Pallari, E., Soukup, T., Kyriacou, A., & Lewison, G. (2020). Assessing the European impact of alcohol misuse and illicit drug dependence research: clinical practice guidelines and evidence-base policy. BMJ Ment Health, 23(2), 67-76.
Abstract
Contexte : Bien que la dépendance à l’alcool et aux drogues illicites soit l’un des diagnostics les plus courants en Europe, les données de recherche utilisées dans les politiques et les pratiques sont hétérogènes.
Objectifs : Nous avons cherché à (1) évaluer les résultats de la recherche européenne sur le mésusage de l’alcool et la toxicomanie en 2002-2018 dans le Web of Science, (2) les comparer avec leur charge de morbidité et (3) déterminer leur impact de plusieurs manières.
Méthodes : Une recherche bibliométrique a été entreprise, comprenant une évaluation du nombre de citations, de l’influence de la recherche sur les membres des comités consultatifs nationaux sur la santé et de leur contribution à la base de données probantes des guides de pratique clinique (GPC).
Découvertes : Trente-deux mille références analysées ont été citées dans 28 GPC de 11 pays européens sur le mésusage de l’alcool et l’abus de drogues illicites. Les recherches menées aux États-Unis ont dominé les deux séries de GPC, tandis que de nombreux pays européens ont été surcités par rapport à leur présence dans le domaine de la recherche. La recherche sur les drogues illicites s’est avérée adéquate par rapport aux preuves de leur nocivité en Europe. En revanche, la recherche sur l’abus d’alcool s’est révélée nettement insuffisante par rapport aux dommages qu’il cause, d’un facteur de 20.
Conclusions : Le volume de la recherche sur les drogues illicites est à la mesure du fardeau européen, alors que l’abus d’alcool est bien en deçà de ce qui est nécessaire pour enrayer une source importante de dommages.
Implications cliniques : Les asymétries en matière de recherche appellent à se pencher sur les causes du problème. Il est nécessaire d’élaborer des solutions fondées sur la recherche pour remédier à un grave préjudice social, notamment en fixant un prix minimum et en collaborant pour harmoniser les efforts en matière de gestion des maladies et de pratiques de traitement dans les pays européens.
Contexte
L’alcool et les drogues sont des substances psychoactives qui altèrent les fonctions cérébrales. La consommation d’alcool au-delà de 14 unités par semaine a été associée à des effets néfastes sur la santé et la consommation répétée est considérée comme menant à la dépendance à l’alcool. De même, la consommation de drogues a été associée à un ensemble de symptômes comportementaux, cognitifs et physiologiques, la consommation répétée étant considérée comme l’un des diagnostics les plus courants en Europe (> 4 % ; connu sous le nom de syndrome de dépendance ou de toxicomanie). C’est la consommation répétée de la substance psychoactive, c’est-à-dire l’alcool et les drogues, qui est considérée comme causant des dommages physiques et mentaux, et le fort désir de prendre la substance (prescrite médicalement ou non), une caractéristique clé de la dépendance.
Il a été rapporté que 139 millions d’années de vie “saine” sont perdues à cause de la consommation d’alcool dans le monde, avec 3,3 millions de décès représentant 5,1 % de la charge mondiale de morbidité, une tendance qui est nettement plus marquée dans les pays européens. Les mesures conventionnelles de la charge de morbidité sont la réduction de la durée de vie, la douleur et la souffrance ; elles sont présentées sous forme d’années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) et les données correspondantes sont disponibles auprès de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour les années 2000-2015. L’effet direct de l’alcool sur la santé mentale en Europe, mesuré à l’aide des AVCI, est plus de deux fois supérieur à celui rapporté au niveau mondial (1,0 % contre 0,49 % des AVCI, respectivement). Les données montrent également que les dommages causés par l’abus d’alcool sont nettement plus importants que ceux causés par les drogues illicites telles que l’amphétamine, le crack, l’héroïne, la méthamphétamine et les benzodiazépines (4,0 % contre 0,8 % des AVCI, respectivement). Malgré ces différences, l’alcool et les drogues illicites sont tous deux réglementés, mais de manière très différente : alors que l’alcool est réglementé par la taxation, la vente et la restriction de l’âge d’achat, les drogues illicites susmentionnées sont interdites par la loi/les lois.
Un élément souvent négligé est le préjudice causé par l’alcool à autrui, qui compromet la sécurité publique. Par exemple, le fardeau de l’alcool a été estimé à 7 % en Afrique du Sud, les deux cinquièmes étant dus à la violence interpersonnelle. Il a été avancé que les estimations des AVCI de 4,3 % pour l’abus d’alcool sont biaisées en faveur des dommages causés à la personne sous l’influence de l’alcool, ce qui ne tient pas compte des décès et des blessures graves dus aux accidents de la route et à la violence interpersonnelle. Si l’on tient compte de toutes les données disponibles, et notamment du fait que le pourcentage total d’AVCI est davantage attribué à l’abus d’alcool (4,0 %) qu’à l’abus de drogues illicites (0,8 %)8 , on peut supposer sans risque que le bilan de l’abus d’alcool dans les pays européens sera au moins cinq fois supérieur à celui de l’addiction aux drogues illicites, comme c’est le cas dans le monde entier. Plus précisément, les accidents mortels liés à l’alcool sont de l’ordre de 12 % du nombre total de victimes, soit environ 1,25 million de décès par an, ce qui a ajouté 0,3 % à la charge au cours de la dernière décennie. La violence interpersonnelle vient s’y ajouter, avec une moyenne de 1,08 % des AVCI mondiales, où l’alcool est impliqué dans environ 50 % des cas et peut-être 40 % des cas, ce qui ajoute 0,5 % à la charge, soit un peu plus de 5 % au niveau mondial et 5,5 % au niveau de l’Union européenne.
La charge directe sur la santé mentale de la toxicomanie illicite n’a cessé d’augmenter en pourcentage de la charge totale de morbidité dans le monde, passant de 0,44 % en 2000 à 0,66 % en 2015. En Amérique latine, le nombre de décès en 2016 a varié entre moins de 3 pour 100 000 au Chili et plus de 91 pour 100 000 au Salvador, et le total calculé des homicides était de 127 000. Si la moitié d’entre eux étaient liés à la drogue, cela suggérerait un total d’environ 63 000 décès chaque année, ce qui, bien qu’horrible, n’est qu’une fraction de ceux dus aux ACR calculés ci-dessus (environ 0,12 % de la charge de morbidité totale). Ainsi, la charge totale due à l’addiction aux drogues illicites est passée d’environ 0,56 % à 0,78 % entre 2000 et 2015 : c’est beaucoup moins que celle attribuable à l’abus d’alcool. La situation en Europe est similaire, car l’alcool est largement consommé et souvent en grandes quantités. Il semble prudent d’estimer que le bilan de l’alcool sera au moins cinq fois supérieur à celui de l’abus de drogues, comme c’est le cas pour l’ensemble du monde.
Objectifs
On sait peu de choses sur le niveau de preuve qui sous-tend les directives de pratique clinique (GPC) relatives à l’abus d’alcool et de drogues illicites utilisées par les professionnels de la santé, les décideurs politiques et les chercheurs. Pourtant, la dépendance à l’égard de l’alcool et des drogues illicites entraîne une charge de morbidité mesurable en raison (1) de son impact direct sur la santé mentale, (2) de son impact indirect sur la santé physique et (3) de ses effets en aval/en amont sur d’autres personnes. La présente étude tente donc de combler le fossé entre les données probantes et la pratique en évaluant le niveau des données scientifiques qui sous-tendent les GPC et la politique en matière d’abus d’alcool et de drogues illicites dans les pays européens sur une période de 12 ans (2002-2013) ; un aspect qui est abordé de manière marquée dans les domaines du cancer et du diabète.
Nous avons examiné les résultats de la recherche (en tant qu’indicateur conventionnel de la qualité), leurs citations sur les GPC associés et l’influence sur les membres des recommandations fondées sur des données probantes des comités consultatifs nationaux sur la santé. Ces mesures combinées donnent une vue d’ensemble de l’utilité du portefeuille de recherche européen, de la position relative des pays européens et de l’impact de la recherche dans différents états de santé et domaines (par exemple, la génétique, l’épidémiologie, le traitement des drogues).
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Implications cliniques
Nos conclusions viennent étayer une littérature de plus en plus abondante et ont des implications évidentes et importantes sur les débats actuels concernant l’élaboration des politiques et la pratique clinique en matière de drogues illicites et de dépendance à l’égard de l’alcool. Cette étude bibliométrique a révélé des asymétries évidentes dans la couverture de la recherche sur ces sujets. Alors que la recherche sur les drogues illicites semble adéquate par rapport aux preuves de leur nocivité en Europe, la recherche sur l’abus d’alcool est tout à fait inadéquate par rapport aux dommages qu’il cause, et en Europe, le déficit est d’un facteur 20. La recherche sur la dépendance à l’alcool (en pourcentage de la recherche biomédicale), en particulier, n’a cessé de diminuer tant dans le monde qu’en Europe, tandis que la recherche sur la dépendance aux drogues illicites est restée stable dans le monde et a augmenté en Europe. Les volumes absolus de cette recherche n’ont toutefois pas diminué ; l’augmentation peut être en partie un artefact, car la couverture des revues par le WoS est désormais beaucoup plus importante que ce qui avait été rapporté précédemment. Il est important de souligner ici que l’augmentation du nombre de recherches n’équivaut pas à l’amélioration de la pratique clinique et de la vie des patients. Il faut entreprendre des recherches de haute qualité et ne pas se contenter d’augmenter le nombre d’études/essais réalisés.
Nos résultats indiquent également que les gouvernements européens peuvent recevoir davantage de conseils et de plaidoyers pour le contrôle des drogues illicites que pour les problèmes liés à l’abus d’alcool, entravant ainsi involontairement la stratégie de santé publique visant à cibler les méfaits de l’alcool. Notre recherche contribue en outre aux questions complexes de la politique de la drogue et aux débats sur le statu quo en termes de régimes réglementaires, ce qui rend difficile l’obtention d’un jugement intégré en termes de politique optimale de réduction des méfaits. D’une part, les drogues illicites font l’objet de contrôles stricts en vertu de la Convention unique des Nations unies sur les stupéfiants de 1961 et de la Convention de 1971 sur les substances psychotropes (2010), et, dans la législation nationale britannique, en vertu du Misuse of Drugs Act de 1971. En revanche, les drogues telles que l’alcool sont réglementées par la taxation, la vente et les restrictions d’âge à l’achat. La distinction entre les deux régimes réglementaires ne correspond pas à la preuve des dommages physiques, psychologiques et sociaux de ces substances, mais il est entendu que ces dommages sont exacerbés par leur disponibilité et leur statut juridique. En fait, les dommages causés par l’abus d’alcool sont plus importants, tant dans le monde qu’en Europe. Le classement européen des méfaits de la drogue a révélé que l’alcool est la drogue la plus nocive pour les individus et la société, avec des méfaits allant des dommages mentaux et physiques à la dépendance, en passant par la criminalité et les coûts pour l’économie et les communautés. Les divergences entre les régimes réglementaires contredisent également les rapports d’experts antérieurs qui postulaient que le ciblage agressif des méfaits de l’alcool était une stratégie de santé publique valable et nécessaire.
Pour guider les décideurs politiques dans les domaines de la santé, de la police et de l’aide sociale, il convient d’évaluer les dommages causés par les drogues illicites et l’alcool et de déterminer comment les réduire, en s’appuyant sur des données probantes, ce qui est considéré comme une tâche complexe en raison de la multiplicité des effets nocifs des drogues. La complexité du problème politique est encore exacerbée par les différences entre les régions et les parties prenantes quant aux résultats qu’elles considèrent et valorisent en termes de dommages causés à l’individu et à la société et quant à la meilleure façon de les réduire. Nos résultats reflètent cette variation en montrant une couverture régionale asymétrique sur le sujet dans tous les pays. Alors que les GPC relatifs à la dépendance aux drogues sont principalement influencés par les recherches menées en France, en Italie, en Espagne et en Autriche, les recherches menées en Allemagne et en Suède sont plus importantes en ce qui concerne les directives relatives à la dépendance à l’alcool.
En outre, les références citées sur les guides de pratique clinique concernant la dépendance à l’alcool et aux drogues illicites ont atteint leur maximum autour de 2006, soit il y a plus de dix ans. Ce manque de preuves plus récentes peut être un indicateur de la préférence des rédacteurs de lignes directrices pour des recherches plus anciennes et ce qui peut être perçu comme plus établi, puisque les agents pharmacologiques peuvent prendre en moyenne jusqu’à 12 ans depuis le laboratoire ou le dépistage initial jusqu’aux essais cliniques et à l’autorisation de mise sur le marché. Cette relation linéaire entre la base de données probantes, telle qu’elle est citée dans les GPC, tant pour les lignes directrices sur l’alcool que pour celles sur les drogues illicites, et les domaines de recherche indique le degré d’hétérogénéité qui existe entre les recommandations cliniques sous-jacentes formulées par chaque État membre. En outre, le fait que les membres des comités consultatifs nationaux sur la santé produisent un petit nombre de résultats de recherche sur la dépendance à l’alcool et/ou aux drogues illicites (la question qui nous préoccupe était le nombre relatif de chacun, dont on pourrait s’attendre à ce qu’il influence les conseils que ces chercheurs prodigueraient à leurs gouvernements) peut ajouter à ce problème. Par conséquent, les possibilités de collaboration accrue entre les pays pourraient éliminer les risques de chevauchement ou de double emploi dans les lignes directrices élaborées et conduire à un plus grand consensus dans les recommandations de pratique clinique pour les personnes souffrant de toxicomanie dans toute l’Europe.
Il a été avancé qu’un régime réglementaire avec un accès légal mais réglementé offrirait la meilleure approche pour réduire les méfaits nets globaux de l’alcool dans les pays européens – comme l’a proposé un groupe international d’experts utilisant une nouvelle approche fondée sur des données probantes pour formuler et réviser la politique en matière de drogues. Appliqué au Royaume-Uni, par exemple, cela signifierait une réglementation plus stricte de l’alcool, en mettant davantage l’accent sur les contrôles réglementaires tels que ceux soutenus par l’OMS, c’est-à-dire des taxes plus élevées, un marketing limité et des points de vente appartenant à l’État ou réglementés. La résolution des problèmes liés à l’abus d’alcool sera probablement plus un défi sociologique et politique qu’un défi scientifique. Une tarification plus élevée semble être une bonne politique pour réduire la consommation, comme cela a été le cas pour les cigarettes dans l’Union européenne, en particulier dans les États membres les plus pauvres.
Certains pays ont déjà adopté de tels régimes, en particulier ceux qui mènent davantage de recherches sur l’abus d’alcool et dont les données montrent l’impact sur la consommation d’alcool, les effets néfastes sur la santé et les coûts qui y sont liés. Par exemple, des taxes plus élevées sur l’alcool ont été introduites en Islande et en Norvège, où, après la prohibition de 1919 à 1922, un monopole d’État, le Vinmonopolet, a été créé pour aider à freiner et à encourager la consommation responsable d’alcool. Des monopoles d’État sur les boissons alcoolisées existent également en Finlande, en Islande, dans les îles Féroé et en Suède, mais pas au Danemark, où la politique repose sur le contrôle individuel plutôt que sur la réglementation publique. En Suède, Systembolaget, une chaîne de magasins d’alcool appartenant à l’État, limite sa publicité à la nécessité de boire de manière responsable et de rappeler aux mineurs qu’ils ne doivent pas acheter d’alcool. En Écosse, la fixation d’un prix minimum pour une unité d’alcool pour des raisons de santé a maintenant été approuvée par la Cour suprême du Royaume-Uni, malgré une contestation de la Scotch Whisky Association, et fonctionne depuis le début du mois de mai 2018.
Pour faciliter la stratégie de santé publique sur le ciblage des méfaits de l’alcool, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour combler le fossé actuel entre les preuves et la pratique révélé par notre étude. Traiter les problèmes liés à l’abus d’alcool est sans doute un défi sociologique et politique, encore aggravé par l’influence d’intérêts commerciaux et d’autres intérêts concurrents. Le plus grand défi consiste peut-être à concevoir des méthodes acceptables et durables pour réduire les dommages (c’est-à-dire décourager les niveaux dangereux de consommation d’alcool chez quelques-uns sans contrarier la bonne volonté du plus grand nombre) en suivant les recommandations susmentionnées proposées par l’OMS et divers groupes d’experts internationaux et en testant certaines des stratégies de mise en œuvre utilisées par les pays scandinaves dans d’autres États membres de l’Union européenne.
Qui plus est, alors que des lignes directrices sur le traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie étaient disponibles dans 11 États membres de l’UE, on constate l’absence de telles lignes directrices dans d’autres États membres. Il est également important de reconnaître que nous avons évalué les petits pays sur un pied d’égalité avec les grands. Pour illustrer cela, si nous attribuons aux pays 8 points pour la première place sur un indicateur, pour la deuxième place et ainsi de suite, alors dans la recherche sur la dépendance aux drogues illicites, le Royaume-Uni est en première place avec 21 points, suivi par l’Allemagne (18), la Norvège (15), les Pays-Bas et la Suède (14), la France et la Suisse (13) et la Finlande et l’Italie (12). En revanche, dans le domaine de la recherche sur le mésusage de l’alcool, la Norvège occupe la première place avec 22 points et une place sur les cinq indicateurs, suivie du Danemark (19), des Pays-Bas, de la Suisse et du Royaume-Uni (18), de l’Italie et de la Suède (12) et de la Belgique (11). Toutefois, il apparaît que différents pays sont avantagés par différents indicateurs. Les pays scandinaves en particulier obtiennent de bons résultats par rapport à d’autres pays européens, tels que l’Allemagne et l’Italie, mais même eux ne mènent pas suffisamment de recherches sur le problème. Cette situation désastreuse, caractérisée par l’absence d’augmentation linéaire régulière de la recherche, a déjà été constatée par le passé.
[…]
Conclusion
L’objectif de la présente étude était d’examiner le degré de preuves scientifiques étayant les lignes directrices de pratique clinique, les résultats de la recherche et les recommandations dans les pays européens sur les dépendances aux drogues illicites et le mésusage de l’alcool. Notre étude a mis en évidence une charge de morbidité plus importante liée à l’abus d’alcool et moins importante liée à la dépendance aux drogues illicites dans toute l’Europe. En d’autres termes, la recherche sur l’abus d’alcool est faible par rapport à ses méfaits sanitaires et sociaux, tandis que celle sur la dépendance aux drogues illicites est plus proportionnée. Il existe des disparités entre les pays européens, notamment en ce qui concerne l’impact de la recherche, certains pays étant surcités par rapport à leur présence dans le domaine de la recherche.
