traitement des SUD et le principal centre d’intérêt de leur travail professionnel (hôpital de soins aigus ou de réadaptation) (tableau 1).

La première enquête a été menée de mars 2016 à septembre 2017 et a permis d’évaluer la nocivité moyenne de 33 substances dans 5 dimensions (nocivité physique pour les usagers, nocivité psychologique pour les usagers, nocivité sociale pour les usagers, nocivité physique et psychologique pour les autres, et nocivité sociale pour les autres). Comme le montre la figure supplémentaire 1, ces dimensions ont été définies par 16 critères, qui ont été validés dans plusieurs études de ce type (voir la section “Matériel supplémentaire – Méthodes”). Le préjudice global pour les utilisateurs et le préjudice global pour les autres comportaient respectivement 3 dimensions (physique, psychologique, sociale) et 2 dimensions (physique et psychologique, sociale) (pour plus de détails, voir la figure supplémentaire 1). Les évaluations ont été effectuées à l’aide d’échelles à 5 points (de “non nuisible” à “extrêmement nuisible”).

Le questionnaire a été renvoyé par 122 médecins, dont 101 ont été évalués, 21 experts ne répondant pas aux critères d’inclusion. Les médecins ont été autorisés à décider eux-mêmes d’évaluer ou non une substance, et il leur a été demandé d’estimer leur expérience professionnelle (“pas/peu”, “modérée” ou “beaucoup”) avec chaque substance qu’ils avaient évaluée. Ces informations étaient nécessaires pour évaluer la validité des évaluations et pour vérifier les critères d’exclusion définis, c’est-à-dire qu’une substance avec <60% d’évaluations ou plus de 60% d’évaluations “pas/peu d’expérience” a été exclue de l’analyse ultérieure. Par conséquent, les substances ayahuasca, khat et kratom ont dû être exclues de l’évaluation des effets nocifs (figures supplémentaires 2 et 3).

La deuxième enquête (pondération des dimensions pour déterminer le préjudice global de la figure 1) a été menée de septembre 2017 à mai 2018 par la cohorte 2, qui a été recrutée uniquement à partir des courriels adressés aux 40 responsables de centres de traitement de la toxicomanie allemands susmentionnés. Cette enquête de suivi a été administrée ultérieurement parce que la première enquête était assez complète et que la combinaison des deux enquêtes a été jugée susceptible de surcharger les répondants de la cohorte 1, ce qui a réduit le quota de retour. La seconde enquête demandait aux participants d’estimer le poids relatif (sous forme de proportion entre 0 et 1) de chacune des 5 dimensions utilisées dans la première enquête pour la constitution de la nocivité globale des substances psychotropes. Les 36 questionnaires retournés ont tous été inclus. Nous avons utilisé le poids relatif moyen accordé par les 36 experts à chaque dimension pour calculer la nocivité globale de chaque substance (Figure 1). De plus amples détails sur le calcul de la nocivité globale des 30 substances restantes et les analyses de données connexes, y compris la comparaison avec le précédent classement de l’UE (figure 3), sont présentés dans les documents complémentaires.

La validation des classements a d’abord été effectuée en évaluant l’ampleur de la variabilité entre l’évaluation globale des préjudices et l’une des cinq dimensions constitutives. Une différence entre l’évaluation globale des dommages et l’une des cinq évaluations distinctes dans les dimensions ≥8 rangs a été considérée comme significative et nécessite une explication de plausibilité (tableau 2). Un test de validation/sensibilité supplémentaire a été réalisé en remplaçant les pondérations moyennes dérivées de notre enquête par les pondérations consensuelles de l’étude européenne précédente (tableau supplémentaire 1) et en comparant les classements des substances de la figure supplémentaire 9 avec ceux de la figure 1 (tableau supplémentaire 2).

Résultats

Échantillon et expérience des participants

Les médecins spécialistes travaillaient depuis en moyenne 15 ans (cohorte 1) et 16,5 ans (cohorte 2) dans le domaine des soins tertiaires aux patients atteints de SUD. Environ trois participants sur quatre travaillaient dans des hôpitaux de soins aigus, les autres dans des cliniques de réadaptation (tableau 1).

Préjudice global moyen

Les cotes attribuées par les experts aux cinq dimensions distinctes sont présentées dans les (figures supplémentaires 4 à 8). En ce qui concerne les dommages globaux, les drogues traditionnelles, c’est-à-dire la cocaïne (y compris le “crack”), la méthamphétamine, l’héroïne et l’alcool, ont été classées comme étant les plus nocives. Les NPS, c’est-à-dire les cathinones et les cannabinoïdes synthétiques, occupaient des positions subalternes dans le groupe de niveau de nocivité le plus élevé. La kétamine, les benzodiazépines, le cannabis, les champignons psychotropes, le LSD, la nicotine et les analgésiques opioïdes se situaient dans la moyenne. La méthadone et la buprénorphine (toutes deux préférées en Allemagne pour le traitement d’entretien de la dépendance aux opiacés) se situaient dans les fourchettes inférieures, tandis que le méthylphénidate (en Allemagne, le médicament préféré pour le traitement du TDAH) et les NOA se situaient dans les fourchettes inférieures du classement des effets nocifs. Parmi les NOA, la gabapentine et la prégabaline (gabapentinoïdes) ont été considérées comme plus nocives que la flupirtine, les AINS et les triptans (figure 1).

Différence entre les évaluateurs des hôpitaux de soins aigus et de réadaptation ?

Les évaluations des spécialistes des hôpitaux de soins aigus et de réadaptation étaient très similaires, comme le montre la figure 2.

Comparaison avec la dernière analyse européenne

Cette enquête allemande actualisée a jugé la méthadone, la nicotine, le cannabis et l’alcool moins nocifs que les évaluateurs européens en 2014, tandis que les champignons psychotropes, les cathinones, l’ecstasy, le GHB, la méthamphétamine et le crack ont été jugés plus nocifs (voir la figure 3).

Contrôle de plausibilité et test de sensibilité

Les écarts les plus faibles entre le classement global moyen des méfaits et les classements des cinq dimensions sanitaires et sociales ont été constatés pour les drogues illicites traditionnelles (crack et autres cocaïnes), l’héroïne, la méthamphétamine, ainsi que pour l’alcool, qui ont également été classés dans les premières positions en termes de méfaits. Il en va de même pour le GHB et les NPS, qui occupent les premières places, la kétamine, les opioïdes et la plupart des NOA (gabapentinoïdes, flupirtine, triptans), les dernières. Des divergences frappantes ont été observées pour le propofol, le cannabis, la nicotine et les AINS (tableau 2). Dans le cas de la nicotine et des AINS, les préoccupations disproportionnées en matière de dommages physiques (par exemple, cancer, accident vasculaire cérébral, maladie coronarienne, BPCO pour le premier, et saignements gastro-intestinaux, maladies rénales et cardiovasculaires pour le second) expliquent probablement la majeure partie de l’écart pour ces substances. Dans le cas du cannabis, la littérature allemande reflète actuellement une perception générale de dommages physiques relativement faibles et, à l’inverse, une perception de dommages psychosociaux élevés pour les consommateurs, dichotomie qui corrobore l’écart constaté ici. L’écart pour la nicotine (et peut-être aussi pour le propofol dans une certaine mesure) peut être dû en partie à un classement étonnamment bas des dommages psychologiques pour les utilisateurs, qui diverge des preuves empiriques. Cette sous-estimation potentielle peut donc menacer la validité des classements globaux des effets nocifs de ces substances spécifiques.

Lorsque nous avons utilisé les pondérations consensuelles de l’étude de classement de l’UE comme test de sensibilité comparatif, nous avons constaté que le classement résultant des dommages globaux (figure supplémentaire 9) était très similaire à nos classements pondérés dérivés de l’enquête présentés dans la figure 1 (voir le tableau supplémentaire 2 pour la comparaison). Cela suggère que les pondérations aberrantes/spécifiques des dimensions individuelles (tableau complémentaire 1) n’influencent pas de manière critique les classements des préjudices globaux résultant de notre étude.

Discussion

Nos données corroborent la situation observée dans de nombreux autres pays, à savoir la discordance entre le classement par les experts de la nocivité des drogues populaires et leur réglementation par la législation sur les stupéfiants, comme le montre de manière frappante l’évaluation de l’alcool, considéré comme l’une des substances les plus nocives consommées dans notre pays. La prévalence relativement élevée de l’usage/abus d’alcool (par rapport à celle de substances moins fréquemment consommées mais peut-être plus dangereuses) contribue probablement à l’évaluation de cette dimension spécifique, par exemple les dommages causés à autrui, ainsi qu’à sa position globale. De même, la diminution de la prévalence de l’usage de la nicotine en Allemagne (le tabagisme ayant été interdit dans de nombreux lieux publics tels que les hôpitaux, les établissements d’enseignement, les transports publics, les restaurants, les pubs et les discothèques au cours des dix dernières années environ) peut contribuer à un classement plus faible que prévu en ce qui concerne les méfaits. En outre, il convient de mentionner que la consommation de nicotine, malgré sa capacité à produire une dépendance comportementale considérable, n’est guère associée à des effets psychiatriques dramatiques, contrairement à la consommation d’alcool ou d’hallucinogènes, par exemple. Cette étude a été la première à comparer les effets nocifs de diverses NOA à ceux de substances d’abus bien caractérisées et, comme on s’y attendait, les effets nocifs des NOA sont considérablement inférieurs à ceux des substances d’abus traditionnelles. La présente étude est également la première à inclure les cannabinoïdes synthétiques et le propofol dans un schéma de classement des effets nocifs globaux, ce qui peut être utile pour la psychoéducation des utilisateurs, pour des considérations réglementaires ou pour définir des champs d’action politique en vue de la promotion de la santé.

Les NPS (cathinones et cannabinoïdes de synthèse) ont été placés ici dans le groupe de niveau de nocivité le plus élevé. Les décideurs politiques et les cliniciens bénéficieraient de données supplémentaires sur le phénomène des NPS, par exemple sur la morbidité et la mortalité associées, qui sont en augmentation.

Par rapport à l’évaluation de l’UE de 2014, le cannabis, la méthadone et la nicotine ont été jugés moins nocifs, tandis que le crack, la méthamphétamine, le GHB, les cathinones, l’ecstasy et les champignons psychotropes ont été considérés comme plus nocifs (figure 3). Le cannabis et les hallucinogènes (c’est-à-dire la kétamine, les champignons psychotropes et le LSD) ont été considérés comme aussi nocifs que les benzodiazépines ou les barbituriques. Il convient de mentionner que la psilocybine (qui figure dans la figure 1 parmi les champignons psychotropes) et le LSD ont tous deux bénéficié d’un nouveau potentiel thérapeutique dans les maladies psychiatriques et semblent présenter un faible potentiel d’abus dans ce contexte.

Il est intéressant de noter que les analgésiques opioïdes ne figurent pas parmi les drogues les plus nocives. Cela pourrait peut-être s’expliquer par le fait qu’une “épidémie d’opioïdes” (comme celle qui sévit aux États-Unis, au Canada et en Australie) n’est pas encore apparue en Allemagne ou en Europe occidentale. Le classement relativement faible de la nocivité des opioïdes de prescription dans notre étude contraste fortement avec le niveau élevé de stigmatisation des opioïdes illicites. Ces résultats concordent avec l’analyse multi-décisionnelle de neuf experts (huit du Royaume-Uni et un des Pays-Bas) suggérant que les effets nocifs globaux des opioïdes de prescription utilisés de manière non médicale sont inférieurs de moitié à ceux de l’héroïne injectée dans la rue.

La méthadone a été évaluée comme étant moins nocive que les analgésiques opioïdes standard, ce qui pourrait être faussé par la conception qu’ont les médecins spécialisés en toxicomanie de la méthadone, qui est avant tout un traitement standard d’entretien de la dépendance aux opioïdes, dont il a été démontré à plusieurs reprises qu’il réduisait la morbidité et la mortalité dans ce contexte. Dans le contexte de l’usage et de l’abus illicites, les méfaits de la méthadone (par exemple, les décès par apnée et torsades de pointes, la dépendance et le détournement) sont évidemment beaucoup plus élevés que ceux de plusieurs autres drogues classées au-dessus d’elle. Cela met en évidence une limite majeure des études de classement des effets nocifs des drogues basées sur des évaluations subjectives, car elles ne permettent pas toujours de différencier clairement les effets nocifs d’une drogue ayant une indication thérapeutique dans un contexte médical de ceux d’un usage illicite ou d’un mésusage en dehors de ce contexte. Ces divergences dans le classement des analgésiques parmi d’autres agents suggèrent que l’expérience des évaluateurs en matière de médecine de la douleur aurait peut-être dû être étudiée également.

Il n’est pas exclu que nos évaluations soient biaisées en faveur d’une perception métropolitaine plutôt que rurale des méfaits de la consommation de substances ; pour clarifier ce point, il faudrait mener des études plus approfondies sur des échantillons plus importants. Par ailleurs, l’influence éventuelle du genre sur la perception des méfaits de la drogue n’a pas été explicitement étudiée ici. Comme nous avons envoyé les questionnaires sans suivre tous les destinataires, en demandant qu’ils soient transmis à d’autres experts allemands en médecine de l’addiction, nous ne sommes pas en mesure de fournir des informations sur le nombre exact d’experts qui ont finalement reçu nos questionnaires. Toutefois, ce mode opératoire n’est pas inhabituel pour les études de ce type. D’autres limites, similaires à celles d’études antérieures, incluent le fait que le présent travail ne peut prétendre répondre à des exigences strictes en matière de représentativité. Nous avons cherché à réduire les biais de subjectivité en recrutant un groupe d’étude important et homogène (tous les médecins spécialisés dans la médecine des addictions). Cependant, il n’existe pas de statistiques officielles sur le nombre de spécialistes ayant plus de 5 ans d’expérience dans les soins tertiaires de SUD qui travaillaient en Allemagne au moment de l’étude. Nous estimons que ce nombre se situe entre 250 et 500 médecins, ce qui signifie que notre échantillon peut donner un point de vue minoritaire. En Allemagne, les experts en médecine de l’addiction sont généralement des psychiatres ou des médecins généralistes. Contrairement aux études anglaise, européenne et australienne, nous n’avons pas utilisé de rétroaction par consensus. Bien que cette étape supplémentaire ait pu augmenter la probabilité que les participants à l’enquête soient d’accord, nous avons décidé de ne pas le faire, car les décisions basées sur le consensus n’éliminent pas en soi la subjectivité et il n’existe pas de méthode unique pour l’évaluation des bénéfices et des risques. En outre, les études antérieures fondées sur le consensus ont utilisé des échantillons plus restreints composés d’experts en toxicomanie de différentes professions, dont l’hétérogénéité des expériences dans le traitement des SUD nécessitait plus probablement une stratégie de décision fondée sur le consensus que ne l’a fait notre groupe homogène. À l’instar des groupes de recherche néerlandais, écossais et français, nous avons procédé à une évaluation “ad hoc”, en utilisant des dimensions sanitaires et sociales validées, qui ont été utilisées dans des études empiriques antérieures et récentes. Cette décision d’utiliser un format “ad hoc” a permis de maximiser le retour des questionnaires remplis.

Outre l’inclusion inédite des NOA, des cannabinoïdes synthétiques et du propofol, la présente étude présente quelques points forts : (i) l’utilisation de l’un des plus grands échantillons dans ce type d’étude ; (ii) l’expérience multidimensionnelle considérable des participants en matière de médecine des addictions, y compris celle des spécialistes des cliniques de réadaptation (figure 2), qui, en Allemagne, met fortement l’accent sur les dimensions et les résultats psychosociaux ; (iii) la comparaison avec l’ancien classement de l’UE (figure 3) ; et (iv) l’ajout de comparaisons entre le classement des drogues illicites et celui des drogues licites à la littérature actuelle.

Les résultats de cette étude transversale par questionnaire mettent à jour le préjudice global moyen (avec des composantes de préjudice dans diverses dimensions sanitaires et sociales) découlant de l’usage/la mauvaise utilisation de diverses substances psychoactives (y compris les analgésiques délivrés sur ordonnance) du point de vue des spécialistes allemands de la médecine de l’addiction. Il convient toutefois de souligner que ces classements globaux relatifs s’appliquent à des risques au niveau de la population et que, selon le contexte individuel et situationnel ainsi que l’intensité du mésusage individuel, presque toutes les substances psychoactives peuvent être utilisées de manière très dangereuse et nocive.

Conclusion

Cette étude fournit un classement actualisé des experts allemands en médecine de l’addiction sur les dommages globaux moyens ainsi que sur les dommages dans des dimensions sanitaires et sociales spécifiques de diverses substances psychoactives, y compris les analgésiques. L’alcool a été estimé comme faisant partie des substances addictives les plus nocives, avec l’héroïne, la cocaïne, la méthamphétamine, le GHB et les NPS (c’est-à-dire les cannabinoïdes synthétiques, les cathinones). Les risques élevés liés à l’alcool sont quelque peu contradictoires avec la loi allemande sur les stupéfiants, comme c’est le cas dans la plupart des pays. Le cannabis et la kétamine ont été classés dans la moyenne, au même titre que les benzodiazépines. Les drogues à usage thérapeutique telles que les analgésiques non opioïdes, le méthylphénidate et les opioïdes ont été estimées, dans l’ensemble, comme étant les moins nocives à l’heure actuelle. Toutefois, cette perception de sécurité relative est certainement susceptible de changer si les schémas de mésusage et d’abus évoluent au fil du temps.