Votaw, V. R., Geyer, R., Rieselbach, M. M., & McHugh, R. K. (2019). The epidemiology of benzodiazepine misuse: a systematic review. Drug and alcohol dependence, 200, 95-114.
Abstract.
Contexte
Le mésusage des benzodiazépines est un problème de santé publique croissant, avec une augmentation des décès par overdose liés aux benzodiazépines et des visites aux urgences au cours des dernières années. Toutefois, ce problème émergent n’a fait l’objet que de relativement peu d’attention. Nous avons procédé à une analyse systématique des études épidémiologiques sur le mésusage des benzodiazépines afin d’identifier les principaux résultats, les limites et les orientations futures de la recherche.
Méthodes utilisées
Les bases de données PubMed et PsychINFO ont été consultées jusqu’en février 2019 pour trouver des publications évaluées par des pairs sur le mésusage des benzodiazépines (par exemple, utilisation sans ordonnance, à une fréquence ou à une dose plus élevée que celle prescrite). Les critères d’éligibilité comprenaient les études humaines axées sur la prévalence, les tendances, les corrélats, les motifs, les modèles, les sources et les conséquences du mésusage des benzodiazépines.
Résultats de la recherche
La recherche a permis d’identifier 1970 publications et 351 articles étaient éligibles pour l’extraction des données et l’inclusion. En 2017, les benzodiazépines et autres tranquillisants étaient la troisième drogue illicite ou prescrite la plus couramment utilisée aux États-Unis (environ 2,2 % de la population). Les facteurs associés au mésusage comprennent la consommation d’autres substances, la réception d’une ordonnance de benzodiazépines et les symptômes et troubles psychiatriques. Le mésusage de benzodiazépines englobe des présentations hétérogènes de motifs, de schémas et de sources. En outre, le mésusage est associé à une myriade de mauvais résultats, notamment la mortalité, les comportements à risque vis-à-vis du VIH et du VHC, une mauvaise qualité de vie autodéclarée, la criminalité et la poursuite de la consommation de substances pendant le traitement.
Conclusions
Le mésusage des benzodiazépines est un problème de santé publique mondial associé à un certain nombre de conséquences inquiétantes. Les résultats de la présente étude ont des implications pour l’identification des sous-groupes qui pourraient bénéficier des efforts de prévention et de traitement, des points critiques pour l’intervention et des cibles de traitement.
1. Introduction.
Les benzodiazépines sont une classe de médicaments délivrés sur ordonnance qui se lient aux récepteurs GABAA, ce qui entraîne des effets anxiolytiques (contre l’anxiété), hypnotiques (induisant le sommeil), anticonvulsivants et relaxants pour les muscles (voir le tableau 1 pour une liste des benzodiazépines couramment prescrites). Elles font partie des médicaments psychiatriques les plus couramment prescrits, plus d’une personne sur 20 aux États-Unis se faisant prescrire une benzodiazépine chaque année. Ils sont également la troisième substance illicite ou prescrite la plus couramment consommée par les adultes et les adolescents aux États-Unis.
Plusieurs tendances indiquent un problème de santé publique croissant lié aux benzodiazépines. En particulier, les décès par surdose liés aux benzodiazépines ont augmenté de plus de 400 % entre 1996 et 2013 et les visites aux urgences pour des benzodiazépines ont augmenté de plus de 300 % entre 2004 et 2011. Ces augmentations se sont produites en même temps que l’augmentation des taux de prescription de benzodiazépines. Le nombre de prescriptions de benzodiazépines a non seulement augmenté de 67 % entre le milieu des années 1990 et 2013, mais la quantité (c’est-à-dire les équivalents de dose) a été multipliée par plus de trois au cours de cette période. La proportion de personnes ayant reçu une prescription d’analgésiques opioïdes et s’étant également vu prescrire une benzodiazépine a augmenté de 41 % entre 2002 et 2014, alors qu’il est prouvé que les prescriptions concomitantes d’opioïdes et de benzodiazépines augmentent le risque d’overdose. En effet, l’usage et le mésusage des benzodiazépines ont largement contribué à l’épidémie actuelle d’overdose d’opioïdes, les benzodiazépines étant impliquées dans près de 30 % des décès par overdose d’opioïdes en 2015. De nouvelles préoccupations continuent d’émerger, comme la disponibilité croissante de benzodiazépines hautement létales sur le marché illicite (par exemple, des pilules produites illicitement qui combinent des benzodiazépines avec du fentanyl et de puissantes benzodiazépines “de synthèse”).
Malgré l’aggravation des indicateurs de santé publique associés à l’utilisation des benzodiazépines, ce problème reste négligé par les décideurs politiques et la communauté scientifique. Cela peut s’expliquer en partie par le faible risque perçu associé aux benzodiazépines. Aux États-Unis, les benzodiazépines sont classées parmi les substances contrôlées de l’annexe IV, ce qui indique un risque relativement faible d’utilisation abusive1, conformément à la réglementation en vigueur dans la plupart des pays occidentaux, en Asie de l’Est et en Asie du Sud-Est. Bien que l’on ait d’abord cru que les benzodiazépines ne présentaient qu’un risque minime de mésusage, des données indiquent qu’elles ont un potentiel de mésusage, en particulier dans certains sous-groupes vulnérables, tels que les personnes ayant des antécédents de troubles liés à l’utilisation de substances (SUD).
Une meilleure compréhension du mésusage des benzodiazépines est nécessaire pour informer la recherche sur sa prévention et son traitement, et pour atténuer les méfaits croissants de ce problème. Les objectifs de ce manuscrit sont les suivants (1) de fournir une revue complète et une synthèse de la littérature sur l’épidémiologie du mésusage des benzodiazépines, et (2) d’identifier les prochaines étapes clés dans l’étude du mésusage des benzodiazépines.
2. Méthodes.
2.1 Stratégie de recherche et portée de l’examen.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données PubMed et PsycINFO jusqu’en février 2019 afin d’identifier les publications évaluées par des pairs sur l’épidémiologie du mésusage des benzodiazépines. Les publications évaluées par des pairs ont été incluses si elles examinaient des questions pertinentes pour l’épidémiologie du mésusage des benzodiazépines, notamment : la prévalence, les tendances, les corrélats, les sources, les schémas, les motifs et les conséquences. Les recherches internationales ont été incluses dans la présente analyse ; cependant, les estimations de prévalence reflètent principalement les données collectées aux États-Unis en raison de la disponibilité limitée des données épidémiologiques en dehors des États-Unis. Par conséquent, les publications gouvernementales récentes utilisant des données provenant d’enquêtes basées sur la population (par exemple, National Survey on Drug Use and Health [NSDUH], Monitoring the Future [MTF]) et de centres de traitement (par exemple, Treatment Episode Data Set [TEDS]) aux États-Unis ont été incluses dans la présente analyse.
Toutes les méthodes ont été appliquées conformément aux directives PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Voir le matériel supplémentaire pour plus de détails sur les méthodes, y compris les termes de recherche, les critères d’inclusion et les méthodes d’extraction des données.
2.2 Définitions.
Les spécialistes ne sont pas parvenus à un consensus sur la manière de définir l’usage problématique des médicaments de prescription (par exemple, l’usage sans ordonnance, l’usage autre que celui prescrit, l’usage pour se droguer, etc.), ni sur le terme approprié pour caractériser l’usage problématique des médicaments de prescription (par exemple, l’usage non médical de médicaments de prescription, le mésusage de médicaments de prescription, l’abus de médicaments de prescription). Dans cette revue, nous utilisons le terme de mésusage pour englober toute utilisation d’un médicament de prescription sans ordonnance, à une fréquence ou à une dose supérieure à celle prescrite, ou pour les sensations que procure le médicament plutôt que pour son indication médicale. Les termes d’abus, de dépendance ou de troubles liés à l’utilisation de sédatifs, d’hypnotiques ou d’anxiolytiques (appelés abus, dépendance ou troubles liés à l’utilisation de SHA dans l’ensemble du manuscrit) renvoient aux diagnostics du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux ou de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes.
De nombreuses études examinées utilisent des enquêtes combinant les benzodiazépines avec d’autres sédatifs, tranquillisants, anxiolytiques et hypnotiques. Le tableau 2 présente les caractéristiques des enquêtes menées auprès de la population générale des États-Unis dans le cadre de la présente étude, y compris les médicaments spécifiques inclus dans les catégories plus larges de médicaments prescrits, tels que les sédatifs et les tranquillisants. Nous utiliserons les termes sédatifs et tranquillisants lorsque nous présenterons les données de prévalence extraites de ces enquêtes auprès de la population générale. Ailleurs, pour concilier précision et facilité d’interprétation, nous utilisons le terme “benzodiazépines” pour désigner les études portant sur les benzodiazépines exclusivement et en association avec d’autres sédatifs/tranquillisants.
[TABLEAU 2]
3. Résultats.
3.1 Résultats de la recherche.
Les résultats de la recherche sont présentés dans la figure 1. Notre stratégie de recherche a permis d’obtenir 1970 enregistrements uniques, dont 351 ont été inclus dans la présente étude. Sur les 677 manuscrits intégraux dont l’éligibilité a été évaluée, 326 ont été exclus. Les raisons de l’exclusion sont les suivantes : sujet hors de la portée de l’examen (n = 114) ; accent mis sur l’utilisation telle que prescrite ou définition imprécise ou inadmissible du mésusage (n = 69) ; étude des résultats du traitement (n = 58) ; combinaison de classes de médicaments d’ordonnance ou absence d’évaluation du mésusage des benzodiazépines (n = 51) ; examen, méta-analyse, commentaire, étude de cas ou résumé de conférence (n = 42) ; et résultats incohérents ou imprécis (n = 5). Parmi les études incluses dans la présente analyse, 14 ont été publiées avant 1990 (l’étude la plus ancienne ayant été publiée en 1975), 57 ont été publiées entre 1990 et 1999, 95 ont été publiées entre 2000 et 2009, et 185 ont été publiées entre 2010 et 2019. Les données de 179 études ont été recueillies aux États-Unis, 77 en Europe occidentale, 35 en Australie, 23 au Canada, 17 en Asie de l’Est, 9 en Israël, 6 dans d’autres régions (Brésil, Inde, Népal et Pologne, par exemple), et 5 études n’ont pas précisé le lieu.
[FIGURE 1]
3.2 Prévalence et tendances.
3.2.1 Statistiques américaines (territoire US).
Les données de la NSDUH 2017 indiquent qu’environ 6 millions de citoyens américains âgés de 12 ans et plus (environ 2,2 % de la population) ont fait un usage abusif de tranquillisants au cours de l’année précédente, ce qui fait des tranquillisants la troisième substance illicite la plus couramment utilisée après la marijuana (15 %) et les opioïdes sur ordonnance (4,1 %). Les taux de prévalence de l’usage abusif de tranquillisants au cours de l’année écoulée sont presque identiques à ceux de l’usage de cocaïne. En outre, environ 1,4 million de personnes (0,5 %) ont fait un usage abusif de sédatifs au cours de l’année précédente.
Bien que les tranquillisants figurent parmi les types de médicaments les plus couramment consommés, le trouble lié à l’usage de tranquillisants n’est que le cinquième trouble lié à l’usage de drogues illicites le plus fréquent. On estime que 739 000 personnes répondaient aux critères d’un trouble lié à l’usage de tranquillisants (0,3 % de la population américaine). Il est à noter que cette estimation est légèrement supérieure à celle des troubles liés à la consommation d’héroïne. Environ 198 000 personnes répondaient aux critères d’un trouble lié à l’usage de sédatifs (0,1 %), ce qui fait de ce trouble le deuxième SUD le moins répandu (le moins répandu étant le trouble lié à l’usage d’inhalants). Cet écart entre une prévalence relativement élevée du mésusage et une faible prévalence des troubles liés à l’usage est cohérent avec une analyse des données de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) indiquant que peu de personnes ayant un mésusage de sédatifs/tranquillisants répondent aux critères d’un trouble lié à l’usage de sédatifs/tranquillisants lors d’un suivi de trois ans, la plupart d’entre elles ayant cessé leur mésusage au cours de cette période. Parmi les personnes souffrant d’un trouble de l’usage des opioïdes (OUD), la dépendance conditionnelle, ou le pourcentage de personnes ayant un usage abusif qui répondent aux critères de dépendance, pour les benzodiazépines est plus faible que pour d’autres substances.
Malgré l’augmentation des prescriptions de benzodiazépines au cours de la dernière décennie, les estimations de la prévalence du mésusage et des troubles liés à l’utilisation de sédatifs/tranquillisants sont restées relativement stables chez les adolescents et les adultes aux États-Unis, y compris parmi ceux qui ont un mésusage d’opioïdes (voir les documents complémentaires pour les données sur les tendances antérieures à la décennie précédente). Pourtant, les décès par surdose et les visites aux urgences impliquant des benzodiazépines ont augmenté. Les admissions en traitement de SUD pour les benzodiazépines en tant que substance primaire ont plus que doublé entre 2005 et 2011, mais ont quelque peu diminué jusqu’en 2015. Cette tendance peut refléter l’augmentation de la polyconsommation, les benzodiazépines étant combinées à d’autres substances. En effet, 82,1 % de toutes les admissions en traitement de SUD liées aux benzodiazépines le sont en tant que substance secondaire d’utilisation, et les admissions en traitement impliquant à la fois des benzodiazépines et des analgésiques opioïdes ont augmenté de 570 % entre 2000 et 2010.
3.2.2 Statistiques internationales.
Comme indiqué précédemment, il existe peu de données sur la prévalence du mésusage des benzodiazépines dans les pays autres que les États-Unis. Les données disponibles dans les pays autres que les États-Unis suggèrent que les taux de mésusage sont similaires à ceux rapportés aux États-Unis. Par exemple, une enquête de population générale menée en Suède en 2008-2009 auprès de plus de 20 000 personnes âgées de 15 à 64 ans a révélé que 2,2 % des participants avaient fait un mésusage de benzodiazépines et d’autres sédatifs au cours de l’année précédente. Le même taux de mésusage actuel de benzodiazépines a été constaté lors d’une enquête menée en 2008-2009 auprès de 2 280 personnes âgées de 15 ans et plus résidant dans la région de la province d’Ubon Ratchathani en Thaïlande. Cependant, une enquête nationale menée auprès de 26 633 répondants de la population générale de Thaïlande (âgés de 12 à 65 ans) a révélé une prévalence légèrement plus faible du mésusage, environ 1 % d’entre eux ayant déclaré avoir fait un mésusage d’anxiolytiques et d’hypnotiques au cours de l’année précédente. Des taux similaires de mésusage au cours de l’année écoulée (environ 1 à 2 %) ont été rapportés dans des échantillons de population générale au Brésil et en Australie (Hall et al., 1999). Bien que peu d’études en dehors des États-Unis aient examiné les tendances en matière de mésusage, une étude nationale portant sur 179 114 répondants d’âge scolaire (14-18 ans) en Espagne a révélé que la prévalence du mésusage de tranquillisants, de sédatifs et de somnifères est passée de 2,4 % en 2004 à 3,0 % en 2014.
Les taux mondiaux de troubles liés à l’utilisation des MET sont également similaires à ceux rapportés aux États-Unis. Dans la même étude citée en référence menée dans la région de la province d’Ubon Ratchathani en Thaïlande, 0,6 % des répondants répondaient aux critères d’abus de benzodiazépines du DSM-IV et 0,2 % des répondants répondaient aux critères de dépendance. Une enquête plus ancienne menée en Australie en 1997 auprès de 10 641 adultes a révélé que 0,4 % des personnes interrogées répondaient aux critères de dépendance aux benzodiazépines et autres sédatifs. Bien que les taux internationaux de mésusage de benzodiazépines et de troubles liés à l’utilisation de SHA soient similaires à ceux rapportés dans les enquêtes américaines auprès de la population générale, il existe une grande variabilité dans les méthodes utilisées pour ces enquêtes (par exemple, les définitions du mésusage, la catégorisation des classes de médicaments d’ordonnance). Des définitions cohérentes du mésusage de benzodiazépines sont nécessaires pour déterminer les différences transnationales dans la prévalence du mésusage, ainsi que l’impact de la disponibilité des benzodiazépines et des réglementations sur le mésusage.
3.3 Corrélats et facteurs de risque du mésusage des benzodiazépines.
Une vue d’ensemble des résultats sur les corrélats sociodémographiques du mésusage des benzodiazépines est présentée dans le tableau 3. Les résultats sur la consommation de substances et les corrélats psychiatriques du mésusage de benzodiazépines présentés ci-dessous ont été reproduits dans de nombreux échantillons ; des détails et des citations supplémentaires à l’appui de ces résultats sont inclus dans le matériel supplémentaire.
[TABLEAU 3]
3.3.1 Âge.
Le mésusage de benzodiazépines est le plus fréquent chez les jeunes adultes. Selon les données de l’enquête NSDUH 2015-2016, les taux les plus élevés de mésusage combiné de sédatifs et de tranquillisants au cours de l’année écoulée ont été observés chez les 18-25 ans (5,8 %), suivis par les 26-34 ans (4 %). Aux États-Unis, l’âge typique d’apparition du mésusage de benzodiazépines se situe au début de l’âge adulte (c’est-à-dire entre 18 et 25 ans), et l’âge moyen d’apparition des troubles liés à l’usage de SHA se situe entre le début et la fin des années 20. Cette section donne un bref aperçu de l’abus de benzodiazépines à travers le spectre du développement.
Les estimations du mésusage de benzodiazépines sont très variables entre les échantillons de population générale aux États-Unis et les échantillons d’étudiants, ce qui rend difficile l’évaluation de l’impact du mésusage de benzodiazépines dans cette tranche d’âge. Selon les données de la NSDUH de 2016, <2 % des adolescents âgés de 12 à 17 ans ont signalé un mésusage combiné de sédatifs et de tranquillisants au cours de l’année écoulée et 2,3 % ont signalé un mésusage au cours de leur vie. Cependant, les estimations de l’enquête MTF sont plus de deux fois plus élevées et indiquent que plus de 5,5 % des élèves de 8e, 10e et 12e année ont déclaré avoir fait un usage abusif de tranquillisants au cours de leur vie en 2017. Ces taux de prévalence sont comparables à ceux rapportés dans un échantillon d’environ 85 000 élèves du secondaire dans des pays européens. De même, dans un échantillon national de 10 904 collégiens aux États-Unis, 7,8 % ont fait état d’un mésusage de benzodiazépines au cours de leur vie, 4,5 % d’un mésusage au cours de l’année écoulée et 1,6 % d’un mésusage au cours du mois écoulé.
Les taux élevés de mésusage de benzodiazépines chez les adolescents et les jeunes adultes sont particulièrement préoccupants étant donné que le jeune âge auquel commence le mésusage de benzodiazépines est associé à un risque plus élevé et à un développement plus rapide du trouble SHA. La transition vers l’université peut être une période particulièrement risquée ; une étude sur les étudiants de deuxième année d’université a révélé une augmentation de 102,9 % de la prévalence du mésusage par rapport à la période précédant l’université – l’un des taux d’augmentation les plus élevés parmi toutes les substances au cours de cette période.
On sait peu de choses sur le mésusage des benzodiazépines chez les personnes âgées, malgré les taux élevés de prescription dans ce groupe. Les taux de mésusage de tranquillisants et de sédatifs sont plus faibles chez les adultes de plus de 50 ans que dans les groupes d’âge plus jeunes, et sont inférieurs aux taux de mésusage d’opioïdes sur ordonnance dans ce groupe d’âge. Pourtant, la prévalence du mésusage de tranquillisants au cours de la vie et de l’année écoulée a augmenté dans ce groupe d’âge entre 2002 et 2003 et 2012-2013 (de 4,5 % à 6,6 % et de 0,6 % à 0,9 %, respectivement ; Schepis et McCabe, 2016). En outre, la proportion de personnes de plus de 50 ans ayant fait un usage abusif de tranquillisants au cours de l’année écoulée a doublé entre 2005-2006 et 2013-2014 (de 7,9 % à 16,5 % ; Palamar et al., 2019). Le mésusage et la dépendance aux benzodiazépines semblent être plus fréquents chez les personnes âgées qui ont une ordonnance ou qui sont traitées en milieu psychiatrique.
3.3.2 Genre.
En 2017, les femmes et les hommes âgés de plus de 12 ans aux États-Unis ont déclaré des taux similaires de mésusage de tranquillisants (2,1 % contre 2,3 %, respectivement). En effet, les études menées auprès d’adultes et d’adolescents aux États-Unis n’ont pas mis en évidence de différences constantes entre les sexes dans la prévalence du mésusage de benzodiazépines (tableau 3). En revanche, les études menées dans les pays autres que les États-Unis ont généralement mis en évidence une plus grande probabilité de mésusage de benzodiazépines et de troubles liés à l’usage de SHA chez les adolescentes et les adultes de sexe féminin (tableau 3).
Les analyses des différences de prévalence des benzodiazépines entre les sexes à partir des mêmes ensembles de données (par exemple, NSDUH) ont parfois donné des résultats différents, ce qui suggère que les différences entre les sexes sont probablement modestes et peuvent être influencées par des facteurs tels que la taille de l’échantillon, les covariables et les variations méthodologiques d’une étude à l’autre. Par exemple, plusieurs études prenant en compte les antécédents de prescription de benzodiazépines ont mis en évidence des taux de mésusage plus élevés et une plus grande probabilité de développer un trouble de l’usage chez les hommes. Ces résultats sont conformes aux données recueillies auprès d’environ 85 000 lycéens européens, dans lesquelles le sexe modère l’association entre le fait d’avoir une ordonnance et le mésusage, de sorte que l’exposition par le biais d’une ordonnance augmente la probabilité de mésusage davantage chez les garçons que chez les filles. En outre, une analyse récente des données de la NSDUH a révélé que les hommes âgés de 18 à 49 ans avaient moins de chances de faire un mésusage de benzodiazépines que les femmes, alors qu’il n’y avait pas d’association entre le sexe et le mésusage de benzodiazépines chez les plus jeunes (12-17 ans) et chez les plus âgés (50 ans et plus). Ces résultats illustrent le fait que les différences entre les sexes en matière de mésusage pourraient varier en fonction du statut de la prescription et de l’âge. Néanmoins, la prévalence comparable entre les hommes et les femmes aux États-Unis et les taux plus élevés de mésusage chez les femmes en dehors des États-Unis contrastent avec de nombreuses autres substances (par exemple, l’héroïne, la marijuana), pour lesquelles la prévalence est généralement plus élevée chez les hommes ().
3.3.3 Race/ethnicité.
Presque toutes les études examinant les associations entre la race/l’ethnicité et le mésusage de benzodiazépines indiquent que le mésusage est plus fréquent chez les personnes qui se déclarent de race/ethnie blanche non hispanique (tableau 3). Néanmoins, dans l’ENDS de 2017, les taux de mésusage chez les personnes ayant plusieurs identités raciales/ethniques étaient presque identiques à ceux déclarés par les Blancs non hispaniques pour les tranquillisants et les sédatifs (2,6 % et 0,5 %, respectivement, pour les personnes ayant plusieurs identités raciales/ethniques contre 2,6 % et 0,6 % pour les Blancs non hispaniques). En outre, la proportion de personnes ayant fait un usage abusif de tranquillisants au cours de l’année écoulée et ayant déclaré une identité raciale/ethnique minoritaire a augmenté entre 2005 et 2006 et 2013-2014.
De nombreuses études sur ce sujet combinent des groupes minoritaires raciaux/ethniques hétérogènes (par exemple, asiatiques non hispaniques, amérindiens, identités ethniques raciales multiples) en une “autre” catégorie raciale/ethnique, ce qui constitue une limitation importante de cette littérature. En outre, peu d’études contrôlent l’accès aux benzodiazépines par le biais d’une prescription légitime, malgré les conclusions selon lesquelles les personnes s’identifiant comme des Blancs non hispaniques sont plus susceptibles de se voir prescrire des benzodiazépines. Dans une étude américaine en population générale portant sur des personnes ayant reçu une prescription de médicaments contre l’anxiété, les probabilités d’abus de benzodiazépines au cours de la vie étaient plus élevées chez les adultes blancs non hispaniques que chez les adultes noirs. Si l’on examine cette question sous un angle différent, une étude récente en population générale comparant les personnes qui ont déclaré n’utiliser que les benzodiazépines prescrites à celles qui ont déclaré en faire un usage abusif n’a pas mis en évidence d’effet de l’identité raciale/ethnique.
3.3.4 Autres corrélats sociodémographiques.
Des études à grande échelle portant sur plusieurs sous-groupes indiquent que les minorités sexuelles sont plus susceptibles de faire un usage abusif des benzodiazépines (tableau 3). Toutefois, ce constat n’a pas été reproduit dans certaines études de moindre envergure portant sur des populations spécifiques (par exemple, les jeunes adultes qui consomment des drogues de club). Les études portant sur d’autres corrélats sociodémographiques du mésusage des benzodiazépines (par exemple, la situation professionnelle, le logement, etc.) sont moins cohérentes et semblent diverger entre les études portant sur la population générale et les échantillons de personnes souffrant de SUD (Tableau 3). Dans les études en population générale, un faible niveau d’éducation, un faible revenu, le chômage et le fait d’être célibataire sont généralement associés au mésusage de benzodiazépines. Cependant, les résultats obtenus dans les échantillons de personnes souffrant de SUD sont équivoques.
3.3.5 Consommation de substances.
Les personnes atteintes de SUD, en particulier d’OUD, présentent des taux de mésusage de benzodiazépines beaucoup plus élevés que la population générale. Les analyses des données du NSDUH 2008-2014 ont révélé que les adultes atteints d’OUD présentaient un taux de mésusage combiné de sédatifs et de tranquillisants environ 20 fois supérieur à celui de la population générale des États-Unis, 43 % d’entre eux ayant déclaré un mésusage de sédatifs et de tranquillisants au cours de l’année écoulée. Le mésusage de benzodiazépines est souvent encore plus répandu chez les personnes en traitement pour OUD ; les estimations pour le mois écoulé varient de 7 à 73 %, la majorité (67 %) des études examinées faisant état de taux supérieurs à 40 %.
La prévalence du mésusage des benzodiazépines a été peu étudiée chez les personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool (TCA), malgré les preuves que la consommation d’alcool et les TCA augmentent le risque de mésusage des benzodiazépines, et que l’alcool contribue aux surdoses liées aux benzodiazépines (Jones et al., 2014). Une analyse des données de la NSDUH 2008-2014 a révélé qu’environ 7,6 % des personnes souffrant d’AUD, y compris celles présentant un abus ou une dépendance à l’alcool selon le DSM-IV, ont déclaré avoir fait un usage abusif de sédatifs/tranquillisants au cours de l’année écoulée, soit un taux 3 à 4 fois supérieur à celui de la population générale des États-Unis. Les taux d’utilisation abusive pourraient être plus élevés chez les personnes souffrant d’une AUD plus grave, comme le montre une analyse des données de la NSDUH dans laquelle environ 12 % des personnes souffrant d’une dépendance à l’alcool selon le DSM-IV ont déclaré avoir fait un usage abusif de sédatifs/tranquillisants au cours de l’année écoulée. En effet, les études portant sur les personnes souffrant d’AUD en traitement révèlent des taux encore plus élevés, avec des estimations du mésusage récent de benzodiazépines (usage autodéclaré au cours du dernier mois ou résultats de dépistage de drogues dans les urines) allant de 19 à 40 %.
Le mésusage des benzodiazépines est également fréquent (c’est-à-dire >50 % sur des périodes d’étude allant du dernier mois à la vie entière des participants) chez les personnes qui consomment des drogues illicites (par exemple, de la cocaïne, des amphétamines) et/ou des médicaments sur ordonnance. Ceci est cohérent avec les données selon lesquelles l’usage d’autres substances est systématiquement associé au mésusage de benzodiazépines dans de nombreuses populations, et que le mésusage de benzodiazépines est associé à une plus grande sévérité de l’usage de substances de manière transversale et prospective (voir les documents supplémentaires). En fait, le mésusage de benzodiazépines augmente avec le niveau global de polytoxicomanie. Le mésusage de benzodiazépines est fortement associé au risque d’autres mésusages de médicaments sur ordonnance et de troubles de l’utilisation, en particulier le mésusage d’opioïdes sur ordonnance et l’OUD. Cette cooccurrence est si fréquente qu’une analyse factorielle a indiqué que les troubles liés à l’usage de médicaments sur ordonnance reflètent un seul facteur latent.
3.3.6 Comorbidité psychiatrique et vulnérabilités affectives.
Des symptômes psychiatriques et des troubles psychiatriques plus importants, en particulier des troubles de l’anxiété et de l’humeur, sont associés au mésusage de benzodiazépines et aux troubles liés à l’utilisation de SHA dans de grandes études épidémiologiques chez les adultes et les adolescents. Ces résultats ont été reproduits dans des populations hétérogènes (voir les documents complémentaires). Les quelques études qui ont examiné les troubles de la personnalité ont également démontré une forte association avec le mésusage de benzodiazépines (voir matériel supplémentaire).
Il existe peu d’études longitudinales portant sur ce sujet ; la causalité et la temporalité restent donc largement inconnues. Dans une étude portant sur les deux vagues du NESARC, les antécédents de mésusage de benzodiazépines au cours de la vie ont été associés au risque d’apparition de troubles psychiatriques trois ans plus tard, avec des preuves qu’une fréquence plus élevée de mésusage était associée à un risque accru de troubles de l’humeur ou de l’anxiété. L’apparition précoce d’un trouble dépressif majeur a été associée à une plus grande probabilité de trouble de l’usage de SHA.
Bien qu’elles n’aient pas fait l’objet d’études systématiques, plusieurs études examinant le sexe comme modérateur de l’association entre les symptômes d’anxiété et/ou de dépression et le mésusage de benzodiazépines ont révélé une association plus forte chez les femmes que chez les hommes. L’analyse d’un vaste échantillon de population générale aux États-Unis a révélé que l’association entre les troubles anxieux et les troubles liés à l’utilisation de SHA était plus forte chez les femmes que chez les hommes ; toutefois, l’association entre le trouble panique sans agoraphobie et la dépendance aux sédatifs était plus forte chez les hommes. Les conclusions selon lesquelles le sexe modère l’association entre les troubles psychiatriques/vulnérabilités et le mésusage de benzodiazépines sont cohérentes avec les données suggérant que les femmes sont plus susceptibles que les hommes de faire un mésusage de benzodiazépines pour faire face à des affects négatifs.
3.3.7 Réception d’une ordonnance de benzodiazépines.
L’un des corrélats les plus constants du mésusage de benzodiazépines est la réception d’une ordonnance de benzodiazépines. Des données basées sur la population américaine indiquent que les personnes ayant reçu une prescription de médicaments contre l’anxiété ont 1,9 fois plus de chances de faire un usage abusif de benzodiazépines au cours de l’année écoulée et 2,6 fois plus de chances de souffrir d’un trouble lié à l’utilisation de SHA, un résultat qui a été reproduit dans de nombreuses populations (voir Matériaux complémentaires). Certaines données indiquent que les personnes souffrant d’une maladie pour laquelle les benzodiazépines sont couramment prescrites (p. ex. anxiété, insomnie) sont plus sensibles aux effets renforçants des benzodiazépines. Néanmoins, des études antérieures indiquent que les prescriptions de benzodiazépines sont associées de manière indépendante à une plus grande probabilité de mésusage, même après contrôle des troubles psychiatriques et des symptômes d’anxiété/de dépression. L’âge précoce du début de la prescription, la durée plus longue de l’utilisation de la prescription et la fréquence plus élevée de l’utilisation de la prescription sont associés à des probabilités plus élevées de mésusage des benzodiazépines.
Le mésusage de sa propre prescription peut se produire sans savoir qu’un tel comportement constitue un mésusage, comme le montrent les conclusions selon lesquelles l’utilisation d’une dose supérieure à celle prescrite à des fins thérapeutiques est la forme la plus courante de mésusage (par opposition à la prise d’une dose plus importante pour se défoncer ou pour modifier les effets d’autres médicaments) parmi les personnes ayant une prescription de benzodiazépines. Des études suggèrent également que certaines personnes, en particulier celles qui consomment des drogues illicites, cherchent intentionnellement à obtenir des ordonnances de benzodiazépines dans le but d’en faire un usage abusif.
3.4 Le pourquoi et le comment du mésusage des benzodiazépines : sources, schémas et motifs.
De nombreux résultats rapportés ci-dessous ont été reproduits dans de nombreuses populations ; ils sont étayés dans le matériel supplémentaire.
3.4.1 Sources d’approvisionnement.
Les benzodiazépines qui font l’objet d’un usage abusif proviennent de diverses sources, comme le détournement de médicaments par des amis ou des membres de la famille munis d’une ordonnance, les ordonnances d’un médecin (ou de plusieurs médecins) et l’achat auprès d’une source illicite. La réception de médicaments détournés par des amis et des membres de la famille est la source la plus courante de benzodiazépines ; 64,4 % des répondants de la NSDUH ayant fait un usage abusif de tranquillisants au cours de l’année écoulée ont reçu des tranquillisants d’amis ou de membres de la famille le plus récemment. Plus de 80 % de ces participants ont déclaré que leur ami ou membre de la famille avait obtenu le médicament sur ordonnance d’un médecin (). Bien que limitées, les données indiquent que plus de 20 % des adolescents et des adultes ayant une prescription de benzodiazépines ont détourné leurs médicaments.
Le mésusage de sa propre ordonnance de benzodiazépines est courant dans des populations hétérogènes, y compris dans des échantillons d’adultes et d’adolescents toxicomanes et dans la population générale (voir les documents supplémentaires). Notamment, les personnes qui font un usage abusif de leur propre ordonnance sont plus susceptibles de signaler un usage abusif fréquent et une plus grande gravité de l’usage de benzodiazépines que celles qui reçoivent des benzodiazépines d’amis ou de membres de leur famille. Les adultes présentant des présentations d’usage de substances plus sévères déclarent aussi souvent obtenir des benzodiazépines de sources illicites, comme des dealers, de plusieurs médecins, et d’une combinaison de sources illicites et licites. Une analyse récente des jeunes adultes répondants à la NSDUH a révélé que l’obtention de benzodiazépines à partir de sources multiples est associée à un plus grand risque de SUD.
3.4.2 Formules de benzodiazépines.
Certaines formulations de benzodiazépines font plus souvent l’objet d’un mésusage que d’autres, et la disponibilité (par rapport aux taux de prescription) influe fortement sur le mésusage de différents produits benzodiazépiniques. Dans la population générale des États-Unis, 73 % des personnes ayant fait un usage abusif de benzodiazépines au cours de l’année écoulée ont déclaré avoir fait un usage abusif de produits à base d’alprazolam, un résultat qui a été reproduit dans de nombreux sous-groupes aux États-Unis (voir les documents complémentaires). Ce résultat est cohérent avec les données indiquant que l’alprazolam est la benzodiazépine la plus couramment prescrite aux États-Unis. Dans les études examinées, les participants ont également déclaré avoir fait un usage abusif du clonazépam, du diazépam et du lorazépam (qui figurent également parmi les médicaments psychiatriques les plus couramment prescrits aux États-Unis). Les produits à base de benzodiazépines couramment utilisés à mauvais escient semblent varier d’un pays à l’autre, ce qui reflète probablement la variabilité des taux de prescription de certaines benzodiazépines. Par exemple, le mésusage de l’oxazépam et du lormétazépam a été signalé dans des échantillons européens, mais n’est pas courant dans les échantillons basés aux États-Unis.
Bien que les estimations de la prévalence du mésusage de formulations spécifiques de benzodiazépines semblent coïncider avec les taux de prescription, certaines benzodiazépines sont plus préférées que d’autres, ce qui pourrait refléter un risque d’abus plus élevé. Dans plusieurs échantillons de toxicomanes, les participants ont déclaré préférer le diazépam et le flunitrazépam (comme l’indiquent les évaluations de l’appréciation de la drogue, de l’importance de la drogue et de la drogue préférée), par rapport à d’autres produits benzodiazépiniques. Cependant, ces études ont été publiées il y a plus de vingt ans, et la préférence pourrait donc refléter, du moins en partie, la disponibilité de ces produits pendant cette période. La voie d’administration peut également déterminer la préférence d’une personne, étant donné que le témazépam (en particulier la formulation en gélules remplies de gel) et le flunitrazépam semblent être les benzodiazépines les plus couramment injectées. Des études récentes menées en Asie de l’Est font également état d’injection de midazolam.
3.4.3 Fréquence de l’usage abusif.
Pour les répondants de l’enquête NSDUH qui ont fait un usage abusif de tranquillisants au cours du mois écoulé, la fréquence moyenne de l’usage abusif était de 5 jours, et plus de 50 % des répondants ont déclaré avoir fait un usage abusif pendant 1 à 2 jours (). Toutefois, la fréquence du mésusage des benzodiazépines varie considérablement selon l’échantillon de l’étude et la période évaluée. La plupart des collégiens ayant fait un usage abusif de benzodiazépines au cours de l’année écoulée déclarent en avoir fait un usage abusif à moins de cinq reprises au cours de l’année précédente. Parmi les personnes souffrant d’OUD et/ou de consommation de drogues injectables qui ont fait un mésusage de benzodiazépines au cours du mois précédent, 27 à 60 % déclarent un mésusage quotidien de benzodiazépines, le mésusage se produisant en moyenne pendant 13 jours.
3.4.4 Voie d’administration.
La voie orale, c’est-à-dire le fait d’avaler un comprimé, est de loin la voie d’administration la plus courante. Le mésusage intranasal de benzodiazépines est la deuxième voie d’administration la plus courante, avec environ 10 % des étudiants et 45 % des jeunes adultes ayant récemment mésusé de médicaments sur ordonnance qui déclarent avoir fait un usage intranasal au cours de leur vie. Fumer et s’injecter des benzodiazépines sont tous deux relativement rares et ont principalement été documentés dans des échantillons présentant des SUD ou des schémas sévères de consommation de substances (par exemple, la consommation d’héroïne par injection). Même dans ces populations, la prévalence du tabagisme de benzodiazépines est faible (3 à 7 %).
La prévalence de l’injection de benzodiazépines varie considérablement, de <2 à 37 % sur des périodes allant du mois écoulé à l’année écoulée. Les études dans lesquelles l’injection est courante (>20 %) ont généralement inclus des échantillons d’utilisateurs d’opioïdes par injection ou ont recruté spécifiquement des injecteurs de benzodiazépines (voir le matériel supplémentaire pour plus d’informations sur l’injection de benzodiazépines au sein de ces populations). L’injection de benzodiazépines est associée à une plus grande gravité de la consommation de substances, à une surdose accidentelle, cicatrices/brûlures/abcès autour des sites d’injection, maladies vasculaires et risque accru de maladies infectieuses.
3.4.5 Co-ingestion.
Les benzodiazépines sont souvent consommées en même temps que d’autres substances dans une gamme d’échantillons hétérogènes (voir le matériel supplémentaire). Les résultats qualitatifs et descriptifs indiquent que l’ingestion simultanée de benzodiazépines et d’alcool augmente les effets intoxicants des deux substances. Le mélange de benzodiazépines avec des opioïdes et des médicaments agonistes opioïdes (c.-à-d. méthadone, buprénorphine) pour renforcer les effets des opioïdes est très répandue chez les personnes qui consomment des opioïdes et/ou des drogues injectables. Il est intéressant de noter qu’une étude menée auprès de personnes en traitement pour OUD a révélé que près de 90 % des participants qui mélangeaient des benzodiazépines avec d’autres drogues le faisaient pour ” améliorer leurs états émotionnels “.
En plus d’augmenter les effets des opioïdes et de l’alcool, les benzodiazépines sont combinées à des stimulants (amphétamines, cocaïne, etc.) et à l’ecstasy afin de réduire les effets de ces substances (anxiété, irritation, insomnie, etc.), anxiété, irritation, insomnie). Les benzodiazépines sont également couramment consommées avec de la marijuana, parfois en fumant les deux substances, mais on sait peu de choses sur les motifs de cette combinaison. L’usage répandu des benzodiazépines avec d’autres substances est préoccupant étant donné que la co-ingestion de benzodiazépines avec d’autres substances, en particulier les opioïdes et l’alcool, augmente le risque d’overdose.
3.4.6 Motifs.
Les motifs courants de mésusage des benzodiazépines et les corrélats des motifs sont examinés ci-dessous. Il est important de noter que les mesures quantitatives des motifs de mésusage des benzodiazépines actuellement disponibles se concentrent sur une gamme limitée de motifs et que la structure factorielle de ces mesures n’est pas claire. Néanmoins, plusieurs études qualitatives donnent une image plus large des motifs de mésusage des benzodiazépines.
À l’instar d’autres médicaments sur ordonnance (opioïdes, stimulants, etc.), les benzodiazépines sont le plus souvent utilisées à mauvais escient pour des raisons liées à l’indication du médicament (sommeil, anxiété, etc.). Plus de 75 % des répondants de la NSDUH ayant fait un usage abusif de tranquillisants au cours de l’année écoulée ont déclaré qu’ils avaient fait un usage abusif de tranquillisants sur ordonnance pour remédier à des problèmes pour lesquels les benzodiazépines sont indiquées, comme le sommeil, la tension ou les émotions. La conclusion selon laquelle les motifs d’autotraitement ou d’adaptation sont les raisons les plus courantes du mésusage de benzodiazépines a été répétée dans des échantillons hétérogènes (voir Matériel supplémentaire). Cependant, les benzodiazépines sont également mal utilisées par curiosité et pour des motifs récréatifs, tels que l’euphorie et pour modifier les effets d’autres substances (section 3.4.5). Notamment, les personnes qui déclarent des motifs récréatifs font également un usage plus problématique, comme combiner des benzodiazépines avec d’autres substances, déclarer une plus grande gravité de la consommation, prendre des doses plus élevées, prendre des benzodiazépines par des voies d’administration non orales et acheter des benzodiazépines de manière illicite.
De nombreuses personnes ayant un mésusage de benzodiazépines font état de multiples motifs de mésusage. L’usage abusif de benzodiazépines pour des raisons multiples est particulièrement fréquent chez les personnes qui consomment des opioïdes et/ou des drogues injectables, ce qui concorde avec les conclusions selon lesquelles le fait de déclarer des motifs multiples est associé à une plus grande gravité de l’usage de substances (par exemple, une plus grande fréquence d’utilisation des benzodiazépines ; la consommation simultanée de benzodiazépines et d’alcool). Chez les personnes consommant des opioïdes et/ou des drogues injectables, les benzodiazépines sont couramment utilisées à mauvais escient pour renforcer les effets des opioïdes ou des agonistes opioïdes (voir section 3.4.5). Des études menées auprès de ces populations ont également révélé que les benzodiazépines étaient utilisées à mauvais escient pour atténuer les symptômes de sevrage des opioïdes et pour remplacer les opioïdes, soit comme stratégie pour aider à réduire l’utilisation des opioïdes, soit pendant les périodes de disponibilité réduite des opioïdes.
3.5 Conséquences fonctionnelles associées à l’abus de benzodiazépines.
Un certain nombre d’études ont examiné l’association entre l’abus de benzodiazépines et une série de conséquences cliniques et fonctionnelles (par exemple, le suicide, la santé physique, etc.). Dans bon nombre de ces études, il est difficile de déterminer si l’association est attribuable à un effet spécifique des benzodiazépines ou, plus généralement, à un profil de consommation de substances plus défavorable (par exemple, plus de polytoxicomanie). Conformément à cette faiblesse, plusieurs résultats n’ont pas été reproduits de manière cohérente, probablement en raison d’une variabilité importante des méthodes utilisées dans les études. Tout au long de cette section, nous fournissons des explications potentielles pour l’association entre le mésusage de benzodiazépines et les conséquences fonctionnelles. Cependant, les résultats doivent être interprétés avec prudence. Le tableau 4 présente une vue d’ensemble des résultats sur les conséquences associées au mésusage de benzodiazépines.
[TABLEAU 4]
3.5.1 Surdose.
Les benzodiazépines augmentent le risque de dépression cardiaque et respiratoire lorsqu’elles sont associées à des opioïdes et/ou à de l’alcool, ce qui accroît le risque d’overdose. Dans trois études prospectives portant sur des personnes souffrant de SUD (principalement d’OUD) et/ou consommant des drogues injectables, le mésusage de benzodiazépines a été associé à de plus grandes chances de mortalité, en particulier liées aux décès par surdose. De même, le mésusage et la dépendance aux benzodiazépines ont été associés à des surdoses non mortelles dans des études rétrospectives (tableau 4). Les benzodiazépines sont également impliquées dans les surdoses liées à la méthadone et à la buprénorphine (prescrites ou non), ce qui est particulièrement préoccupant compte tenu de l’association entre le fait de recevoir une dose plus importante de méthadone et le mésusage de benzodiazépines. Notamment, les échantillons de personnes souffrant d’OUD ne sont pas tous conscients du risque accru d’overdose lorsque les opioïdes et les benzodiazépines sont combinés.
3.5.2 Comportements suicidaires.
Le mésusage des benzodiazépines est également associé aux idées suicidaires et aux tentatives de suicide dans de nombreuses populations (tableau 4). Notamment, une analyse récente des répondants adultes plus âgés de la NSDUH a révélé que le mésusage de benzodiazépines était associé à des idées suicidaires, alors que l’utilisation conforme à la prescription ne l’était pas, après ajustement des variables de santé mentale. À notre connaissance, une seule étude longitudinale a tenté d’expliquer les mécanismes sous-jacents à l’association entre le mésusage de benzodiazépines et les comportements suicidaires. Cette étude a révélé que les symptômes dépressifs médiatisaient partiellement les associations entre le mésusage de benzodiazépines et les idées et tentatives suicidaires, tandis que d’autres ont identifié une association entre le mésusage de benzodiazépines et les comportements suicidaires après contrôle des symptômes ou troubles psychiatriques.
Une autre explication potentielle est que les benzodiazépines sont utilisées comme moyen de tenter de se suicider par surdose intentionnelle, une méthode fréquente chez les personnes souffrant de SUD. En outre, deux analyses récentes des données de la NSDUH ont révélé que les personnes ayant un mésusage concomitant de benzodiazépines et d’opioïdes présentaient un taux plus élevé d’idées suicidaires que celles ayant un mésusage de benzodiazépines ou d’opioïdes uniquement. Ces résultats soulignent la nécessité de mieux comprendre la relation entre le mésusage de benzodiazépines, la polytoxicomanie et les comportements suicidaires.
3.5.3 Maladies infectieuses et comportements associés.
L’association entre le mésusage de benzodiazépines et la mortalité globale chez les personnes consommant des opioïdes et/ou des drogues injectables pourrait également s’expliquer, en partie, par les taux plus élevés d’infection par le VIH et le VHC dans cette population (tableau 4). Ces résultats sont cohérents avec les preuves que le mésusage de benzodiazépines est associé à des comportements à risque pour le VIH et le VHC, tels que l’usage de drogues injectables, les pratiques d’injection non sécurisées (par exemple, partage des aiguilles, non nettoyage des aiguilles, etc.), et les comportements sexuels à risque (par exemple, rapports sexuels non protégés, partenaires multiples, prostitution) (tableau 4). Il est possible que les effets désinhibiteurs des benzodiazépines augmentent la probabilité de comportements à risque. Dans des études portant sur des personnes consommant de la cocaïne et/ou des opioïdes, les participants ont déclaré avoir adopté des comportements sexuels à risque lors d’une intoxication aux benzodiazépines, et que les benzodiazépines “ralentissaient leur pensée” et les rendaient “pas trop conscients des risques”. Les taux élevés de prescriptions de benzodiazépines chez les personnes infectées par le VIH ou le VHC pourraient également accroître le risque de mésusage dans cette population en raison d’une disponibilité et d’une exposition accrues.
3.5.4 Criminalité.
L’usage abusif de benzodiazépines a été rétrospectivement associé à la criminalité chez les personnes ayant consommé des opioïdes et/ou des drogues injectables, ainsi que dans le cadre d’une étude de population portant sur des adolescents aux États-Unis (tableau 4). Les participants à plusieurs études qualitatives ont déclaré avoir fait un usage abusif intentionnel de benzodiazépines avant d’adopter un comportement criminel afin de se désinhiber ou d’acquérir la “confiance” nécessaire pour commettre un crime. En particulier, l’implication dans des activités criminelles a été signalée par des personnes faisant un usage abusif de flunitrazépam – une benzodiazépine particulièrement puissante – ce qui pourrait être dû à des effets subjectifs tels que la “perte de contrôle”, des sentiments de violence et des trous de mémoire. Des résultats qualitatifs suggèrent également que la consommation d’alcool en combinaison avec des benzodiazépines augmente les effets désinhibants et violents de ces substances. Toutefois, ces études ont recruté de petits échantillons de sous-groupes spécifiques à haut risque (par exemple, des délinquants juvéniles de sexe masculin ayant signalé un usage abusif de flunitrazépam). Ainsi, la prévalence de l’usage abusif de benzodiazépines pour faciliter le comportement criminel dans la population en général n’est pas claire.
3.5.5 Résultats du traitement.
Les études qui ont examiné l’impact du mésusage de benzodiazépines sur les résultats du traitement des TLUS ont donné des résultats différents selon la période évaluée. Plus précisément, le mésusage continu de benzodiazépines pendant le traitement est associé à la consommation de substances pendant et après le traitement, alors que le mésusage de benzodiazépines au départ n’a pas permis de prédire de façon constante les résultats du traitement de la consommation de substances (Tableau 4).Les études examinant l’impact du mésusage de benzodiazépines sur la rétention du traitement ont également donné des résultats mitigés, quel que soit le cadre temporel (Tableau 4). Néanmoins, des études antérieures indiquent que la dépendance aux benzodiazépines est associée à des symptômes de sevrage des opioïdes plus graves et à un sommeil de moins bonne qualité pendant le traitement de l’OUD, ce qui pourrait influer sur la reprise ou la poursuite de la consommation d’opioïdes. Cette association peut également dépendre de schémas plus larges de consommation de substances. Dans deux études antérieures, l’abus de benzodiazépines combiné à l’abus de stimulants a été associé à de mauvais résultats de traitement (p. ex. non-adhésion à la méthadone, abandon précoce), mais pas l’abus de benzodiazépines seul. Ces résultats soulignent la nécessité de prendre en compte l’ensemble des polytoxicomanies dans les futures études visant à déterminer l’impact de l’abus de benzodiazépines sur les résultats du traitement.
3.5.6 Qualité de vie et santé physique.
Le mésusage et la dépendance aux benzodiazépines ont été associés à une moins bonne qualité de vie auto-déclarée, à une plus grande intensité de la douleur, à des troubles du sommeil et à des visites répétées aux urgences dans un grand nombre de populations (tableau 4). Pourtant, ces associations n’ont pas été étudiées de manière cohérente et, à notre connaissance, aucune étude longitudinale n’a tenté de tester les directions et les mécanismes sous-jacents à ces associations. En outre, peu d’études examinant ces associations ont contrôlé la réception d’une prescription de benzodiazépines, malgré les conclusions de deux analyses récentes des données de la NSDUH selon lesquelles un état de santé général autodéclaré moins bon était associé à des probabilités plus faibles de mésusage, par rapport à une utilisation conforme à la prescription.
4. Discussion.
4.1 Vue d’ensemble des résultats et des implications.
L’objectif de cette étude exhaustive était de caractériser l’état actuel des connaissances scientifiques sur l’épidémiologie du mésusage des benzodiazépines. Nous résumons ci-dessous plusieurs résultats clés.
Les personnes atteintes de SUD aux États-Unis présentent des taux de mésusage de benzodiazépines 3,5 à 24 fois plus élevés que la population générale, et le mésusage d’autres substances est le corrélat le plus cohérent et le plus robuste du mésusage de benzodiazépines. En fait, on ne sait pas exactement à quelle fréquence le mésusage de benzodiazépines se produit de manière isolée, plutôt que dans le cadre d’un schéma de polytoxicomanie. La réponse à cette question permettra d’identifier les facteurs qui influencent le développement du mésusage des benzodiazépines et les populations qui pourraient bénéficier d’interventions visant à réduire le mésusage des benzodiazépines. D’après la présente étude, il est probable que le mésusage de benzodiazépines pour de multiples raisons explique en partie la forte prévalence du mésusage chez les personnes souffrant de SUD. De futures études évaluant les motifs du mésusage de benzodiazépines parmi d’autres populations vulnérables, y compris celles présentant des troubles psychiatriques et des prescriptions de benzodiazépines, sont nécessaires pour comprendre la relation entre les motifs et l’incidence et la gravité du mésusage de benzodiazépines.
Les personnes présentant des symptômes et des troubles psychiatriques semblent également plus vulnérables au mésusage de benzodiazépines. Ceci est cohérent avec les résultats selon lesquels la régulation des états affectifs et somatiques négatifs est le motif le plus courant d’une mauvaise utilisation des benzodiazépines. Cependant, il n’est pas clair si la détresse psychiatrique est un antécédent ou une conséquence de l’abus de benzodiazépines (ou les deux), et les résultats des études examinées fournissent un soutien partiel pour les deux explications. Il est probable qu’une plus grande détresse psychiatrique motive le mésusage pour soulager les symptômes, et que les symptômes de détresse psychiatrique sont également une conséquence du sevrage aigu ou prolongé des benzodiazépines. L’association entre la détresse psychiatrique et le mésusage des benzodiazépines souligne l’importance d’envisager d’abord des traitements autres que les benzodiazépines (par exemple, thérapie cognitivo-comportementale, antidépresseurs) pour les symptômes psychiatriques chez les personnes les plus susceptibles de faire un mésusage des benzodiazépines. Les femmes sont plus susceptibles de déclarer qu’elles font un usage abusif de benzodiazépines pour faire face à des affects négatifs, et les associations entre la détresse psychiatrique et l’usage abusif de benzodiazépines semblent être plus fortes chez les femmes que chez les hommes. En conséquence, les femmes pourraient particulièrement bénéficier des efforts visant à réduire l’abus de benzodiazépines et les dommages qui en découlent en ciblant l’affect négatif.
Sans surprise, l’exposition à une prescription de benzodiazépines est associée à la probabilité d’un mésusage. Ce lien entre une prescription et un mésusage peut refléter un plus grand accès/exposition aux benzodiazépines, une plus grande responsabilité en matière d’abus chez les personnes à qui ces médicaments sont susceptibles d’être prescrits, ou la recherche délibérée de prescriptions avec l’intention d’en faire un mésusage ; il est probable que tous ces facteurs contribuent à cette association. Cela souligne la nécessité d’évaluer soigneusement le risque de mésusage lors de la prescription de benzodiazépines. Il n’existe actuellement aucune mesure de dépistage validée de la probabilité d’un mésusage des benzodiazépines ; cependant, les résultats de cette étude suggèrent que des facteurs tels que des antécédents de troubles liés à l’utilisation de substances et une plus grande sévérité psychiatrique sont des marqueurs préoccupants. Il est important de noter que le détournement de benzodiazépines était courant chez les personnes ayant une prescription de benzodiazépines. Les personnes qui prescrivent des benzodiazépines devraient également être formées à la conservation et à l’élimination sûres des médicaments afin de limiter les détournements et les expositions accidentelles.
Le mésusage des benzodiazépines englobe des présentations hétérogènes de motifs, de schémas et de sources. La plupart des participants aux études examinées ont reçu des benzodiazépines d’un ami ou d’un membre de leur famille sur ordonnance et en ont fait un usage abusif peu fréquent et à des fins correspondant à leur indication (p. ex. anxiété, insomnie). Cependant, des profils à haut risque ont également été documentés, notamment : mésusage fréquent, co-ingestion avec d’autres substances, obtention auprès de sources illicites, voies d’administration non orales, motifs multiples de mésusage et conséquences significatives sur la santé et le fonctionnement. Les profils à haut risque ont surtout été observés chez les personnes souffrant de SUD, mais toutes ces personnes ne présentent pas ces schémas à risque, nombre d’entre elles faisant un usage abusif des benzodiazépines de façon peu fréquente et dans le but de faire face à la situation, plutôt que pour se sentir en état d’ébriété.
L’abus de benzodiazépines est associé à toute une série de conséquences, notamment les surdoses, les comportements suicidaires et à risque, les maladies infectieuses, la criminalité, les résultats médiocres du traitement des TLUS et une qualité de vie médiocre. Dans l’ensemble, on sait peu de choses sur les mécanismes qui sous-tendent ces associations. Les surdoses liées aux benzodiazépines sont plus probables en cas de consommation simultanée d’opioïdes et/ou d’alcool, un schéma courant d’utilisation abusive des benzodiazépines. Il est important d’améliorer l’éducation sur le risque accru d’overdose lorsque les benzodiazépines sont combinées avec des opioïdes et/ou de l’alcool dans le contexte de l’augmentation continue des overdoses de drogues aux États-Unis. L’abus de benzodiazépines et la gravité de la consommation de substances (en particulier la polytoxicomanie) sont systématiquement associés ; la gravité de la consommation de substances pourrait être un facteur négligé confondant l’association entre l’abus de benzodiazépines et les résultats médiocres.
4.2 Limites de la littérature actuelle.
Bien que notre analyse ait permis d’identifier un grand nombre d’études sur l’épidémiologie du mésusage des benzodiazépines (N = 351), cette littérature présente un certain nombre de limites et de lacunes qui constituent d’importants domaines d’étude pour l’avenir.
L’incohérence dans la définition du mésusage est peut-être la plus grande limite de la littérature existante (tableau 2). Dans les études examinées, le terme de mésusage (également appelé usage non médical, abus, usage récréatif, etc.) a été utilisé de manière large et incohérente, ce qui a donné lieu à des groupes très hétérogènes et a entravé la capacité de comparer les études. Les incohérences entre les études dans l’utilisation de la terminologie (par exemple, mésusage, usage non médical, abus) pourraient également expliquer les différents résultats sur les estimations de la prévalence, les schémas de mésusage des médicaments de prescription et les facteurs associés au mésusage des médicaments de prescription. Par exemple, l’enquête NSDUH a modifié sa définition en 2015 ; la définition initiale (utilisation non prescrite ou utilisation uniquement pour les sentiments/expériences provoqués par les médicaments sur ordonnance) a été élargie pour inclure l’utilisation de toute manière non prescrite par un médecin, telle que l’utilisation sans ordonnance ou en plus grande quantité/plus souvent/plus longtemps que la prescription. Après la mise en œuvre de cette définition élargie, le pourcentage de personnes déclarant que leur propre ordonnance était leur source la plus récente de tranquillisants est passé de 14,1 % à 21,8 %. Ces résultats soulignent l’importance de définir soigneusement le mésusage.
Deux articles publiés il y a dix ans soulignent les difficultés à définir le mésusage des médicaments de prescription. Pourtant, d’après la présente étude, peu de mesures ont été prises depuis pour améliorer la classification du mésusage des benzodiazépines. Plusieurs changements dans les pratiques de recherche actuelles pourraient contribuer à améliorer ce problème persistant. Le plus important est que les définitions indiquent clairement quels comportements constituent un mésusage et fassent une distinction nette entre ces comportements, y compris la surconsommation de médicaments (par exemple, l’utilisation d’une ordonnance légitime à des doses plus élevées ou plus souvent que prescrit), l’usage non médical (par exemple, sans sa propre ordonnance ou une ordonnance obtenue pour une raison autre que l’indication prévue), et d’autres usages illicites (par exemple, l’achat ou l’échange de médicaments dans la rue). De futures études séparant ces différentes formes de mésusage sont également nécessaires pour déterminer leur importance clinique relative. En outre, les études recrutant des personnes souffrant de SUD ne devraient pas s’appuyer exclusivement sur les dépistages de drogues urinaires positifs aux benzodiazépines (par exemple, dans les études examinant les dossiers médicaux), étant donné les taux élevés de prescriptions de benzodiazépines chez les personnes souffrant de SUD. L’autodéclaration et l’évaluation des prescriptions actuelles confirmées par l’urine sont nécessaires dans ces populations.
Les définitions incohérentes des classes de médicaments sur ordonnance (tableau 2) constituent une limite connexe de la littérature. Les enquêtes évaluant le mésusage des benzodiazépines combinent souvent les benzodiazépines avec d’autres sédatifs et tranquillisants (p. ex. relaxants musculaires, barbituriques, drogues) ou incluent les produits à base de benzodiazépines dans des catégories distinctes (p. ex. sédatifs, tranquillisants, somnifères, anxiolytiques). Cela constitue un obstacle important à l’identification des tendances susceptibles d’être utiles aux interventions de santé publique, telles que la sensibilisation des prescripteurs aux risques potentiels associés à la prescription de benzodiazépines. Il s’agit d’un défi courant pour les enquêtes en population, qui visent à évaluer un large éventail de substances tout en minimisant la charge de travail des participants. Cependant, le poids croissant des benzodiazépines sur la santé publique souligne la nécessité d’évaluer spécifiquement les produits à base de benzodiazépines.
Enfin, notre compréhension du mésusage des benzodiazépines est limitée par le fait que nous nous appuyons sur des échantillons de personnes consommant des opioïdes et/ou des drogues injectables ou sur des échantillons de la population générale. Cela introduit des facteurs de confusion potentiels (par exemple, limite la capacité d’isoler l’impact du mésusage des benzodiazépines par rapport à un schéma plus large de polytoxicomanie) et peut laisser les populations vulnérables sous-étudiées. En particulier, on sait peu de choses sur l’usage conjoint d’alcool et de benzodiazépines, malgré les taux élevés d’abus de benzodiazépines chez les personnes ayant une consommation problématique d’alcool et le risque accru d’overdose lorsque l’alcool et les benzodiazépines sont combinés. Des recherches futures sont nécessaires pour identifier les personnes les plus vulnérables à la consommation conjointe d’alcool et de benzodiazépines et les raisons qui motivent cette combinaison. D’autres populations notables doivent faire l’objet de recherches supplémentaires, notamment les personnes souffrant de troubles psychiatriques et celles qui ont des prescriptions de benzodiazépines.
4.3 Orientations futures de la recherche.
On sait peu de choses sur les trajectoires du mésusage des benzodiazépines au fil du temps. Les études longitudinales devraient examiner les risques de développement d’un mésusage, les facteurs influençant le passage d’un usage prescrit à un mésusage et des voies d’administration orales à des voies d’administration non orales (y compris l’injection), ainsi que les facteurs influençant l’escalade vers un trouble de l’usage des SHA. En outre, des études longitudinales aideront à déterminer les associations temporelles entre le mésusage de benzodiazépines et les conséquences potentielles (par exemple, suicidalité, mauvaise santé physique). De telles études permettraient de mettre au point des outils de dépistage pour identifier les personnes les plus exposées au risque d’abus de benzodiazépines et d’identifier les facteurs susceptibles de constituer des cibles importantes pour la prévention et le traitement de l’abus de benzodiazépines.
La recherche sur la prévention et le traitement du mésusage et des troubles liés à l’utilisation des benzodiazépines est également insuffisante. La plupart des études sur le traitement se sont concentrées sur la réduction progressive de la consommation de benzodiazépines chez les personnes ayant des prescriptions de benzodiazépines à long terme pour l’anxiété ou l’insomnie, et ne se sont pas spécifiquement concentrées sur le mésusage. Le développement d’interventions efficaces pour limiter le mésusage des benzodiazépines est particulièrement important pour réduire le risque de surdose. Il convient de noter que l’ajout d’une thérapie cognitivo-comportementale (en particulier, un traitement interoceptif basé sur l’exposition) à une réduction lente de la consommation de benzodiazépines améliore le succès des personnes qui cherchent à arrêter de prescrire des benzodiazépines. En conséquence, ces approches peuvent également être prometteuses pour le traitement du mésusage des benzodiazépines, en particulier compte tenu du lien étroit entre l’anxiété et le mésusage des benzodiazépines.
4.4 Limites de la présente étude.
Les résultats de la présente analyse sont soumis à plusieurs limites méthodologiques. Tout d’abord, notre stratégie de recherche s’est limitée aux termes de recherche utilisés, et il est donc possible que nous ayons manqué des études pertinentes qui n’incluaient pas ces mots clés. Deuxièmement, nous avons choisi d’utiliser le terme “mésusage de benzodiazépines” tout au long de la présente analyse, bien que de nombreuses études combinent les benzodiazépines avec d’autres médicaments sédatifs et tranquillisants. Nous avons décrit les résultats des études de cette manière afin d’équilibrer la précision et l’interprétabilité ; cependant, nous ne savons pas dans quelle mesure l’inclusion d’autres sédatifs et tranquillisants dans la littérature examinée a eu un impact sur les résultats. Nous avons également choisi d’inclure des études portant sur les personnes souffrant de SUD qui définissaient le mésusage de benzodiazépines en fonction des résultats des tests de dépistage de drogues dans les urines, par opposition à des définitions claires du mésusage. Bien que ces études suggèrent, ou impliquent, qu’il s’agit d’un usage problématique, elles ont pu inclure des participants qui utilisaient des benzodiazépines telles que prescrites. La littérature existante sur certains sujets examinés dans la présente étude est obsolète. En particulier, la majorité de la littérature sur les préférences pour des formulations spécifiques de benzodiazépines a été publiée il y a plus de vingt ans, ce qui limite les conclusions solides sur les raisons de préférer des formulations spécifiques de benzodiazépines. Enfin, les estimations de la prévalence reflètent principalement les données recueillies aux États-Unis, bien que 49 % des études incluses dans la présente analyse aient été menées dans des pays autres que les États-Unis. Étant donné que le mésusage des benzodiazépines est un problème international, les études futures devraient continuer à caractériser l’épidémiologie du mésusage des benzodiazépines dans le monde entier.
5. Conclusions.
Les recherches ont permis d’identifier de nombreux facteurs de risque, motifs, conséquences et schémas courants d’abus de benzodiazépines. Ces résultats ont des implications importantes pour l’identification des sous-groupes qui pourraient bénéficier des efforts de prévention et de traitement (par exemple, les personnes souffrant de toxicomanie et/ou de détresse psychiatrique), des points critiques pour l’intervention (par exemple, à l’adolescence/au début de l’âge adulte, pendant la prescription de benzodiazépines, dans le traitement du SUD), et du contenu approprié pour de telles interventions (par exemple, ciblant l’affect négatif, la psychoéducation sur le risque de surdosage). Néanmoins, l’épidémiologie du mésusage des benzodiazépines reste largement méconnue. Compte tenu de l’augmentation constante du nombre d’admissions en traitement et de décès par surdose liés à l’abus de benzodiazépines, les études visant à mieux comprendre ce problème de santé publique croissant devraient constituer une priorité de recherche dans le domaine de la recherche sur les SUD.
