Bonomo, Y., Norman, A., Biondo, S., Bruno, R., Daglish, M., Dawe, S., … Castle, D. (2019). The Australian drug harms ranking study. Journal of Psychopharmacology, 026988111984156. doi:10.1177/0269881119841569

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Abstract

Contexte : L’objectif de la présente étude était d’examiner les méfaits de la drogue tels qu’ils se présentent en Australie en utilisant la méthodologie de l’analyse décisionnelle multicritères (MCDA) adoptée dans des études antérieures menées dans d’autres juridictions.

Méthode : Un atelier animé par 25 experts de toute l’Australie a permis d’évaluer 22 drogues sur la base de 16 critères : 9 liés aux effets néfastes d’une drogue sur l’individu et 7 liés aux effets néfastes sur les autres. Les participants ont été guidés par des animateurs à travers la méthodologie et les principes de la méthode MCDA. Dans le cadre d’une discussion ouverte, chaque drogue a été notée pour chaque critère. Les critères ont ensuite été pondérés à l’aide d’un processus de swing weighting. La notation a été saisie dans le logiciel MCDA.

Résultats : La modélisation MCDA a montré que les substances les plus nocives pour les usagers étaient les fentanyls (score partiel 50), l’héroïne (score partiel 45) et la méthamphétamine en cristaux (score partiel 42). Les substances les plus nocives pour les autres étaient l’alcool (score partiel 41), la méthamphétamine en cristaux (score partiel 24) et les cigarettes/tabac (score partiel 14). Dans l’ensemble, l’alcool était la drogue la plus nocive si l’on combine les dommages causés aux usagers et les dommages causés aux autres. Une analyse complémentaire a pris en compte la prévalence de chaque substance en Australie. L’alcool a de nouveau été classé comme la substance la plus nocive dans l’ensemble, suivi par les cigarettes, la méthamphétamine en cristaux, le cannabis, l’héroïne et les opioïdes pharmaceutiques.

Conclusion : Les résultats de cette étude apportent une contribution importante au tableau international émergent des méfaits de la drogue. Ils mettent en évidence la persistance et l’omniprésence des méfaits de l’alcool. Les implications politiques et les recommandations sont discutées. Les politiques visant à réduire les méfaits de l’alcool et de la méthamphétamine devraient être une priorité.

Introduction

Le paysage international en matière de drogues est en constante évolution. L’escalade de la disponibilité de nouvelles drogues psychoactives, de la méthamphétamine en cristaux et d’opioïdes très puissants – en particulier les fentanyls – dans les pays occidentaux et du tramadol en Afrique et en Asie suscite actuellement des inquiétudes. Les marchés mondiaux de la drogue sont en expansion, avec une offre plus élevée que jamais enregistrée et une expansion géographique dans des régions qui n’étaient pas touchées auparavant. Il n’est pas surprenant que les services de traitement des drogues à l’échelle mondiale ne parviennent pas à suivre le rythme des besoins, et que les systèmes de soins de santé et les services de détection et de répression soient mis à rude épreuve.

Pour que les politiques en matière d’alcool et de drogue soient efficaces et limitent le poids de la prévalence croissante de la consommation de drogue, elles doivent se concentrer sur les drogues qui causent le plus de dommages à la communauté. L’évaluation de ces dommages a été abordée de différentes manières. Le plus souvent, les dommages subis par un individu du fait de la consommation de drogues sont examinés et comprennent des méthodologies axées sur la marge d’exposition (MOE), la charge de morbidité (BOD) et la responsabilité de la dépendance. Une autre approche consiste à attribuer une valeur monétaire aux coûts sociaux et économiques associés à la consommation de certaines drogues, notamment les coûts liés à la justice et à l’application de la loi, aux soins de santé, à la perte de productivité et aux accidents de la route. Bien qu’il n’existe pas d’approche unique pour évaluer les dommages liés à la consommation de drogues qui englobe à la fois les coûts individuels et sociétaux, l’analyse décisionnelle multicritères (MCDA), un outil d’aide à la décision pour la recherche de consensus et la résolution collaborative de problèmes, a été adoptée pour examiner cette question dans un certain nombre de pays, car elle a été utilisée avec succès dans une série de contextes allant au-delà des dommages sanitaires ou sociaux. Les exemples incluent la gestion des déchets nucléaires au Royaume-Uni, le changement climatique par les Nations Unies, et la gestion des ressources en Amérique du Sud. L’un des principaux avantages de la MCDA est qu’elle rassemble des experts qui apportent leurs connaissances et leur compréhension d’un ensemble de points de vue sur une question complexe, en particulier lorsque les expériences ou les points de vue des parties prenantes sont contradictoires.

L’objectif de la présente étude était d’examiner les méfaits de la drogue tels qu’ils se présentent en Australie en utilisant une méthodologie MCDA similaire à celle adoptée dans d’autres juridictions, afin de garantir la comparabilité des résultats. En tant que tels, les résultats contribuent à une série d’enquêtes menées dans le monde entier à l’aide de la méthode MCDA pour évaluer les méfaits associés à des types particuliers de consommation de drogues. La première étude a eu lieu au Royaume-Uni en 2010, suivie par d’autres en Europe. Une étude menée en Afrique du Sud s’est concentrée sur les méfaits des produits à base de nicotine (publication en cours). Nous présentons les résultats de cette modélisation MCDA pour l’Australie comme une contribution à l’image internationale émergente des méfaits de la drogue dans le monde.

Méthode

Design de l’étude

Un atelier facilité avec 25 experts de toute l’Australie, représentant un éventail de domaines professionnels, a eu lieu en avril 2018, travaillant ensemble pour entrer des données et des jugements dans le modèle MCDA. Le groupe a été spécifiquement convoqué pour rassembler non seulement l’expertise de la recherche, mais aussi la sagesse de la pratique, et comprenait un éventail diversifié de secteurs de l’ensemble de la communauté. Les participants ont été sélectionnés de manière à offrir le plus large éventail possible de perspectives et d’opinions, ce qui se reflète dans leur répartition géographique sur le territoire australien et dans leurs domaines d’expertise particuliers, englobant les services de traitement, la médecine des addictions, la psychiatrie, la médecine de la douleur, le monde universitaire et la recherche, la politique et la planification, les enfants et les jeunes, la santé aborigène, les services pour les sans-abri, la justice, les services d’urgence et la police (tableau 1). Tous les participants ont apporté des points de vue indépendants et aucun conflit d’intérêt n’a été déclaré. Le processus a été facilité par trois personnes indépendantes et expérimentées, dont le premier auteur de l’exercice MCDA britannique (DN) et deux spécialistes du MCDA (PS et PG), qui ont veillé à ce qu’un processus cohérent et rigoureux soit suivi et à ce qu’un consensus soit atteint. Les facilitateurs n’ont pas participé à la notation.

L’atelier s’est déroulé selon des processus de conférence décisionnelle standard, qui ont déjà fait l’objet d’un rapport. En résumé :

1. Les substances à évaluer ont été examinées et confirmées par les participants. La liste de départ était la même que celle utilisée dans l’étude britannique, adaptée pour inclure les substances les plus pertinentes dans le contexte australien actuel (tableau 2).
2. Les critères de préjudice utilisés dans le cadre du MCDA britannique ont été examinés et adoptés comme étant applicables au contexte australien. Ces critères se répartissent en deux groupes, à savoir :
   • Les dommages causés aux usagers – l’effet de l’abus d’une drogue donnée sur l’usager moyen, en considérant les dommages causés à un seul usager (c’est-à-dire sans tenir compte de la prévalence de l’usage de la drogue) et en incluant les dommages associés à l’impact des mécanismes de contrôle, tels que le maintien de l’ordre, la criminalisation, etc ;
   • Le préjudice causé à autrui – l’effet de l’usage abusif de cette drogue sur d’autres personnes que le consommateur lui-même (comme sa famille, sa communauté, etc.). Ces critères prennent en compte l’ensemble des dommages causés à autrui en Australie (physiques/psychologiques et sociaux) (figure 1).

Les définitions des préjudices sont présentées dans le tableau 3.

3. Au cours d’une discussion ouverte, les drogues ont été “notées” en fonction des critères, un critère à la fois, dans l’ordre de la liste ci-dessus. Un processus de “notation des préférences relatives” a été utilisé :
   • Pour chaque critère, les participants ont débattu et classé toutes les drogues de la liste dans l’ordre du plus nocif au moins nocif (la mention “PAS DE DROGUE” étant systématiquement considérée comme la moins nocive) ;
   • Les participants ont ensuite débattu de la nocivité relative de chacune des drogues et les ont classées sur une échelle de 0 à 100, où 0 représente “pas de nocivité” et 100 “la plus grande nocivité” par rapport à ce critère. Par exemple, une drogue jugée deux fois moins nocive que la drogue jugée la plus nocive obtiendrait un score de 50.
   • Les notes ont été fréquemment réexaminées et revues par le groupe avec l’animateur afin d’en assurer la cohérence.
4. Les critères ont ensuite été pondérés à l’aide d’un processus de “swing weighting” et d’une approche “bottom up” (de bas en haut) :
   • Tout d’abord, tous les critères de “préjudice pour les utilisateurs” ont été pondérés les uns par rapport aux autres (swing weighting)
   • Ensuite, tous les critères de “préjudice à autrui” ont été pondérés les uns par rapport aux autres (swing weighting) ;
   • Enfin, le critère “pour les utilisateurs” le plus pondéré a été pondéré par rapport au critère “pour les autres” le plus pondéré (“bottom up”).
   • L’attribution de ces pondérations a eu pour effet d’égaliser les unités de dommage pour chaque substance. Une normalisation finale a préservé les rapports de toutes les pondérations, tout en garantissant que la somme des pondérations des critères soit égale à 1,0. Le processus de pondération a permis de combiner les scores de nocivité pour chaque substance en additionnant leurs scores pondérés.
5. Tous les scores et les poids ont été saisis dans l’outil logiciel MCDA utilisé pour d’autres analyses MCDA – Catalyze Hiview 3® (http://www.catalyzeconsulting.com/soft ware/hiview3/ consulté le 12 octobre 2018).

Au cours de la conférence de décision, les participants ont relevé ces points de raisonnement et/ou ces hypothèses sur des drogues spécifiques qui ont eu un impact sur l’évaluation des effets néfastes :

• Fentanyls – leur prévalence est actuellement faible en Australie, mais on s’attend à ce qu’elle augmente ; c’est pourquoi ils ont été inclus dans l’exercice ;
• Combustibles inhalés – il s’agit d’un problème particulier dans les communautés autochtones [par exemple, renifler de l’Avgas (carburant d’avion)] ;
• Le tabac a été considéré uniquement comme des “cigarettes”, les END (dispositifs électroniques de nicotine ou “e-cigarettes”) étant évalués séparément (il convient de noter que les END n’étaient pas légaux au moment de la conférence de décision) ;
• Cocaïne – le “consommateur moyen” en Australie a généralement un statut socio-économique plus élevé que le consommateur moyen d’autres substances illicites, et la plupart des “consommateurs moyens” ne s’injectent pas la drogue ;
• Les médicaments délivrés sur ordonnance, tels que les benzodiazépines, la buprénorphine, la méthadone et les antipsychotiques, sont considérés comme des drogues détournées pour être consommées dans la rue ;
• Chaque substance a été évaluée comme si l’utilisateur la consommait seule, même si, dans la pratique, il est admis que plusieurs substances sont fréquemment consommées ensemble ;
• Les éventuels effets de transition (ou gateway) n’ont pas été pris en compte.

Une analyse supplémentaire intégrant la prévalence de l’usage de chaque substance dans l’évaluation des dommages causés aux usagers a également été entreprise, car cela avait fait l’objet d’une critique dans des études antérieures. L’enquête sur les ménages de la Stratégie nationale antidrogue 2016 couvre la plupart des substances considérées, mais pas toutes. En l’absence de données NDSHS, le groupe s’est référé à d’autres données pour déterminer la prévalence, en utilisant la NDSHS comme point de départ (tableau 4). Les scores obtenus pour chacun des critères de “dommages aux usagers individuels” ont été multipliés par la prévalence. Les résultats ont ensuite été normalisés sur une échelle de 0 à 100 pour chaque critère. Étant donné que la combinaison des scores sur les critères individuels a été réalisée par un processus de pondération variable, les poids sur ces critères ont également dû être ajustés pour tenir compte de l’impact de la prévalence.

Résultats

La figure 2 montre le score total de nocivité pour toutes les drogues et les contributions des scores partiels au total dans les sous-groupes “nocivité pour les usagers” et “nocivité pour les autres”. Les substances les plus nocives pour les usagers sont les fentanyls (score partiel de 50), l’héroïne (score partiel de 45) et la méthamphétamine en cristaux (score partiel de 42). Les substances les plus nocives pour les autres sont l’alcool (note partielle 41), la méthamphétamine en cristaux (note partielle 24) et les cigarettes/tabac (note partielle 14). Lorsque les deux scores partiels sont combinés, l’alcool et la méthamphétamine en cristaux sont les deux substances les plus nocives, suivies par l’héroïne, les fentanyls et les cigarettes/tabac. Les drogues les moins nocives étaient le kava, les ENDS, le LSD et les champignons, les antipsychotiques et l’ecstasy. Dans l’ensemble, l’alcool a été classé comme la drogue la plus nocive, avec un score combiné de 77.

La figure 3 montre la contribution des scores partiels de chaque critère au score total de chaque drogue. L’alcool, la substance jugée globalement la plus nocive avec un score de 77, a obtenu des scores élevés pour les coûts économiques, l’adversité familiale, les blessures, la morbidité liée à la drogue et la morbidité spécifique à la drogue. La criminalité, les blessures, la perte de relations, la perte de biens matériels, la morbidité spécifique à la drogue et la morbidité liée à la drogue sont les principaux facteurs qui ont contribué à la note globale de nocivité de la méthamphétamine en cristaux. Le tabac a été classé cinquième substance la plus nocive, avec un score élevé pour les coûts économiques, la morbidité liée à la drogue et la mortalité liée à la drogue. La mortalité liée à la drogue a fortement contribué au score global de nocivité de l’héroïne et des fentanyls, tandis que le coût économique a fortement contribué au score global de nocivité des cigarettes et de l’alcool.

Les résultats des analyses complémentaires, qui englobent les dommages aux usagers pondérés par la prévalence, sont présentés dans le tableau 5, normalisés entre 0 et 100 et classés par ordre décroissant de nocivité. Les cinq drogues les plus nocives dans l’ensemble, compte tenu des dommages aux usagers et des dommages aux autres ajustés en fonction de la prévalence, sont (dans l’ordre) l’alcool, les cigarettes, la méthamphétamine en cristaux, le cannabis et l’héroïne. Ce résultat est dû à la forte prévalence de la consommation d’alcool en Australie, à la pondération similaire (élevée) des quatre premiers critères “pour les usagers” (mortalité spécifique à la drogue et liée à la drogue et morbidité spécifique à la drogue et liée à la drogue) et à la note systématiquement élevée attribuée à l’alcool pour toutes les mesures.

Discussion

Cette étude met en évidence les méfaits persistants et omniprésents des substances psychoactives les plus fréquemment consommées dans la communauté australienne. Comme dans les études précédentes menées dans d’autres juridictions, l’alcool est la drogue classée comme causant les dommages les plus importants. L’alcool a obtenu de loin le score le plus élevé en ce qui concerne les dommages causés aux autres (41 contre 24 pour la méthamphétamine en cristaux), ce qui reflète ses effets négatifs généralisés sur de vastes secteurs de notre communauté. Contrairement à ce qui se passe dans d’autres pays, la méthamphétamine en cristaux est la deuxième drogue la plus nocive pour la communauté australienne, avec des scores élevés à la fois pour les dommages causés à l’usager et pour les dommages causés à autrui. Malgré cette dernière constatation, il existe une cohérence frappante entre les résultats des études menées à des moments différents (la première étude au Royaume-Uni a eu lieu en 2010) et dans différentes juridictions.

L’alcool domine systématiquement les méfaits dans les analyses MCDA réalisées dans le monde entier et l’étude la plus récente sur la charge de morbidité a conclu que le niveau de consommation d’alcool qui minimise les pertes pour la santé est nul. Les dommages associés à la consommation d’alcool ne peuvent être ignorés et sont particulièrement importants dans les régions où la consommation par habitant augmente, notamment en Asie du Sud-Est et dans les régions du Pacifique occidental. Des données récentes indiquent que la consommation d’alcool par habitant a diminué en Australie. Toutefois, les chiffres concernant les décès, les hospitalisations et les consultations dans les services d’urgence imputables à l’alcool n’ont pas suivi cette tendance. Les dommages causés aux autres par l’alcool sont moins faciles à quantifier, mais leur omniprésence se reflète dans cette étude, puisque plus de 50 % du score total des dommages causés par l’alcool est attribuable aux dommages causés aux autres. Une étude de 2011, la première à examiner de manière exhaustive les dommages causés aux Australiens par la consommation d’alcool des autres, a révélé que 73 % des personnes interrogées avaient été affectées par la consommation d’alcool de quelqu’un d’autre au cours des 12 mois précédents ; les femmes étaient plus susceptibles d’être affectées par des membres de la famille ou des partenaires intimes, tandis que les hommes étaient plus affectés par des étrangers, des amis et des collègues de travail. Les femmes sont plus susceptibles d’être affectées par des membres de leur famille ou des partenaires intimes, tandis que les hommes sont plus affectés par des inconnus, des amis ou des collègues de travail. Cela se reflète dans la contribution relativement élevée des “adversités familiales” et des “blessures” au classement général des méfaits de l’alcool dans ce MCDA. En Australie, le coût des dommages causés par la consommation d’alcool des autres a été estimé à environ 6,8 milliards de dollars australiens en 2010. Pourtant, les initiatives visant à limiter les méfaits de l’alcool, telles que les restrictions sur la teneur en alcool des boissons lors d’événements sportifs, malgré leur efficacité, suscitent des plaintes concernant l’imposition d’un “État nounou”. Ces données indiquent de manière cohérente et sans équivoque que les politiques en matière d’alcool et de drogue doivent donner la priorité à l’investissement dans des politiques efficaces en matière d’alcool, non seulement dans l’intérêt du buveur, mais aussi dans celui de la communauté. À cette fin, l’OMS recommande de quantifier les effets de l’alcool sur autrui de la même manière que les effets du tabagisme passif.

Dans cette étude, la méthamphétamine en cristaux arrive en deuxième position en termes de nocivité globale. Cette situation contraste avec celle du Royaume-Uni et de l’Union européenne (UE), où l’héroïne est la substance la plus nocive après l’alcool. Le coût de la méthamphétamine pour la communauté australienne est estimé à 5 milliards de dollars australiens par an, sans compter les coûts de la police fédérale, des tribunaux fédéraux et de la protection des frontières. Les taux de mortalité liés à la méthamphétamine ont doublé en Australie entre 2009 et 2015, la toxicité directe étant la cause la plus fréquente, mais l’accélération des maladies naturelles, le suicide et les décès accidentels sont également très présents. Les zones régionales et rurales et les jeunes consommateurs de drogue sont touchés de manière disproportionnée. Au niveau mondial, c’est en Australie que la prévalence de la consommation de méthamphétamine est la plus élevée. En Amérique du Nord, en 2016, la méthamphétamine était considérée comme la deuxième plus grande menace liée à la drogue, après l’héroïne. En Europe, cependant, la consommation de méthamphétamine est historiquement faible, relativement stable et spécifique à la République tchèque et à la Slovaquie.

Un aspect unique de notre étude a été l’analyse complémentaire, qui a pris en compte les données de prévalence pour évaluer les dommages en fonction des scores d’utilisation. Cette analyse montre que les méfaits des drogues ne sont pas indépendants de la prévalence de la consommation. Dans cette MCDA australienne, le cannabis se classait au 13e rang des méfaits avant de prendre en compte la prévalence de sa consommation. Cela contraste avec le Royaume-Uni et l’Union européenne, où il occupe la huitième place. Cependant, une fois la prévalence de l’usage prise en compte, le cannabis est passé au quatrième rang. Il s’agit d’un résultat important compte tenu du débat actuel en Australie et au niveau international concernant la légalisation du cannabis à usage récréatif. Les dommages associés à la consommation de cannabis sont inférieurs à ceux d’autres substances, mais le cannabis n’est pas “inoffensif” et cette étude indique qu’une augmentation de la consommation entraînera probablement une augmentation des dommages liés au cannabis pour certains individus et pour la communauté au sens large. Du point de vue de la santé publique et de la politique, des approches raisonnables de l’accès au cannabis dans le cadre d’un certain nombre de modèles potentiels de non-prohibition réduiront le fardeau sanitaire et économique lié au cannabis.

Le passage à la légalisation totale du cannabis à des fins commerciales, en cours de mise en œuvre en Amérique du Nord, suscite des inquiétudes en matière de santé publique. Au Colorado, par exemple, les données émergentes suggèrent que l’impact sur les taux de consommation de cannabis est mitigé, le marché noir persiste ; il est difficile de fournir un produit exempt de pesticides et d’autres produits chimiques et d’une pureté connue ; la diversité des produits augmente, en particulier dans les préparations très puissantes ; et l’industrie de la marijuana a fortement résisté aux réglementations susceptibles d’affecter ses profits et continue de cibler les consommateurs fréquents qu’elle considère comme l’épine dorsale de son industrie.

Les opioïdes pharmaceutiques occupent la sixième place dans le classement pondéré en fonction de la prévalence. Cela reflète l’augmentation rapide de la prévalence en Australie et dans le monde, ainsi que le détournement concomitant à des fins illicites. L’expansion des marchés mondiaux de la drogue et l’émergence continue de nouvelles drogues se reflètent dans l’absence des fentanyls dans l’analyse MCDA originale sur les méfaits de la drogue en 2010 au Royaume-Uni, mais sa présence en 2015 dans le MCDA de l’UE et dans le MCDA britannique sur les opioïdes. En 2016, aux États-Unis, le nombre de décès par overdose a augmenté de 21 % par rapport à l’année précédente, principalement en raison d’une hausse des décès associés aux opioïdes pharmaceutiques et synthétiques, y compris les analogues du fentanyl tels que le carfentanil. Actuellement, l’usage récréatif des fentanyls est beaucoup moins répandu en Australie qu’en Amérique du Nord, et les cas de contamination par le fentanyl de l’héroïne vendue dans la rue sont extrêmement rares. Par conséquent, les fentanyls occupent la 17e place dans les classements pondérés en fonction de la prévalence (alors qu’ils occupaient la 3e place dans l’analyse primaire). Il convient toutefois de noter qu’entre 2002 et 2012, le nombre de décès liés au fentanyl en Australie a augmenté en moyenne de 40 % par an. Compte tenu de leur puissance extrêmement élevée, et donc du risque élevé de dommages pour l’utilisateur, et des tendances du marché des drogues aux États-Unis et au Canada, des mesures de santé publique sont nécessaires pour anticiper toute augmentation de la prévalence de l’utilisation abusive des fentanyls en Australie. Ces mesures devraient comprendre : la surveillance par des sites sentinelles de la contamination potentielle par le fentanyl des échantillons d’héroïne de rue ; l’accès à des centres d’injection supervisés, l’éducation des consommateurs de drogues injectables et l’accès rapide à la naloxone, un antagoniste des opioïdes.

Dans cette étude, les effets nocifs du GHB sont relativement faibles par rapport à des études similaires menées au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. L’usage du GHB en Australie semble s’être stabilisé, avec moins de 1% des Australiens âgés de plus de 14 ans ayant consommé du GHB à un moment ou à un autre de leur vie et 0,1% en ayant consommé au cours des 12 derniers mois. Les consultations aux urgences se poursuivent, en particulier les week-ends et les jours fériés dans les hôpitaux des centres-villes, avec des patients présentant pour la plupart des niveaux variables d’altération de l’état de conscience, y compris le coma, mais l’augmentation rapide des consultations au début des années 2000 ne s’est pas poursuivie. Outre les effets nocifs aigus, des preuves émergent de problèmes plus chroniques de mémoire et de traitement de l’information chez les usagers qui connaissent des épisodes récurrents de coma et de délire lors d’un sevrage aigu. Avec la poursuite de l’utilisation du GHB, les effets nocifs plus importants associés à l’utilisation du GHB deviendront apparents avec le temps.

Les limites de l’approche MCDA pour l’évaluation des méfaits de la drogue ont été discutées dans des publications antérieures. Par exemple, certains des méfaits évalués dans le cadre de la MCDA sont sans équivoque influencés par le statut légal de la drogue dans la communauté, et l’on pourrait affirmer que la MCDA serait plus précise si seuls les méfaits résultant directement de la consommation de la drogue – nonobstant son statut légal – étaient pris en compte. Toutefois, il a été décidé de ne pas les modifier afin que les résultats puissent être comparés à ceux d’autres études internationales. En outre, les classements ne reflètent que l’état actuel des connaissances ; par exemple, le degré de nocivité des ENDS dans certains contextes reste à déterminer, les fentanyls ou le carfentanil, plus puissant, peuvent présenter des risques plus importants si leur prévalence augmente. La pureté de la méthamphétamine en cristaux, en revanche, peut diminuer, ce qui peut réduire les niveaux de nocivité au fil du temps. Il convient également de reconnaître que cet exercice s’est concentré sur la population australienne en général et que les classements au sein des sous-populations australiennes seront différents. Les communautés régionales et rurales, par exemple, ont des taux de consommation de méthamphétamine plus élevés et un accès plus limité aux services de traitement, ce qui entraîne des dommages plus importants. Certaines communautés indigènes australiennes isolées connaissent également des problèmes spécifiques et importants liés à l’utilisation récréative de solvants et de carburants. Une autre limite potentielle est que le groupe d’experts n’a pas inclus spécifiquement des personnes ayant une expérience vécue. Il a toutefois été jugé que la diversité de notre panel, tant en termes d’expérience pratique étendue, de compétences, d’antécédents et de géographie, compensait ces limites.

La comparaison internationale des méfaits de la drogue est essentielle. Comparer et opposer les tendances entre les pays et les régions pour comprendre l’approche la plus efficace d’un problème mondial est une étape nécessaire pour comprendre l’impact de ces drogues. L’analyse décisionnelle multicritère est une approche utile des questions préoccupantes pour lesquelles il n’existe pas de réponse simple ; elle utilise la modélisation mathématique pour évaluer les dommages liés à la consommation de substances qui vont bien au-delà des mesures traditionnelles de la morbidité et de la mortalité liées à la drogue, et qui incluent l’évaluation des dommages qui vont au-delà de l’usager pour atteindre la communauté. L’application de cette technique large mais détaillée dans différentes régions du monde permet des comparaisons internationales utiles des tendances de la consommation de drogues et des dommages associés, et donc un débat éclairé permettant d’aboutir à une politique efficace en matière de drogues.