Prochaska, J. J., & Benowitz, N. L. (2019). Current advances in research in treatment and recovery: Nicotine addiction. Science advances, 5(10), eaay9763.

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Abstract.

Les méfaits du tabagisme avec combustion sur la santé sont indéniables. Avec les pressions du marché et de la réglementation visant à réduire les méfaits de l’apport de nicotine par combustion, le paysage des produits du tabac s’est diversifié pour inclure des produits sans fumée, chauffés et des produits électroniques de vapotage à la nicotine. Les produits de la combustion du tabac sont la principale cause des maladies liées au tabagisme, et la dépendance à la nicotine entretient le tabagisme. Il est important de comprendre la biologie et les caractéristiques cliniques de la dépendance à la nicotine et le conditionnement du comportement qui se produit par le biais de stimuli associés à des doses fréquentes de nicotine, comme dans le cas d’une cigarette fumée, afin de définir des cibles de traitement pharmacologique et comportemental. Nous passons en revue les avancées actuelles de la recherche sur le traitement de la dépendance à la nicotine et la guérison, en mettant l’accent sur l’utilisation de la cigarette combustible conventionnelle. Notre examen couvre les méthodes fondées sur des données probantes pour traiter le tabagisme chez les adultes et les approches politiques pour prévenir l’initiation aux produits à base de nicotine chez les jeunes. Pour conclure, nous discutons des nouveaux domaines de preuves et envisageons de nouvelles orientations pour faire avancer le domaine.

Introduction.

Une réduction trop importante de la nicotine pourrait finir par détruire l’habitude de la nicotine chez un grand nombre de consommateurs et empêcher les nouveaux fumeurs de l’acquérir.

Document interne de la British American Tobacco Company, juin 1959

Le tabagisme reste une cause majeure d’invalidité et de décès prématurés dans le monde. La fumée de cigarette contient environ 7000 composés chimiques différents, dont au moins 70 sont des substances cancérigènes avérées ou suspectées pour l’homme, notamment l’arsenic, le benzène, le formaldéhyde, le plomb, les nitrosamines et le polonium 210. La fumée du tabac contient également des gaz toxiques : monoxyde de carbone, cyanure d’hydrogène, butane, toluène et ammoniac. Les petits cigares et les pipes à eau libèrent des substances toxiques similaires.

Le tabagisme est à l’origine d’environ un demi-million de décès par an aux États-Unis, dont 50 000 chez les non-fumeurs exposés à la fumée secondaire. Plus de la moitié des fumeurs de longue durée meurent d’une maladie causée par le tabac, avec une perte moyenne d’au moins 10 ans de vie. Le tabagisme est à l’origine de 87 % des décès par cancer du poumon, de 61 % des décès par maladie pulmonaire [bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et emphysème] et d’un décès par cancer sur trois. Au cours des 50 années qui ont suivi le premier rapport du Surgeon General des États-Unis sur le tabac (1964-2014), 20 millions d’Américains sont morts du tabagisme, et on estime qu’un milliard de personnes mourront dans le monde au cours de ce siècle. Pour chaque personne qui meurt du tabagisme, au moins 30 personnes vivent avec des maladies graves liées au tabagisme qui coûtent > 300 milliards de dollars par an, dont près de 170 milliards de dollars en coûts médicaux directs et 156 milliards de dollars en perte de productivité des travailleurs.

Les méfaits du tabagisme avec combustion sur la santé sont désormais indéniables. Avec les pressions du marché et de la réglementation visant à réduire les méfaits de la nicotine délivrée par combustion, le paysage des produits du tabac s’est diversifié (tableau 1). La nicotine est désormais disponible dans des sachets de tabac sans fumée préemballés (c’est-à-dire le tabac à priser), dans des appareils électroniques qui chauffent la nicotine pour en faire un aérosol inhalable à partir d’un bouchon de tabac (c’est-à-dire le tabac chauffé ou le tabac sans combustion), e-cigarette, stylo à vape et pod), et dans les thérapies de remplacement de la nicotine (TRN) de qualité pharmaceutique (c.-à-d. gomme, pastille, timbre, vaporisateur nasal, vaporisateur buccal et inhalateur). Les cigares se déclinent en une variété de tailles allant jusqu’aux petits cigares filtrés, dont certains ne se distinguent des cigarettes que par leur enveloppe en feuilles de tabac. Malgré cette diversification, les cigarettes classiques avec combustion restent, de loin, le produit à base de nicotine le plus couramment utilisé par les adultes aux États-Unis et dans la plupart des endroits du monde. On compte environ un milliard de fumeurs dans le monde.

Produit	Définition	Types	pH	Taux de nicotine
Cigarette	Tabac roulé dans du papier à fumer	Une cigarette typique pèse <1 g ; longueur normale (70 mm de long), king (84 mm), 100s (100 mm), et 120s (120 mm)	Acide, inhalable, pH 5,5-6	Moyenne dans la tige, 13,5 mg (fourchette : 11,9-14,5 mg) ; rendement en nicotine pour le fumeur : 1-1,5 mg/cigarette
Cigare	Tabac séché à l’air et fermenté enveloppé dans un matériau composé au moins au moins, en partie, de feuilles de tabac	Petits cigares filtrés (0,9 à 1,3 g de de tabac), cigarillos (1,3-2,5 g de tabac), et grands cigares (premium)	pH 6,5-8,0 inhalable et/ou buccal, selon le pH du produit pH du produit	La teneur en nicotine varie de 10 à 444 mg et en fonction du poids du cigare
Blunt (joint)	Cannabis rempli dans une coque de cigarillo évidée		Pas de données disponibles sur le pH	Absorption de nicotine beaucoup plus faible que pour la cigarette ou le ou du cigare, mais, d’après des études sur les animaux, pourrait renforcer les effets gratifiants de la delta
Tabac sans fumée	Tabac inséré entre la lèvre et la gencive ou sniffé dans le dans le nez plutôt que d’être fumé par l’utilisateur	Tabac à priser (tabac moulu), snus (tabac moulu dans un sachet ressemblant à un sachet de thé) sachet), chique (tabac râpé). du tabac)	Les produits vont du plus acide, pH 5,2-7,1, à plus alcalin pour une plus grande alcaline pour une meilleure absorption buccale absorption buccale, pH 7,6-8,6	Les concentrations de nicotine varient, allant de 0,2 à 34 mg/g, les produits les plus alcalins plus alcalins sont capables de de délivrer des niveaux plus élevés de nicotine
Pipes à eau/Hookah	Tabac aromatisé chauffé au charbon de bois à travers une chambre remplie d’eau chambre remplie d’eau qui refroidit la fumée	Le tabac à eau est un mélange de de fruits secs, de mélasse et de glycérine et de feuilles de tabac conventionnelles. feuille de tabac	pH de 3,8 à 5,8	Moyenne de 1,13 mg/g et élevé de 3,30 mg/g pour produit contenant nicotine ; sans nicotine pour les variétés à base de plantes (sans tabac)
Tabac chauffé	Dispositifs électroniques qui chauffent le tabac reconstitué bâtonnets traités avec un humectant à base de glycérine pour délivrer un aérosol	IQOS, Glo et Ploom Tech.	pH 5,5-6	La libération de nicotine peut correspondre celle des cigarettes classiques
E-cigarette	Dispositifs électriques qui produisent un aérosol à partir d’un liquide qui contient généralement de la nicotine, du propylène glycol, de la glycérine végétale, et des arômes	Cigalikes/e-pens, systèmes de réservoir, pods/sels de nicotine (par ex, benzoate et lactate)	e-liquide à base libre : alcalin, pH 7-9 ; sels de nicotine : acide, inhalable, pH 3.5-6.8	Teneur en nicotine des e-liquides de 0 à 100 mg/ml. La libération de nicotine peut correspondre à celle d’une cigarette classique mais mais varie selon la conception du dispositif (température de chauffage), la teneur en nicotine du e-liquide, et du comportement de l’utilisateur

Si les produits de la combustion du tabac sont la principale cause des maladies provoquées par le tabagisme, la dépendance à la nicotine entretient le tabagisme. La dépendance à la nicotine, sous la forme du tabagisme, cause plus de dommages à la santé publique que toute autre toxicomanie. Comme le montre la citation ci-dessus, depuis les années 1950 au moins, l’industrie du tabac a fait des recherches et a reconnu, des décennies avant que la communauté scientifique ne le comprenne généralement, que la nicotine est une drogue qui crée une dépendance et qu’elle est au cœur de son activité. Il est important de comprendre les caractéristiques cliniques de la dépendance à la nicotine et le conditionnement comportemental qui se produit lors de l’administration fréquente de nicotine afin de définir les cibles des traitements pharmacologiques et comportementaux.

Nous passons en revue les avancées actuelles de la recherche sur le traitement et la guérison de la dépendance à la nicotine. La section “Utilisation des produits du tabac et dépendance à la nicotine” couvre le paysage changeant des produits à base de nicotine avec une comparaison des modes d’utilisation chez les adultes et les adolescents aux États-Unis. La pharmacologie de la nicotine et ses effets sur le cerveau sont ensuite examinés, en tenant compte des populations particulièrement vulnérables. La section “Traitement de la dépendance à la nicotine chez les adultes, avec un accent sur les cigarettes conventionnelles” se concentre sur le traitement de la dépendance à la nicotine en accordant une attention particulière aux conseils et aux approches comportementales ainsi qu’aux médicaments de sevrage. La littérature sur le traitement du tabagisme est beaucoup plus développée pour les cigarettes avec combustion et relativement rare pour les autres produits. Nous nous concentrons sur les adultes étant donné les différences de développement dans le type de produit à base de nicotine préféré des adolescents, leurs habitudes de consommation, leur profil de dépendance et l’efficacité du traitement. La littérature sur le traitement du tabagisme chez les adolescents se compose en grande partie d’essais de sevrage tabagique qui ont échoué et, alors que le vapotage de la nicotine chez les jeunes suscite des inquiétudes en matière de santé publique et attire l’attention des politiques, aucune étude n’a, à ce jour, évalué une intervention visant à traiter l’utilisation des e-cigarettes chez les adolescents. La section ” Tobacco Control Population-Based and Policy Approaches ” (Lutte antitabac – Approches basées sur la population et les politiques) accorde une plus grande attention à l’usage chez les jeunes et passe en revue les preuves des interventions politiques de lutte antitabac. La section ” Discussion : La section ” What Evidence Is Needed ” se termine par une discussion sur les domaines émergents et l’examen de nouvelles orientations pour faire progresser le domaine.

LA CONSOMMATION DE PRODUITS DU TABAC ET LA DÉPENDANCE À LA NICOTINE

Modèles de consommation de tabac aux États-Unis

En 2017, 47,4 millions d’adultes américains (19 %) ont déclaré utiliser tous les jours ou certains jours un produit du tabac, ce qui inclut les e-cigarettes (aux États-Unis, les systèmes électroniques d’administration de nicotine sont classés et réglementés comme des produits du tabac). Parmi les adultes américains consommateurs de tabac, 87 % (41,1 millions) fumaient des produits du tabac à combustion. La prévalence de la consommation de produits du tabac était de 14 % (34,3 millions) pour les cigarettes, de 4 % (9,3 millions) pour les cigares, les cigarillos et les cigares à petit filtre, de 3 % (6,9 millions) pour les e-cigarettes, de 2 % (5,1 millions) pour le tabac sans fumée et de 1 % (2,6 millions) pour les pipes, les narguilés ou le narguilé. Parmi les fumeurs de cigarettes, 76 % fumaient quotidiennement.

En revanche, chez les adolescents américains, les e-cigarettes dépassent la consommation de cigarettes classiques. En 2018, l’utilisation d’e-cigarettes au cours des 30 derniers jours a été signalée par 21 % des lycéens (3,05 millions) et 5 % des collégiens (570 000), et l’utilisation de cigarettes combustibles par 8 % des lycéens (1,1 million) et 2 % des collégiens (200 000). De 2017 à 2018, l’utilisation de l’e-cigarette a augmenté de 78 % chez les lycéens et de 49 % chez les collégiens. Les données américaines préliminaires pour 2019 indiquent que l’utilisation de l’e-cigarette a encore grimpé pour atteindre 27,5 % chez les lycéens, la plupart d’entre eux déclarant utiliser des produits d’e-cigarette à saveur sucrée (65,9 % de fruits, 38,7 % de bonbons et 4,2 % de chocolat) et à saveur mentholée (63,9 %), tandis que l’utilisation de cigarettes combustibles a encore diminué pour atteindre 5,8 %. Pour lutter contre l’utilisation des e-cigarettes par les jeunes, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis envisage d’interdire toutes les e-cigarettes non autorisées et non aromatisées au tabac.

Parmi les adolescents qui consomment du tabac, 7 sur 10 utilisent un produit aromatisé. Pour les jeunes, les produits du tabac aromatisés sont très attrayants et diminuent les perceptions de danger et de dépendance. Dans l’intention explicite de protéger les jeunes de l’initiation au tabac, le Congrès américain a interdit en 2009 les arômes caractérisants des cigarettes traditionnelles, à l’exception du menthol. L’interdiction des cigarettes aromatisées en 2009 a réduit la prévalence du tabagisme chez les jeunes aux États-Unis ; cependant, l’utilisation de la cigarette mentholée chez les fumeurs adolescents a augmenté. En 2013, la FDA a conclu que les cigarettes mentholées entraînent une augmentation de l’initiation au tabagisme chez les jeunes et les jeunes adultes, une plus grande dépendance et une diminution de la réussite de l’arrêt du tabac. En 2017, les cigarettes mentholées représentaient 36 % du marché américain des cigarettes, la proportion la plus élevée jamais enregistrée.

La double consommation de produits du tabac est également en hausse. Les données de surveillance les plus récentes montrent que 3,7% (9 millions) des adultes, 11% (1,7 million) des lycéens et 2% (270 000) des collégiens utilisent deux produits du tabac ou plus. La combinaison de deux produits du tabac la plus répandue chez les adultes et les adolescents était les cigarettes combustibles et les e-cigarettes, suivie des cigarettes et des cigares chez les adultes, et des e-cigarettes et des cigares chez les adolescents. Les motivations de la double consommation chez les adultes incluent l’utilisation de tabac sans fumée et d’e-cigarettes dans des lieux où il est interdit de fumer des cigarettes combustibles, comme une forme de réduction des risques et pour aider à arrêter de fumer.

Si l’utilisation de l’e-cigarette peut représenter une réduction des méfaits pour les fumeurs adultes, rares sont ceux qui suggèrent un avantage du vapotage de la nicotine à l’adolescence, alors que le cerveau est encore en développement. On ne sait pas dans quelle mesure l’utilisation de l’e-cigarette chez les jeunes est une mode, conduira certains à une dépendance primaire durable à la nicotine, et/ou peut être une passerelle vers le tabagisme. L’examen de 2017 des Académies nationales des sciences a conclu qu’il existe des preuves substantielles que l’utilisation de l’e-cigarette augmente le risque de fumer un jour des cigarettes combustibles chez les jeunes et les jeunes adultes, mais la littérature n’a pas permis de déterminer s’il s’agit d’une utilisation à titre d’essai ou d’une utilisation durable. Deux études d’observation prospectives récentes menées auprès d’adolescents américains ont indiqué que, parmi les personnes n’ayant jamais fumé, l’utilisation de l’e-cigarette était significativement associée à l’initiation et à la poursuite de l’utilisation de la cigarette combustible. La consommation de cannabis, qui présente une forte concordance avec l’utilisation d’e-cigarettes, est un facteur de confusion potentiel. Une troisième étude prospective a examiné la question de savoir si les adolescents s’engagent dans l’essai de l’e-cigarette par rapport à l’usage dépendant. L’échantillon était composé d’adolescents utilisateurs d’e-cigarettes au cours des derniers mois et ayant déclaré plus de 10 utilisations au cours de leur vie au départ. Lors du suivi après 12 mois, 80 % d’entre eux continuaient à utiliser l’e-cigarette, l’utilisation quotidienne était passée de 14,5 à 29,8 %, et les adolescents avaient tendance à passer à des dispositifs à dosettes à plus forte teneur en nicotine, comme JUUL. Les préférences des adolescents en matière d’arômes pour les e-cigarettes – fruits, menthe/menthol et bonbons – sont restées stables au fil du temps. Le niveau de dépendance à l’e-cigarette auto-évalué par les adolescents était en corrélation significative avec leur niveau d’exposition à la nicotine, mesuré par le biomarqueur de la cotinine urinaire, métabolite de la nicotine.

L’augmentation de l’utilisation des e-cigarettes chez les jeunes au cours des cinq dernières années s’est accompagnée d’une diminution du tabagisme, ce qui soulève la question de savoir si le vapotage peut détourner certains jeunes du tabagisme. On ne sait pas encore si l’utilisation plus importante de l’e-cigarette par rapport à la cigarette classique chez les adolescents entraînera une baisse durable du tabagisme chez les adultes.

La dépendance à la nicotine : Définitions, biologie, caractéristiques cliniques et groupes vulnérables

Définition de la dépendance à la nicotine. Dans cette revue, nous qualifions l’usage compulsif de la nicotine et des produits du tabac d’addiction, en nous basant sur la définition fournie dans le rapport du Surgeon General américain de 1988, qui fait référence au ” comportement d’ingestion répétitive de substances psychotropes par des individus “. Toutefois, il convient de noter que des définitions telles que celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) définissent la dépendance comme “un modèle comportemental dans lequel la consommation d’un médicament psychoactif donné se voit accorder une priorité nettement plus élevée que d’autres comportements qui avaient autrefois une valeur nettement supérieure”. Il ne fait aucun doute que la cigarette correspond à ces deux définitions, mais avec l’avènement des formes de nicotine sans combustion (comme les e-cigarettes), qui sont considérées comme beaucoup moins nocives que la cigarette (mais pas nécessairement sans danger), certains cliniciens et vapers (ceux qui utilisent les e-cigarettes) s’opposent au terme de dépendance parce qu’ils considèrent que la dépendance à la nicotine pure n’est pas préjudiciable à la santé. Ainsi, bien que nous utilisions le terme de dépendance pour désigner l’incapacité ou le refus d’arrêter de fumer alors qu’il est clairement dans l’intérêt d’une personne de le faire, nous reconnaissons une certaine controverse quant à son application à l’utilisation des produits du tabac sans combustion.

Aujourd’hui, les méfaits du tabac sur la santé sont bien connus et la plupart des fumeurs veulent arrêter. Cependant, la plupart des tentatives d’arrêt du tabac échouent. Les statistiques sont frappantes : (i) 68 % des fumeurs aux États-Unis veulent arrêter de fumer et 55 % le font pendant 24 heures au cours d’une année donnée (beaucoup plus de fumeurs tentent d’arrêter mais ne parviennent pas à tenir une journée entière) ; (ii) 60 % de ceux qui arrêtent pendant une journée rechutent au bout d’une semaine ; et (iii) seulement 7 % des tentatives d’arrêt sont maintenues pendant 6 mois et 45 % d’entre elles se terminent par une rechute.

En fin de compte, plus de 90 % des fumeurs essaient d’arrêter de fumer ; la plupart font plusieurs tentatives d’arrêt et environ la moitié d’entre eux cessent de fumer à long terme, bien que la plupart n’atteignent l’abstinence qu’après l’âge de 30 ans. Le fait que la plupart des fumeurs tentent d’arrêter de fumer chaque année et que moins de 4 % des tentatives d’arrêt soient maintenues à long terme illustre la perte de contrôle de la consommation de drogues avec la dépendance. Les facteurs qui influencent le développement et le maintien de la dépendance à la nicotine sont complexes et comprennent les effets pharmacologiques de la drogue et la conception des produits du tabac, la génétique, les facteurs d’apprentissage, tels que le conditionnement des stimuli par des doses fréquentes de nicotine, et les expositions socioculturelles, y compris l’utilisation par la famille et les pairs, ainsi que le marketing omniprésent du tabac et sa vente au détail.

La nicotine et sa pharmacologie. La nicotine est un alcaloïde qui se trouve en plus forte concentration dans les feuilles de la plante de tabac (Nicotiana tabacum). La nicotine représente environ 95 % de la teneur en alcaloïdes du tabac, ainsi que 5 % d’alcaloïdes mineurs, dont l’anabasine, l’anatabine et la norcotinine. Facile à extraire, la nicotine des plantes de tabac est utilisée presque exclusivement dans les médicaments à base de nicotine et les e-cigarettes.

Chimie et pharmacocinétique de la nicotine. La nicotine est une amine tertiaire qui peut exister sous une forme chargée (ionisée) ou non chargée (unionisée), en fonction du pH. La nicotine est une base faible avec un pKa (où Ka est la constante de dissociation de l’acide) de 8,0, de sorte qu’à un pH physiologique (7,4), 69 % est ionisée et 31 % est unie. La forme unie (également connue sous le nom de base libre) de la nicotine traverse facilement les membranes, telles que la muqueuse buccale, de sorte que le pH du tabac sans fumée influence le taux et l’étendue de l’absorption systémique de la nicotine. Plus il est alcalin (pH élevé), plus la nicotine est absorbée rapidement à partir du tabac sans fumée. La fumée de cigarette a un pH acide d’environ 5,5 à 6, de sorte que peu de nicotine est absorbée par la bouche, tandis que les gros cigares ont un pH alcalin, facilitant l’absorption orale. Les différences de pH des produits du tabac dépendent des souches de tabac utilisées et des procédés de séchage, ainsi que des produits chimiques utilisés lors du traitement. Le pH des solutions de nicotine influence également la pharmacologie des e-cigarettes. Les premières formes de liquide pour e-cigarettes (e-liquide) contenaient principalement de la nicotine sous forme de base libre (pH 7 à 9), ce qui entraîne une dureté considérable liée à la nicotine lors de l’inhalation. Récemment, les e-liquides ont utilisé des sels de nicotine (comme le benzoate ou le lactate), avec un pH acide (5,5), similaire à celui des cigarettes. Cela entraîne une moindre irritation lors de l’inhalation et a été impliqué dans la popularité actuelle de l’utilisation des e-cigarettes chez les adolescents n’ayant jamais fumé.

Lorsque la fumée de cigarette est inhalée, la nicotine se déplace rapidement vers les poumons, le sang artériel et le cerveau en seulement 15 à 20 s, où elle exerce ses effets de dépendance. On pense que la rapidité de la transmission au cerveau est un facteur important dans la responsabilité de l’abus de nicotine inhalée par rapport à d’autres voies d’administration de nicotine. L’importance d’une administration rapide est liée à des concentrations artérielles plus élevées, à des effets psychologiques presque immédiats et à la possibilité de titrer les doses pour obtenir les effets désirés. Des concentrations artérielles plus élevées permettent également au fumeur de surmonter les effets de la tolérance aux effets psychologiques désirés de la nicotine. La nicotine inhalée par les e-cigarettes peut potentiellement entraîner un risque d’abus similaire à celui des cigarettes à base de tabac, mais les données empiriques, à ce jour, suggèrent que ce n’est pas le cas. Il semble que la dépendance à la nicotine inhalée soit également influencée par d’autres constituants de la fumée de tabac, tels que les produits chimiques qui inhibent la monoamine oxydase (MAO), une enzyme qui dégrade les neurotransmetteurs libérés par la nicotine. En outre, la dépendance à la nicotine provenant de médicaments (par exemple, les patchs, la gomme et les pastilles à la nicotine) qui délivrent la nicotine lentement semble être faible.

En moyenne, les fumeurs absorbent 1 à 1,5 mg de nicotine par cigarette. La nicotine a une demi-vie moyenne de 2 heures, mais cette demi-vie peut être affectée par des facteurs génétiques et environnementaux. En cas de tabagisme régulier, les niveaux de nicotine augmentent dans le sang en 4 à 6 heures, atteignent un plateau pendant la journée, puis diminuent pendant la nuit. Ainsi, bien que chaque cigarette produise un pic de nicotine artérielle avec un déclin rapide entre les cigarettes, chez un fumeur quotidien régulier, le cerveau est exposé à la nicotine pendant 24 heures chaque jour. Cette durée d’exposition a des répercussions sur le développement de la tolérance et des symptômes de sevrage, comme nous le verrons plus loin.

La nicotine est principalement métabolisée (par oxydation) par l’enzyme hépatique CYP2A6. Le principal métabolite proche est la cotinine, qui a été largement utilisée comme biomarqueur de l’exposition à la nicotine. L’activité du CYP2A6 est fortement influencée par des facteurs génétiques et environnementaux. Les variantes génétiques associées à une vitesse lente du métabolisme de la nicotine sont plus fréquentes chez les personnes d’origine asiatique et africaine que chez les personnes de race blanche. Les influences environnementales sur le métabolisme de la nicotine incluent les œstrogènes : Les femmes préménopausées métabolisent la nicotine plus rapidement que les hommes ; les femmes prenant des pilules contraceptives contenant des œstrogènes métabolisent la nicotine plus rapidement que les autres ; et les femmes enceintes métabolisent la nicotine plus rapidement que les autres. Divers aliments et médicaments peuvent également affecter le métabolisme de la nicotine. Le taux de métabolisme affecte le comportement tabagique, les métaboliseurs les plus rapides fumant plus de cigarettes par jour (vraisemblablement pour titrer les niveaux de nicotine souhaitables dans le sang) (35).

Mécanismes cérébraux. La nicotine agit sur les récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine (nAChRs) qui se trouvent dans tout le système nerveux. L’acétylcholine est un neurotransmetteur qui agit sur presque tous les organes du corps, et de la même manière, la nicotine affecte presque tous les organes du corps. De nombreux sous-types de nAChRs sont présents dans le cerveau. Chaque récepteur est composé de cinq sous-unités. Onze sous-unités nAChR sont exprimées dans le cerveau, notamment α2 à α7, α9, α10 et β2 à β4. Les récepteurs nicotiniques peuvent être hétéromériques, avec des sous-unités α et β, ou homomériques, avec cinq sous-unités α7. Les nAChRs les plus abondants dans le cerveau sont α4β2 et α7 (homomères). Le nAChR α4β2 peut également contenir des sous-unités α5 et/ou α6, qui modifient la physiologie du récepteur et contribuent aux différences de susceptibilité à la dépendance à la nicotine. Un autre sous-type de récepteur très répandu est le α3β4, qui assure la médiation des effets cardiovasculaires et autres effets autonomes de la nicotine.

Lorsque la nicotine se lie à l’extérieur d’un nAChR, un canal ionique s’ouvre, permettant l’entrée d’ions calcium, sodium ou potassium. Les nAChR peuvent exister dans trois états de conformation : fermé, à l’état de repos ; ouvert, permettant l’entrée d’ions et la dépolarisation de la membrane ; et désensibilisé, où le récepteur ne répond pas aux agonistes nAChR. La sensibilité à la nicotine et la pharmacodynamique de la réponse (telle que la durée de la désensibilisation) varient en fonction du type particulier de récepteur, ce qui se traduit par un développement différentiel et une évolution dans le temps de la tolérance aux différents effets de la nicotine.

On pense que les effets du tabagisme sur l’humeur, la cognition et la relaxation sont dus à la stimulation par la nicotine des nAChRs présynaptiques (8). L’activation de ces récepteurs facilite la libération de divers neurotransmetteurs, notamment (i) la dopamine, connue pour signaler le plaisir et libérée par toutes les drogues illicites ; (ii) la norépinéphrine et l’acétylcholine, qui renforcent la vigilance et les fonctions cognitives ; (iii) le glutamate, qui améliore la mémoire et l’apprentissage ; (iv) la sérotonine, qui affecte l’humeur ; et (v) l’acide γ-aminobutyrique (GABA) et les endorphines, qui atténuent le stress et l’anxiété.

Les connexions neuronales impliquant les actions de la nicotine sont complexes. La nicotine affecte le système dopaminergique mésolimbique, qui joue un rôle central dans la neurobiologie de la dépendance. La nicotine se lie aux nAChRs de l’aire tegmentale ventrale, qui activent ensuite les neurones dopaminergiques du noyau accumbens. Le déclenchement des neurones dopaminergiques est modulé par les neurones GABAergiques et glutaminergiques, de sorte que les neurones glutaminergiques augmentent le déclenchement, tandis que les neurones GABAergiques l’inhibent. Les α4β2 nAChRs de haute affinité sont situés sur les neurones GABAergiques inhibiteurs, tandis que les α7 nAChRs sont situés sur les nAChRs glutaminergiques excitateurs. Les actions de la nicotine sur les neurones GABAergiques inhibiteurs se désensibilisent rapidement, tandis que les actions sur les α7 nAChR se désensibilisent plus lentement. Ainsi, au fil du temps, l’exposition à la nicotine entraîne une activation plus importante et persistante des neurones dopaminergiques, actions qui peuvent favoriser les effets gratifiants de la nicotine. La nicotine peut également interagir avec d’autres drogues d’abus via des interactions avec les voies des récepteurs opioïdes et cannabinoïdes. L’importance de diverses sous-unités nAChR a été déterminée à l’aide de souris knock-out génétiques. La sous-unité β2 nAChR est nécessaire pour la récompense liée à la nicotine, tandis que la sous-unité β4 influence les symptômes de sevrage de la nicotine. La sous-unité α6 nAChR est importante dans l’activation des neurones dopaminergiques, tandis que la sous-unité α5 module les effets aversifs de la nicotine. L’aversion à la nicotine semble être un déterminant important de la dépendance, car les personnes présentant des variantes génétiques de la sous-unité α5 nAChR associées à une aversion moindre présentent un risque plus élevé de dépendance à la nicotine.

Lors d’une exposition prolongée à la nicotine, des changements structurels se produisent dans le cerveau. Le plus notable est la régulation positive des nAChRs, avec une plus grande densité de nAChRs dans de nombreuses parties du cerveau. On a pensé que cette régulation à la hausse était une réponse à la désensibilisation des nAChR, mais des études plus récentes suggèrent que la régulation à la hausse se produit par un mécanisme de chaperonnage. C’est-à-dire que la nicotine semble se lier aux nAChRs dans la cellule pour faciliter l’assemblage et le chaperonnage des récepteurs vers la membrane cellulaire. On pense que la régulation positive des nAChRs est liée au développement de la dépendance physique, y compris les symptômes de sevrage qui se produisent lorsque l’exposition à la nicotine cesse. On peut supposer que les récepteurs régulés à la hausse, qui sont inactifs en présence de nicotine, redeviennent sensibles pendant l’abstinence de nicotine.

Deux autres systèmes de neurotransmetteurs semblent jouer un rôle important dans la dépendance à la nicotine. Les hypocrétines sont des neuropeptides qui régulent les effets de la nicotine sur les centres de récompense du cerveau et dont on a constaté qu’ils influençaient l’auto-administration de nicotine chez les animaux. Le cortex insulaire contient une forte densité de neurones contenant de l’hypocrétine-1. Une réduction immédiate et durable de l’envie de fumer et des symptômes de sevrage a été observée chez des fumeurs hospitalisés après une lésion du cortex insulaire due à un accident vasculaire cérébral, par rapport à des fumeurs hospitalisés sans lésion cérébrale.

La tolérance à de nombreux effets de la nicotine se développe avec des expositions répétées. Avec le temps, le cerveau s’adapte aux effets persistants pour normaliser la fonction cérébrale et le comportement correspondant. Lorsque l’exposition à la nicotine est interrompue, la fonction cérébrale est perturbée et mise en état de manque. Le sevrage de la nicotine entraîne l’activation du système du facteur de libération de la corticotrophine (CRF) impliqué dans la réponse au stress de l’hypothalamus, de l’hypophyse et des surrénales. On pense que les symptômes de sevrage, tels que l’anxiété et le stress, sont médiés, du moins en partie, par une sous-activité relative du système dopaminergique et une hyperactivité du système CRF. Les antagonistes des récepteurs du CRF réduisent les effets anxiogènes du sevrage de la nicotine et réduisent l’auto-administration de nicotine dans l’état de sevrage.

La dépendance à la nicotine semble être augmentée par d’autres substances chimiques présentes dans la fumée de cigarette. L’acétaldéhyde, par exemple, augmente l’auto-administration de nicotine chez les animaux. Certains produits chimiques de la fumée de cigarette inhibent l’activité de l’enzyme MAO dans le cerveau. La MAO catalyse la dégradation de la dopamine, de la norépinéphrine et de la sérotonine, qui sont des neurotransmetteurs médiateurs de la récompense nicotinique. Chez les animaux, l’administration de médicaments qui inhibent la MAO augmente l’auto-administration de nicotine. Les médicaments inhibiteurs de la MAO ont été utilisés pour traiter la dépression. Comme nous le verrons plus loin, les personnes atteintes de maladies psychiatriques, y compris la dépression, sont plus susceptibles de fumer et d’être plus dépendantes. Une théorie veut que l’inhibition de la MAO par le tabagisme puisse avoir des effets bénéfiques chez les fumeurs déprimés. Cependant, alors que l’abstinence tabagique aiguë est associée à des symptômes dépressifs et à l’anxiété, l’arrêt prolongé du tabac améliore généralement l’humeur, y compris chez les fumeurs souffrant de troubles psychiatriques tels que la dépression.

Caractéristiques cliniques de la dépendance à la nicotine. Les effets psychoactifs positifs de la nicotine comprennent le plaisir, la stimulation et la modulation de l’humeur, avec une réduction de l’anxiété et du stress. Un fumeur fait souvent état de plaisir et de stimulation lors de la première cigarette de la journée, d’une stimulation et d’une concentration accrue grâce à la cigarette pendant les tâches répétitives de la journée, et d’une relaxation en période de stress et au moment du coucher. Toutefois, une tolérance se développe à l’égard de nombreux effets de la nicotine, de sorte que même au cours de la journée, le plaisir ressenti à chaque cigarette diminue. Au fur et à mesure que le taux de nicotine diminue, des symptômes de sevrage apparaissent, annulant les effets positifs de la nicotine. Ainsi, un fumeur abstinent peut se sentir anxieux, irritable et déprimé et avoir des problèmes de concentration. Il peut éprouver une dysrégulation hédonique (une capacité réduite à éprouver du plaisir), vraisemblablement liée à une déficience relative de l’activité dopaminergique. La nicotine augmente le taux métabolique et supprime l’appétit, ce qui fait que les fumeurs pèsent en moyenne moins que les non-fumeurs. Pendant le sevrage de la nicotine, les fumeurs ont généralement faim et prennent du poids.

Certains des avantages perçus de la nicotine sont médiés par la réduction des effets indésirables du sevrage de la nicotine (appelé renforcement négatif). Ainsi, le rôle pharmacologique de la nicotine dans la dépendance est une combinaison de renforcement positif et négatif (Fig. 1). Pour les fumeurs quotidiens, il existe un cycle quotidien au cours duquel les niveaux de nicotine augmentent dans le sang, une tolérance substantielle se développe pendant la journée et l’on fume pour soulager les symptômes de manque. Certains fumeurs très dépendants se réveillent la nuit pour fumer en raison des symptômes de sevrage. En revanche, certains fumeurs légers et intermittents fument en réponse à des signaux particuliers, sans ressentir de symptômes de sevrage, et on pense qu’ils ne fument que pour obtenir un renforcement positif.

La gravité de la dépendance à la nicotine est mieux mesurée par le nombre de cigarettes fumées par jour et le délai avant la première cigarette au réveil. Ces deux éléments constituent l’indice de lourdeur du tabagisme (HSI). Le nombre de cigarettes fumées par jour est une mesure de l’apport quotidien en nicotine et de la fréquence de l’auto-administration de nicotine. Le délai avant la première cigarette est une mesure de la dépendance physique et de l’intensité des symptômes de sevrage après une nuit d’abstinence. Les deux éléments de l’IHA présentent une corrélation significative avec les biomarqueurs de l’exposition au tabac, représentant 20 à 30 % de la variance des mesures du monoxyde de carbone alvéolaire, de la nicotine et de la cotinine urinaire (50). Des recherches menées par Altria avec le financement de Philip Morris USA ont conclu que les éléments de l’IHA étaient les facteurs les plus importants en corrélation avec les biomarqueurs d’exposition. L’indice HSI est associé à la privation induite par le tabagisme, mesurée par la priorité accordée aux cigarettes par rapport aux besoins essentiels du foyer, comme la nourriture (52). Ces deux éléments sont utilisés pour doser les médicaments de substitution à la nicotine, abordés dans la section ” Lutte contre le tabagisme : approches basées sur la population et politiques “, avec des doses plus élevées pour les gros fumeurs et ceux qui fument dans les 30 minutes suivant leur réveil. Les scores HSI permettent de prédire la difficulté à arrêter de fumer et la probabilité de développer des maladies liées au tabac, comme les maladies cardiaques, la BPCO et le cancer du poumon. Le tabagisme affecte l’expression des gènes, et les deux éléments de l’IHV sont en corrélation avec des gènes candidats précédemment associés à la dépendance à la cocaïne, à l’alcool et à l’héroïne. Le taux de métabolisme de la nicotine présente également une corrélation significative avec l’IHV. Les items de l’IHA ont démontré une très bonne fiabilité test-retest chez les adolescents et les adultes. Les items de l’IHA proviennent du test de Fagerström pour la dépendance à la cigarette, qui est plus long. Un instrument similaire a été développé pour évaluer la sévérité de la dépendance aux e-cigarettes avec une validité démontrée, y compris chez les adolescents.

Si la nicotine est nécessaire à la dépendance au tabac, le comportement conditionné est également un facteur important et a de fortes implications pour le traitement comportemental. Lorsqu’une personne arrête de fumer, les envies de cigarettes persistent longtemps après la disparition des symptômes de sevrage de la nicotine. Un fumeur associe généralement le fait de fumer à des situations particulières, à des humeurs ou à des facteurs environnementaux qui deviennent des indices de l’envie de fumer. Ainsi, les fumeurs fument souvent après un repas, avec du café ou de l’alcool, en conduisant et/ou avec des amis qui fument. Fumer une cigarette renverse l’humeur négative, l’anxiété et l’irritabilité du manque de nicotine. Cette expérience répétée peut se généraliser à un état dans lequel l’anxiété ou la dépression, quelle qu’en soit la cause, devient une incitation à fumer. L’acte de fumer, avec la manipulation, le coup dans la gorge, le goût et l’odeur des cigarettes, qui sont souvent associés aux effets neurochimiques du tabagisme, signale une récompense et devient une incitation à fumer. L’exposition à la publicité pour le tabac, particulièrement présente dans les points de vente et dans les médias populaires (films, télévision et musique), ainsi que le fait de voir d’autres personnes fumer peuvent également susciter l’envie de fumer et le comportement tabagique.

Vulnérabilité à la dépendance à la nicotine. Tous les fumeurs ne deviennent pas des consommateurs réguliers, quotidiens ou dépendants. Plus une personne commence à fumer des cigarettes jeune, plus le risque de dépendance physiologique forte à la nicotine est élevé. Le tabagisme coexiste avec des maladies mentales et d’autres troubles de la dépendance, ce qui suggère une plus grande vulnérabilité, et la recherche suggère la possibilité d’un effet de passerelle. Les facteurs génétiques influencent également le risque de dépendance à la nicotine.

Les adolescents et le développement du cerveau. Presque toutes les personnes qui fument (9 sur 10) ont commencé à fumer avant l’âge de 18 ans. L’adolescence est une période critique pour le développement du cerveau, qui n’atteint pas sa pleine maturité avant le milieu de la vingtaine. L’adolescence est une période de neuroplasticité accrue au cours de laquelle les réseaux neuronaux sous-développés nécessaires au jugement de l’adulte (les régions corticales préfrontales) ne peuvent pas encore réguler correctement les impulsions et les émotions. Par conséquent, les adolescents sont très vulnérables à l’expérimentation des drogues et à la dépendance.

L’exposition à la nicotine pendant l’adolescence peut avoir des conséquences néfastes durables sur le développement du cerveau. Chez les animaux, l’exposition à la nicotine pendant l’adolescence produit des changements permanents dans la structure et la fonction du cerveau, y compris une auto-administration accrue de nicotine et d’autres drogues à l’âge adulte. Chez l’homme, les adolescents présentent des symptômes de dépendance à des niveaux d’exposition à la nicotine inférieurs à ceux des adultes. Un début précoce du tabagisme quotidien est associé à des scores de dépendance à la nicotine plus élevés et à des carrières de fumeurs plus lourdes et plus longues par rapport aux fumeurs tardifs. Les personnes qui commencent à fumer à l’adolescence sont plus susceptibles de devenir des fumeurs à vie que celles qui commencent à fumer dans la vingtaine ou plus tard. Dans une étude portant sur 1 200 personnes, celles qui ont commencé à fumer avant l’âge de 13 ans avaient la plus faible probabilité d’arrêter, suivies de celles qui ont commencé entre 14 et 17 ans, tandis que les adultes (18 ans et plus) avaient la plus forte probabilité d’arrêter. Un certain nombre d’études ont donné des résultats similaires. Ces conclusions ont des implications pour les interventions politiques visant à prévenir l’initiation chez les jeunes.

Le tabagisme chez les personnes atteintes de maladie mentale. Les maladies mentales coexistent souvent avec la dépendance au tabac, notamment la dépression majeure, le trouble bipolaire, le syndrome de stress post-traumatique (PTSD) et la schizophrénie. Les preuves que la nicotine peut améliorer la fonction cognitive et le déclenchement sensoriel et réduire les symptômes psychotiques ont conduit à l’hypothèse de l’automédication, selon laquelle les personnes souffrant de troubles psychiatriques fument pour atténuer leurs symptômes. L’industrie du tabac a financé des recherches en faveur de l’hypothèse de l’automédication. Des modèles bidirectionnels soutiennent que le tabagisme et les symptômes psychiatriques s’influencent mutuellement, et des études indiquent que le tabagisme précoce peut prédisposer à la dépression, aux troubles anxieux et à la schizophrénie (80). Il existe également des preuves d’une modeste susceptibilité génétique commune à la dépendance au tabac et aux maladies mentales.

Le tabagisme induit le métabolisme de certains médicaments psychiatriques, ce qui entraîne des taux sanguins plus faibles, avec une sédation réduite, et peut expliquer, en partie, les améliorations observées dans la fonction cognitive. Des études chez les jeunes et les adultes, transversales et prospectives, ont montré que le tabagisme actuel est prédictif d’un comportement suicidaire futur – indépendamment des symptômes dépressifs, des actes suicidaires antérieurs et de la consommation d’autres substances – et qu’un tabagisme à vie plus long (>40 ans contre ≤10 ans) est associé à une probabilité de suicide deux fois plus élevée. Notamment, l’arrêt du tabac semble atténuer le risque.

L’hypothèse de l’automédication – selon laquelle les gens fument pour gérer leurs symptômes de santé mentale – a fait craindre que le traitement du tabagisme n’aggrave la santé mentale. Cette croyance et la perception que le tabagisme est un problème chronique plutôt qu’aigu ont constitué des obstacles importants à la prise en charge du tabagisme en milieu psychiatrique. Des recherches plus récentes indiquent cependant que l’arrêt du tabac est associé à une amélioration de la santé mentale, notamment à une réduction de la dépression, de l’anxiété, des symptômes psychotiques, de la labilité émotionnelle et des symptômes du PTSD. Dans un essai randomisé avec des fumeurs recrutés en psychiatrie hospitalière, l’intervention d’arrêt du tabac a été associée à une probabilité significativement plus faible de réhospitalisation jusqu’à 18 mois de suivi. Une méta-analyse de 26 études longitudinales évaluant la santé mentale avant l’arrêt du tabac et au moins 6 semaines après l’abstinence a révélé une réduction de la dépression, de l’anxiété et du stress et un plus grand bien-être général par rapport à la poursuite du tabagisme. Les effets étaient comparables pour les personnes souffrant ou non de troubles psychiatriques. Si les personnes s’adonnent à l’automédication à la nicotine pour un soulagement aigu, cela ne semble pas produire de bénéfices durables et constitue une forme d’automédication qui devrait être découragée.

Le tabagisme chez les personnes souffrant d’autres dépendances. Trois adultes sur quatre souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool et 9 adultes sur 10 souffrant de troubles liés à la consommation de drogues fument du tabac. Le tabagisme précoce est un prédicteur significatif de la consommation d’alcool au cours de la vie, d’une consommation d’alcool plus excessive et du développement ultérieur d’un abus et d’une dépendance à l’alcool au cours de la vie. La dépendance à la nicotine, sous la forme du tabagisme, entraîne une morbidité et une mortalité plus importantes que toute autre toxicomanie et que la combinaison de tous les autres risques. Chez les personnes traitées pour une dépendance à l’alcool, les maladies liées au tabac étaient responsables de la moitié des décès, plus que les causes liées à l’alcool.

Bien que la progression causale reste débattue, le tabagisme a été impliqué comme une “porte d’entrée” vers d’autres drogues d’abus. Les mécanismes possibles sont les suivants : la nicotine renforce les effets gratifiants d’autres drogues, la nicotine réduit les effets négatifs d’une autre drogue (par exemple, moins de sédation avec la consommation d’alcool) et une susceptibilité génétique partagée. Des souris auxquelles on a ajouté de la nicotine dans leur eau de boisson pendant une semaine ont réagi davantage à la cocaïne ; la nicotine a provoqué des changements épigénétiques dans l’ADN, affectant en particulier l’expression du gène FosB lié à la dépendance. Chez les adultes humains, les consommateurs de cocaïne qui fumaient des cigarettes avant de commencer à prendre de la cocaïne avaient une probabilité de dépendance à la cocaïne deux à trois fois plus élevée que ceux qui avaient essayé la cocaïne avant de fumer des cigarettes et que ceux qui n’étaient jamais devenus des fumeurs réguliers. On en a déduit que les modifications cérébrales dues à l’exposition précoce à la nicotine rendaient plus probable la dépendance à la cocaïne de ces personnes.

Si la concomitance du tabagisme et de la toxicomanie est courante, le traitement du tabagisme peut améliorer les résultats de la sobriété à long terme. Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés de sevrage tabagique menés auprès de fumeurs en traitement pour des troubles liés à la consommation de substances a révélé que les interventions de sevrage tabagique étaient associées à une probabilité accrue de 25 % de sobriété vis-à-vis de l’alcool et des drogues par rapport aux soins habituels.

Facteurs génétiques. Les facteurs génétiques influencent également le risque de dépendance à la nicotine. Le facteur génétique le plus fortement associé à la dépendance à la nicotine implique le gène CHRNA5, qui code pour la sous-unité α5 nAChR. Le polymorphisme mononucléotidique rs16969968 sur le chromosome 15 est associé à un risque plus élevé de devenir dépendant, à une probabilité moindre d’arrêter de fumer et à un risque accru de cancer du poumon et de BPCO. La sous-unité α5 du nAChR à fonction réduite entraînerait une moindre aversion à la nicotine et une plus grande consommation de nicotine et, par conséquent, une plus grande dépendance. L’autre facteur de risque génétique majeur de la dépendance à la nicotine est le gène CYP2A6, qui est associé au taux de métabolisme de la nicotine et à une plus grande dépendance à la nicotine, y compris le fait de fumer plus de cigarettes par jour, l’apparition plus rapide des symptômes de sevrage pendant l’abstinence et des taux d’abandon plus faibles.

LE TRAITEMENT DE LA DÉPENDANCE À LA NICOTINE CHEZ LES ADULTES, EN METTANT L’ACCENT SUR LES CIGARETTES CLASSIQUES

Comme nous l’avons vu, la dépendance au tabac se caractérise par une dépendance physiologique (dépendance à la nicotine) et par une habitude comportementale (ou conditionnée) de consommer du tabac. Par conséquent, pour une efficacité maximale, comme le recommandent les U.S. Clinical Practice Guidelines, le traitement de la dépendance tabagique fait appel à une approche à plusieurs volets. La dépendance peut être traitée par des médicaments approuvés par la FDA pour le sevrage tabagique ; l’habitude comportementale peut être traitée par des programmes de conseil et de changement de comportement, et les interventions politiques peuvent promouvoir des environnements sans tabac, abordés dans la section ” Lutte contre le tabagisme : approches basées sur la population et politiques “.

Conseils et traitements psychosociaux

Conseils brefs sur l’arrêt du tabac. Comme 7 fumeurs sur 10 consultent un prestataire de soins de santé au cours d’une année donnée, il existe des possibilités de conseils cliniques brefs sur l’arrêt du tabac. Le traitement du tabagisme concerne tous les domaines de la médecine, et les preuves en faveur de conseils cliniques brefs sur l’arrêt du tabac sont solides. La U.S. Preventive Services Task Force donne une recommandation de ” grade A ” pour les interventions brèves d’arrêt du tabac délivrées par un clinicien. Les conseils prodigués par des prestataires de santé non médecins, notamment les infirmières, les professionnels de la santé bucco-dentaire et les pharmaciens, augmentent également les taux d’arrêt.

L’étalon-or en matière de conseils brefs sur l’arrêt du tabac est constitué par les 5 A du National Cancer Institute (NCI), qui consistent à (i) demander à tous les patients s’ils consomment toutes les formes de tabac ; (ii) conseiller aux fumeurs d’arrêter ; (iii) évaluer si le patient est prêt à arrêter ; (iv) aider à la tentative d’arrêt par des conseils, des médicaments et des références ; et (v) organiser un suivi. Les 5 A augmentent l’engagement du patient dans le traitement, les tentatives d’arrêt et l’abstinence tabagique.

Compte tenu des contraintes de temps dans le cadre clinique, une autre approche fondée sur des preuves est l’approche Ask-Advise-Refer (AAR), selon laquelle les cliniciens posent des questions sur le tabagisme, conseillent aux fumeurs d’arrêter, puis orientent les patients vers une entité extérieure pour une assistance et un suivi, comme une ligne d’aide au sevrage tabagique (1-800-QUIT-NOW). Une autre adaptation est Ask-Advise-Connect (AAC), la distinction étant que l’orientation est fournie sous la forme d’une connexion directe, telle qu’une télécopie ou une autre orientation électronique. La comparaison entre la méthode AAR et les 5 A dispensés dans 68 cliniques dentaires a révélé des taux d’abandon comparables, et les deux approches étaient meilleures que les soins habituels. Cependant, les taux d’abandon durable lors du suivi à long terme étaient inférieurs à 4 % dans les trois groupes d’étude. Norme de soins reconnue, les conseils brefs du prestataire de soins sont efficaces pour engager les patients dans un traitement et soutenir l’arrêt du tabac ; cependant, pour améliorer encore les taux d’abstinence durable, des interventions plus intensives sont nécessaires.

Conseils intensifs. Les directives de pratique clinique recommandent un conseil intensif pour l’arrêt du tabac, offert en personne, individuellement ou en groupe, dans un cadre clinique, comportemental ou communautaire. Le cadre du conseil tend à être cognitivo-comportemental et motivationnel, bien que, de plus en plus, d’autres approches cliniques (par exemple, la pleine conscience, l’acceptation et la thérapie d’engagement) soient incorporées. Un examen systématique de 49 essais randomisés menés auprès de quelque 19 000 participants a permis de conclure que le counseling intensif uniquement (sans médicaments) offert par un conseiller en abandon du tabac sur une base individuelle était plus efficace qu’un contact minimal (c.-à-d. de brefs conseils et du matériel d’auto-assistance) et avait des effets plus importants lorsqu’il était combiné à des médicaments pour l’abandon du tabac. Les traitements intensifs de conseil individuel et de groupe ont également démontré leur efficacité sur le lieu de travail. L’accès aux conseils intensifs peut être limité en raison des déplacements, du temps, des coûts ou des problèmes de confidentialité. Pour surmonter ces obstacles, les lignes d’aide à l’arrêt du tabac ont été développées pour améliorer l’accessibilité et la portée des traitements de conseil en matière d’arrêt du tabac.

Les lignes d’aide au sevrage tabagique. Les lignes d’aide à l’arrêt du tabac sont animées par des conseillers ou des coachs formés qui fournissent des informations, des conseils individuels, des références locales, du matériel d’auto-assistance et, dans certains cas, des quantités limitées de médicaments gratuits pour l’arrêt du tabac. L’efficacité des lignes d’aide à l’arrêt du tabac est bien démontrée. Les services des lignes d’aide à l’arrêt du tabac sont disponibles gratuitement pour les résidents des États-Unis et sont accessibles via un portail national gratuit (1-800-QUIT-NOW ou 1-855-DÉJELO-YA), qui relie les appelants à la ligne d’aide à l’arrêt du tabac de leur État en fonction de leur code régional. Bien que les services spécifiques varient d’un État à l’autre, d’un comté à l’autre et au fil du temps, la plupart des lignes d’aide au sevrage tabagique des États offrent au moins une séance de conseil à tout fumeur adulte qui appelle, et de nombreux États proposent un programme d’appels multiples qui comprend des appels réactifs et proactifs. L’approche réactive compte sur les fumeurs pour initier les appels, tandis que l’approche proactive effectue des appels sortants pour engager les fumeurs. Dans les méta-analyses, de meilleurs résultats sont observés avec les protocoles à appels multiples par rapport aux protocoles à appel unique et avec les services d’aide à l’arrêt du tabac proactifs par rapport aux services réactifs.

Bien qu’elles soient gratuites, pratiques et confidentielles, les lignes d’aide à l’arrêt du tabac dans la plupart des États n’atteignent en moyenne que 1 % des fumeurs par an. Même parmi les fumeurs qui connaissent les lignes d’aide à l’arrêt du tabac et qui font une tentative d’arrêt, le taux de pénétration n’est que d’environ 8 %. La campagne d’éducation sur le tabac Tips From Former Smokers (Tips) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), élaborée pour encourager l’arrêt du tabac et faire connaître les services des lignes d’aide à l’arrêt des États et menée chaque année depuis 2012, a généré des centaines de milliers d’appels supplémentaires aux lignes d’aide à l’arrêt des États. La campagne Tips et son impact sur l’arrêt du tabac sont abordés dans la rubrique Campagnes médiatiques de la section ” Lutte antitabac – Approches basées sur la population et politiques “. Pour élargir encore la portée, certaines lignes d’aide au sevrage tabagique d’État ont intégré des technologies de santé mobile.

Technologies mobiles : Internet, texte et social. Les technologies mobiles, telles que les interventions sur l’internet, le courrier électronique, le chat et les textos, sont utilisées pour la promotion de la santé à faible coût, avec un large potentiel de diffusion et des preuves d’efficacité.

Internet. Les interventions de sevrage tabagique sur Internet existent depuis plus de 25 ans et ont continué à se développer en termes de sophistication, de niveau d’interaction et de complexité des fonctionnalités, ainsi que d’efficacité du traitement. En 2011, le Community Preventive Services Task Force a jugé les preuves insuffisantes pour recommander les interventions sur Internet pour l’arrêt du tabac. Deux ans plus tard, une revue de 2013 a conclu que les interventions basées sur internet peuvent aider à atteindre un sevrage tabagique à long terme, en particulier les programmes interactifs adaptés à l’individu. Une revue de 2016 a noté des améliorations significatives dans les interventions de sevrage tabagique basées sur Internet avec des preuves d’efficacité supérieure par rapport aux documents imprimés et d’efficacité équivalente aux conseils par téléphone et en personne. Par rapport aux lignes d’aide à l’arrêt du tabac, les interventions sur Internet ont une portée nationale 27 fois plus importante [annuellement, 11 millions pour Internet contre 400 000 pour les lignes d’aide à l’arrêt du tabac] et un coût inférieur par arrêt [par exemple, 291 dollars pour Internet contre 900 dollars pour les lignes d’aide à l’arrêt du tabac ].

Un exemple modèle de programme d’arrêt du tabac sur Internet est le site Smokefree.gov du NCI, qui combine des directives fondées sur des preuves pour arrêter de fumer, adaptées à la volonté d’arrêter, avec la disponibilité d’une assistance professionnelle par messagerie instantanée et par téléphone (1-877-44U-QUIT). Le site propose également des offres adaptées aux anciens combattants, aux femmes, aux adolescents, aux fumeurs hispanophones et aux personnes âgées. SmokefreeTXT est un service mobile supplémentaire qui fournit aux jeunes adultes des encouragements, des conseils et des astuces pour arrêter de fumer. Des applications pour smartphone Smokefree sont proposées pour fournir des rappels de motivation et aider à suivre les progrès de l’arrêt du tabac. Le site Smokefree.gov a reçu 3,6 millions de visiteurs en 2016 et a obtenu un taux de satisfaction élevé des utilisateurs. Des données issues d’essais randomisés soutiennent Smokefree.gov en tant qu’intervention en population pour l’arrêt du tabac.

Technologies mobiles. Les interventions de sevrage tabagique basées sur les téléphones mobiles qui envoient des messages automatisés à faible coût (c’est-à-dire des textos) ont été jugées comme ayant suffisamment de preuves d’efficacité pour être recommandées par la Community Preventive Services Task Force. Des essais menés en Nouvelle-Zélande et au Royaume-Uni ont évalué des messages textuels envoyés quotidiennement jusqu’au jour de l’arrêt du tabac et qui ont été réduits progressivement pour passer à une phase d’entretien ; les textes comprenaient des informations générales, des messages de motivation, des conseils sur l’arrêt du tabac et des stratégies de distraction, et les effets sur les taux d’arrêt étaient significatifs par rapport aux contrôles sans texte. Une analyse de 2016 a révélé des effets significatifs à court terme des interventions de désaccoutumance au tabac basées sur des textes, bien qu’ils ne se soient pas maintenus lors du suivi à long terme (>6 mois) (124). Étant donné la nature chronique et récidivante de la dépendance à la nicotine, des interventions prolongées plus intensives pourraient être nécessaires.

Avec le potentiel d’interactions plus dynamiques, les applications de désaccoutumance au tabac (applications) peuvent être téléchargées sur des places de marché numériques (par exemple, iTunes et Google Play) pour être utilisées sur des smartphones, des tablettes et d’autres appareils portables. Une recherche effectuée en 2014 a permis d’identifier 546 apps de sevrage tabagique dans l’Apple Store et sur Google Play, qui ont été téléchargées quelque 3,2 millions de fois aux États-Unis et 20 millions de fois dans le monde. Une large portée et une grande évolutivité font que les apps sont particulièrement bien adaptées pour desservir les milieux éloignés et pauvres en ressources. Parmi les avantages, citons un coût faible ou nul pour l’utilisateur, des fonctionnalités d’autosurveillance et de retour d’information personnalisé, ainsi que l’utilisation d’images et de vidéos pour améliorer les connaissances en matière de santé. Cependant, une étude de 2015 portant sur 225 applications Android pour l’arrêt du tabac a révélé que la plupart d’entre elles fournissent des outils simplistes (par exemple, des calculatrices et des outils de suivi) ; l’utilisation de la personnalisation était limitée, bien qu’elle soit positivement liée à la popularité de l’application et à l’évaluation de sa qualité par les utilisateurs. L’évaluation des effets de l’intervention sur l’abandon du tabac fait cruellement défaut. Notamment, un essai randomisé a révélé qu’un programme de textos plus simple et direct était plus performant qu’une application d’arrêt du tabac.

Les médias sociaux. Les médias sociaux, tels que Twitter et Facebook, sont explorés pour délivrer des traitements de désaccoutumance. Aux États-Unis, 74 % des adultes en ligne utilisent les médias sociaux, dont 80 % recherchent des informations sur la santé, et une majorité accède à ces sites quotidiennement. Comme les technologies précédentes, telles que les tableaux d’affichage et les listes de diffusion, l’intérêt initial peut être élevé mais tend ensuite à s’estomper. Il existe toutefois des preuves préliminaires de l’acceptabilité et de l’efficacité de ces technologies. En utilisant Twitter, de petits groupes privés de 20 fumeurs, qui interagissent pendant 100 jours, ont été étudiés. L’intervention (Tweet2Quit) alimente les groupes avec des messages automatiques biquotidiens pour encourager le partage et le soutien du groupe. Lors d’un essai randomisé, les groupes Twitter Tweet2Quit ajoutés à Smokefree.gov et au patch à la nicotine ont favorisé le soutien entre pairs pour l’arrêt du tabac et ont considérablement doublé la probabilité d’abstinence durable par rapport au site Web et au patch seuls. Des efforts similaires sont en cours de développement sur Facebook, avec pour objectif d’inciter les jeunes adultes à suivre un traitement de désaccoutumance. Dans un essai randomisé, une nouvelle intervention de désaccoutumance au tabac sur Facebook a augmenté l’abstinence à la fin du traitement, bien que les effets ne se soient pas maintenus jusqu’à un an de suivi.

Les médias sociaux peuvent offrir divers degrés d’anonymat, ce qui peut être attrayant. Ayant essayé et échoué à arrêter de fumer dans le passé, les fumeurs peuvent ne pas rendre publiques leurs tentatives d’arrêt au sein de leur principal cercle social. Cependant, avec les sites de médias sociaux qui sont en grande partie non surveillés ou modérés par des experts, les utilisateurs doivent être prévenus que des informations inexactes peuvent être publiées. Par exemple, les communautés en ligne peuvent encourager l’utilisation de traitements non fondés sur des preuves (par exemple, le laser, les herbes, l’acupuncture ou l’hypnose pour arrêter de fumer). Il reste un groupe hétérogène d’applications émergentes et des lacunes dans les connaissances concernant les meilleures stratégies pour maximiser la portée et l’efficacité des technologies mobiles dans le traitement de la dépendance à la nicotine, ainsi que l’efficacité comparative par rapport aux approches en personne.

Incitations monétaires. Les incitations monétaires qui récompensent le résultat (c’est-à-dire l’arrêt du tabac) ou l’engagement (c’est-à-dire la participation au traitement) ont été évaluées dans 33 essais, et une méta-analyse a trouvé des preuves d’une augmentation de l’abstinence qui persistait après l’arrêt des incitations. Le niveau des incitations allait de zéro (dépôt personnel) à une somme comprise entre 45 et 1 185 dollars, sans que l’effet soit clairement orienté en fonction du niveau d’incitation. Les paiements conditionnels (c’est-à-dire le paiement de l’abstinence) ont donné de meilleurs résultats que les paiements non conditionnels. Les résultats d’une analyse de sous-groupe de huit essais menés auprès de fumeurs ayant des problèmes de toxicomanie sont conformes à l’analyse globale. Une synthèse de neuf essais menés auprès de fumeuses enceintes fait état d’une probabilité d’abstinence plus de deux fois supérieure lors de l’évaluation de suivi la plus longue (jusqu’à 24 semaines après l’accouchement). Ces résultats sont particulièrement importants compte tenu des effets nocifs considérables du tabagisme sur la santé de la mère et du bébé et du fait qu’il n’existe actuellement aucune autre intervention efficace de sevrage pour les fumeuses enceintes.

Pharmacothérapies d’aide au sevrage tabagique

Si les conseils et les traitements psychosociaux aident à promouvoir le sevrage, les médicaments qui s’attaquent aux effets neuropharmacologiques de la nicotine et au sevrage de la nicotine augmentent encore les chances d’arrêter de fumer. Les e-cigarettes, qui permettent une auto-administration continue de nicotine sans combustion, peuvent également favoriser l’arrêt du tabac.

Les directives relatives au sevrage tabagique, telles que celles du Service de santé publique des États-Unis et du Réseau national des centres anticancéreux, recommandent des médicaments de sevrage tabagique pour tous les fumeurs quotidiens lorsque cela est possible et sûr. La pharmacothérapie peut également être envisagée pour les fumeurs non quotidiens, bien qu’il existe peu d’essais cliniques pour guider le traitement dans ce groupe. Le mécanisme du bénéfice chez les fumeurs non quotidiens serait la réduction de la récompense en nicotine des cigarettes par désensibilisation ou antagonisme des récepteurs nicotiniques, comme discuté ci-dessous. Le tableau 2 présente les médicaments de sevrage tabagique approuvés par la FDA, y compris les directives de dosage, les avantages, les inconvénients, les effets indésirables et les précautions. Les médicaments approuvés par la FDA sont les TRN sous forme de gomme, de patchs, de pastilles, de spray nasal et d’inhalateur, la varénicline et le bupropion. Les gommes, pastilles et patchs à la nicotine sont en vente libre aux États-Unis, tandis que le spray nasal à la nicotine, l’inhalateur de nicotine, la varénicline et le bupropion ne sont disponibles que sur ordonnance. Le spray buccal à la nicotine est disponible en dehors des États-Unis et présente des preuves d’acceptabilité, d’efficacité et de sécurité, y compris avec un soutien comportemental minimal.

[TABLEAU 2]

En général, les médicaments servent à rendre les fumeurs plus à l’aise pendant qu’ils apprennent à vivre et à faire face aux signaux/déclencheurs quotidiens et aux facteurs de stress de la vie sans fumer de cigarettes. Il existe trois principaux mécanismes par lesquels les médicaments peuvent faciliter le sevrage tabagique : (i) la réduction des symptômes de sevrage de la nicotine, (ii) la réduction des effets gratifiants de la nicotine provenant de la cigarette en bloquant ou en désensibilisant les récepteurs de la nicotine, et (iii) la fourniture d’une source alternative de nicotine avec l’effet pharmacologique désiré précédemment fourni par la nicotine provenant de la cigarette. Les médicaments TRN ne sont pas aussi satisfaisants que la cigarette en raison de l’absorption plus lente de la nicotine ; l’administration de nicotine par les e-cigarettes peut ressembler à celle d’une cigarette, et ces dispositifs ont tendance à être beaucoup plus satisfaisants. La plupart des médicaments pour le sevrage tabagique sont recommandés pour une durée de 8 à 12 semaines, bien qu’une utilisation pendant 6 mois ou plus puisse être nécessaire pour obtenir un taux d’abandon optimal. Il est logique d’utiliser des médicaments pour soutenir le sevrage tabagique aussi longtemps que la personne se sent en danger de rechute. Pour les personnes qui passent aux e-cigarettes comme substitut moins nocif à la cigarette, l’utilisation se poursuit parfois pendant de nombreux mois, voire des années.

Traitement de substitution à la nicotine. Les médicaments à base de nicotine consistent en de la nicotine purifiée qui est administrée pour améliorer les symptômes de la dépendance physique à la nicotine. Les actions particulières des différents produits varient en fonction de la voie d’administration et du taux d’absorption de la nicotine dans la circulation sanguine. Par exemple, les patchs à la nicotine délivrent lentement de la nicotine, soulageant ainsi les symptômes de manque de nicotine et réduisant les effets positifs de la cigarette, sans apporter beaucoup, voire aucun, effet positif direct de la nicotine. Les gommes, les pastilles, les sprays et les inhalateurs à base de nicotine libèrent la nicotine plus rapidement, procurant ainsi des effets nicotiniques aigus qui peuvent remplacer le fait de fumer une cigarette. L’association d’un TRN à courte durée d’action (gomme, pastille, spray ou inhalateur) et d’un TRN à longue durée d’action (patch à la nicotine) permet d’obtenir des taux d’abandon supérieurs à ceux obtenus avec un TRN seul et est recommandée comme traitement de première intention.

Les produits TRN sont commercialisés en différentes concentrations, des doses plus élevées étant recommandées pour les fumeurs plus dépendants en fonction du nombre de cigarettes fumées par jour ou du délai avant la première cigarette au réveil. Une revue Cochrane de 2019 a conclu que la gomme de 4 mg est plus efficace que la gomme de 2 mg chez les fumeurs plus fortement dépendants et que le patch de 21 mg est plus efficace que le patch de 14 mg en général. Bien que les essais cliniques ne démontrent pas la supériorité du patch de nicotine de 42 à 21 mg, certains cliniciens utilisent le patch à haute dose pour les fumeurs présentant des symptômes de sevrage particulièrement sévères. La diminution progressive des doses de nicotine est une option pour les patchs à la nicotine, mais elle ne semble pas affecter les résultats des essais cliniques.

Toutes les formes de TRN ont montré une efficacité similaire dans les essais cliniques, augmentant les taux d’abandon de 50 à 100 % par rapport au traitement comportemental seul. En ce qui concerne les TRN, l’observance est la plus élevée avec les patchs à la nicotine, plus faible avec la gomme et la pastille, et plus faible avec le spray nasal et l’inhalateur. Les patchs à la nicotine sont généralement placés sur la peau le matin et délivrent de la nicotine pendant 16 à 24 heures. Certains fumeurs souffrent d’insomnie et/ou de rêves anormaux liés aux timbres à la nicotine et il est préférable de retirer le timbre au moment du coucher. L’utilisation de patchs pendant 16 ou 24 heures est tout aussi efficace pour favoriser l’arrêt du tabac. La pharmacocinétique de la gomme, de la pastille et de l’inhalateur de nicotine est similaire, avec une absorption graduelle de doses relativement faibles de nicotine sur 15 à 30 minutes. L’utilisation toutes les 1 à 2 heures fournit la meilleure réponse pharmacologique. L’inhalateur de nicotine est un dispositif en plastique que l’on inhale comme une cigarette mais qui délivre la nicotine dans la zone oropharyngée plutôt que dans les poumons, ce qui explique sa lente absorption. Le principal avantage de l’inhalateur est de fournir une expérience de bouche à bouche similaire à celle de la cigarette. Tous les produits à base de nicotine administrés par voie orale ont un pH alcalin, ce qui se traduit par une forte proportion de nicotine sous forme de base libre, qui est rapidement absorbée à travers les muqueuses. Les boissons acides (par exemple, le café, le jus d’agrumes, les sodas et de nombreuses boissons alcoolisées) réduisent le pH et l’absorption de la nicotine et doivent être évitées pendant plus de 10 minutes avant l’utilisation de produits de TRN par voie orale. Le spray nasal de nicotine est absorbé beaucoup plus rapidement que les autres produits à libération rapide, ressemblant le plus à une cigarette. Les fumeurs plus dépendants peuvent trouver que le spray nasal de nicotine est plus efficace que les autres produits TRN pour le sevrage tabagique. Le spray est associé à une toxicité plus locale, notamment une sensation de brûlure, un larmoiement et des éternuements ; toutefois, une tolérance à ces effets se développe avec une utilisation régulière du spray pendant 1 à 2 jours.

Dans l’ensemble, les produits TRN sont bien tolérés et présentent peu de problèmes de sécurité. Les problèmes de sécurité liés aux TRN sont principalement l’irritation de la peau avec les patchs, les symptômes gastro-intestinaux avec les produits oraux, et les brûlures et irritations nasales/de la gorge avec le spray nasal. Les effets cardiovasculaires de la nicotine ont suscité des inquiétudes quant à la sécurité cardiovasculaire des TRN. La nicotine augmente l’activité neurale sympathique, ce qui entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque, une constriction des vaisseaux sanguins, l’induction de profils lipidiques proathérogènes (baisse du cholestérol à lipoprotéines de haute densité), le développement d’une résistance à l’insuline et la promotion possible d’arythmies. La fumée de cigarette délivre non seulement de la nicotine mais aussi de nombreux oxydants, des produits chimiques prothrombotiques et d’autres produits toxiques, ce qui rend le tabagisme beaucoup plus toxique que la seule nicotine. Les essais cliniques et d’autres études sur les TRN chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires ne révèlent aucune augmentation des événements cardiovasculaires indésirables dus aux TRN.

Varenicline. La varénicline est un agoniste partiel du récepteur nicotinique α4β2, le principal récepteur médiateur de la dépendance à la nicotine. La varénicline active (environ 50 % de l’effet maximal de la nicotine) et bloque les effets de la nicotine sur le récepteur α4β2. L’effet agoniste sert à réduire les symptômes de sevrage, tandis que les effets antagonistes réduisent les effets gratifiants de la nicotine de la fumée de cigarette. Le traitement par la varénicline avant l’arrêt du tabac est souvent associé à une réduction du tabagisme, vraisemblablement parce que fumer est moins satisfaisant, un effet qui peut favoriser un arrêt ultérieur.

Dans les essais cliniques, la varénicline est plus efficace que le bupropion ou le timbre de nicotine pour promouvoir l’arrêt du tabac et son efficacité est comparable à celle des TRN combinés. L’essai EAGLES, le plus grand essai de sevrage tabagique mené auprès de 8000 fumeurs, a comparé directement la varénicline, le bupropion, le patch de nicotine et le placebo. La varénicline a surpassé toutes les conditions ; le bupropion et le timbre de nicotine étaient comparables l’un à l’autre et étaient significativement meilleurs que le placebo. L’étude EAGLES incluait des fumeurs sans et avec des diagnostics psychiatriques. Les taux d’arrêt étaient plus élevés chez ceux qui n’avaient pas de diagnostic psychiatrique, mais l’efficacité relative des différents traitements était similaire. Un traitement prolongé de 6 mois avec la varénicline est supérieur au traitement standard de 12 semaines et est recommandé pour les fumeurs qui se sentent à risque de rechute.

L’effet indésirable le plus courant de la varénicline est la nausée, qui est liée à la dose et à laquelle la tolérance se développe avec le temps. La crainte des nausées est la raison pour laquelle on commence par des doses plus faibles (0,5 mg une à deux fois par jour) pendant une semaine avant de commencer la dose complète (1,0 mg deux fois par jour). Certains fumeurs ne peuvent pas tolérer la dose normale mais s’en sortent bien en continuant à utiliser la dose inférieure. Des rapports anecdotiques d’effets indésirables neuropsychiatriques de la varénicline utilisée pour le sevrage tabagique ont été signalés, ce qui a entraîné l’ajout d’un avertissement dans la boîte noire de l’étiquette après la commercialisation du médicament (à la fois pour la varénicline et le bupropion). Les effets secondaires neuropsychiatriques présumés comprenaient la dépression, la psychose et le suicide, avec un risque potentiellement plus élevé chez les fumeurs souffrant de maladies psychiatriques. Cependant, l’essai EAGLES n’a trouvé aucune preuve d’une augmentation des effets indésirables neuropsychiatriques pour la varénicline ou le bupropion par rapport au patch de nicotine ou au placebo, chez les fumeurs avec ou sans maladie psychiatrique, et en 2016, les avertissements de la boîte noire ont été supprimés pour la varénicline et le bupropion. Il a été démontré que la varénicline améliore le sevrage tabagique chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, y compris la maladie coronarienne stable et le syndrome coronarien aigu. Des inquiétudes ont été soulevées quant à une éventuelle toxicité cardiovasculaire due aux effets nicotiniques de la varénicline et à des rapports anecdotiques d’événements cardiovasculaires indésirables, mais plusieurs méta-analyses, une grande étude de cohorte rétrospective et des essais cliniques chez des fumeurs atteints de maladies cardiovasculaires, ainsi que l’essai EAGLES, n’ont montré aucune augmentation du risque cardiovasculaire. La varénicline s’est également avérée efficace pour l’arrêt de la consommation de tabac sans fumée.

Bupropion. Le bupropion est un médicament stimulant initialement commercialisé comme antidépresseur. Le bupropion bloque la recapture neuronale de la dopamine et de la noradrénaline et possède une activité antagoniste sur le récepteur nicotinique α4β2. En bloquant la recapture, le bupropion augmente les taux cérébraux de dopamine et de noradrénaline, simulant ainsi les effets de la nicotine. Le bupropion est commercialisé pour le sevrage tabagique sous forme de préparation à libération prolongée. Le médicament fonctionne aussi bien chez les fumeurs déprimés que non déprimés. La durée habituelle du traitement au bupropion est de 12 semaines, mais un traitement prolongé au bupropion pendant un an réduit les rechutes et améliore les taux d’abandon à long terme. Avec des taux d’abandon plus faibles, le bupropion est considéré comme un traitement de deuxième intention, après l’association TRN et varénicline.

Les principaux effets indésirables du bupropion sont liés à son action stimulante sur le système nerveux. Certains fumeurs sont intolérants au bupropion à cause de l’anxiété, de l’agitation et de l’insomnie. Le bupropion réduit le seuil des convulsions et ne doit pas être utilisé chez les fumeurs qui présentent un risque de convulsions. En cas de surdosage, le bupropion provoque une tachycardie et une hypertension, mais il n’y a pas de preuve d’une augmentation des événements cardiovasculaires chez les fumeurs ayant une maladie cardiovasculaire stable préexistante.

Pharmacothérapie combinée. L’association d’un TRN avec un patch et un produit à action plus immédiate entraîne des taux d’arrêt plus élevés qu’un TRN seul méta-analyse de Cochrane : rapport de risque (RR), 1,34 ; intervalle de confiance à 95 % (IC), 1,18 à 1,48. L’association de la varénicline et du patch de nicotine a été évaluée avec des résultats mitigés. Le mécanisme expliquant pourquoi la TRN devrait augmenter les effets de la varénicline n’est pas clair, mais l’association semble être sûre. L’association peut être envisagée chez un fumeur qui ne parvient pas à arrêter de fumer avec un double TRN ou la varénicline. Le bupropion associé à un timbre de nicotine ou à un TRN double augmente les taux d’abandon par rapport à ces médicaments administrés seuls. Un essai a rapporté des résultats prometteurs avec l’association de la varénicline et du bupropion, bien que les effets indésirables neuropsychiatriques aient été plus importants au cours des deux premières semaines par rapport à la varénicline seule.

Pharmacothérapie de précharge. De nombreux fumeurs aimeraient arrêter de fumer mais ne sont pas prêts à s’engager sur une date d’arrêt lorsqu’ils sont vus par un professionnel de santé. L’utilisation de patchs à la nicotine et de varénicline a été étudiée afin de commencer la pharmacothérapie alors que le fumeur fume encore, dans l’espoir qu’il sera plus facile d’arrêter à une date ultérieure. La base pharmacologique de cette approche est que le TRN, en désensibilisant les récepteurs nicotiniques et en réduisant les symptômes de sevrage entre les cigarettes, et la varénicline, en antagonisant les effets de la nicotine des cigarettes et en soulageant également les symptômes de sevrage, réduiront la satisfaction de fumer et diminueront le nombre de cigarettes fumées par jour. Les essais de préchargement avec des patchs à la nicotine ont montré un bénéfice mitigé sur l’arrêt du tabac avec un effet global faible, bien que certains essais aient montré des effets bénéfiques importants. Des essais sur la varénicline ont montré un bénéfice avec une date d’arrêt flexible, et cette approche est approuvée par la FDA. L’intérêt de la pharmacothérapie de précession réside dans le fait que le clinicien peut désormais proposer à chaque patient fumeur, qu’il soit prêt ou non à arrêter de fumer au moment de la visite, une intervention pharmacologique et lui faire comprendre que cela l’aidera à arrêter de fumer à terme, tout comme le clinicien conseillerait à chaque patient hypertendu de prendre des médicaments pour prévenir une maladie future. À cet égard, un petit essai portant sur de gros fumeurs atteints de BPCO, qui n’étaient initialement pas prêts à arrêter de fumer, s’est vu prescrire de la varénicline aussi longtemps qu’ils le souhaitaient, sans date d’arrêt fixe, et au bout de 18 mois, la plupart avaient arrêté de fumer.

Réduction progressive. Une méta-analyse a trouvé des taux d’abandon similaires pour une réduction progressive du nombre de cigarettes fumées par jour avant l’arrêt du tabac par rapport à un arrêt brutal. Même dans les essais qui ont montré que l’arrêt brutal entraînait des taux d’arrêt plus élevés, de nombreux membres du groupe de réduction progressive ont réussi à arrêter. La varénicline de précession avec des instructions pour réduire les cigarettes par jour de 50 % à 4 semaines, 75 % à 8 semaines, et arrêter complètement à 12 semaines a montré un bénéfice substantiel par rapport au placebo.

Pharmacothérapie ciblée. La médecine personnalisée vise à utiliser les caractéristiques individuelles des patients pour sélectionner les médicaments les plus efficaces et/ou les plus sûrs pour leur problème médical. Avec des taux d’abandon à long terme de 30 % ou moins dans la plupart des essais de sevrage tabagique, il est intéressant d’individualiser le traitement pour en améliorer l’efficacité. Une approche prometteuse consiste à établir un phénotype basé sur le taux individuel de métabolisme de la nicotine. Les métaboliseurs rapides de la nicotine, en moyenne, fument plus de cigarettes et absorbent plus de nicotine par jour que les métaboliseurs lents, probablement pour maintenir les niveaux de nicotine souhaités dans l’organisme. Les métaboliseurs rapides présentent également des symptômes de sevrage plus graves lorsqu’ils ne fument pas. Le rapport des métabolites de la nicotine est un marqueur phénotypique du taux de métabolisation de la nicotine, qui peut être mesuré dans le sang, la salive ou l’urine. Dans un essai clinique prospectif, les fumeurs ont été stratifiés en métaboliseurs lents ou normaux et traités par patch de nicotine, varénicline ou placebo. Chez les métaboliseurs lents, la varénicline et le timbre de nicotine étaient aussi efficaces l’un que l’autre [odds ratio (OR), 1,13 ; P = 0,56], mais chez les métaboliseurs rapides, la varénicline était plus efficace (OR, 2,17 ; P < 0,001). Les effets secondaires étaient plus importants pour la varénicline chez les métaboliseurs lents. Les résultats indiquent que les métaboliseurs lents peuvent être traités avec succès par le patch de nicotine, à moindre coût et avec moins d’effets secondaires, mais que les métaboliseurs normaux sont mieux traités par la varénicline. D’autres recherches sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Cytisine. La cytisine est un alcaloïde extrait des graines de Cytisus laburnum, communément appelé chaîne dorée ou pluie dorée, une plante de jardin commune en Europe centrale et méridionale. La cytisine est utilisée pour le sevrage tabagique dans les pays d’Europe centrale et orientale depuis plus de 50 ans. La cytisine, comme la varénicline, est un agoniste partiel du α4β2 nAChR. Elle a donc des effets similaires à ceux de la nicotine, tout en désensibilisant et/ou bloquant les effets de la nicotine du tabac sur le α4β2 nAChR. Le schéma thérapeutique recommandé consiste à diminuer les doses sur 25 jours, soit un traitement plus court que les 12 semaines recommandées pour la plupart des autres médicaments de sevrage tabagique, avec des effets significatifs par rapport au placebo (méta-analyse ; RR, 1,74 ; IC 95 %, 1,38 à 2,19). Le coût de la cytisine en Europe est plusieurs fois inférieur à celui des autres médicaments de sevrage tabagique. Le médicament est bien toléré, les effets secondaires les plus courants étant les nausées, les vomissements, la dyspepsie et la sécheresse buccale. Des essais cliniques de la cytisine pour une utilisation approuvée par la FDA aux États-Unis sont en cours.

Médicaments de deuxième intention pour le sevrage tabagique. Bien qu’elles ne soient pas approuvées par la FDA, la nortriptyline et la clonidine ont démontré leur efficacité dans des essais cliniques pour le sevrage tabagique. Ces médicaments sont principalement utilisés par les spécialistes du sevrage tabagique pour les patients qui n’ont pas répondu aux autres traitements. La nortriptyline est un antidépresseur tricyclique qui bloque le recaptage neuronal de la noradrénaline, augmentant ainsi les niveaux de ce neurotransmetteur dans le cerveau. Ces actions simulent certaines des actions de la nicotine sur les neurotransmetteurs du cerveau. La clonidine est un agoniste des récepteurs α2 adrénergiques centraux qui réduit l’activité sympathique, entraînant une sédation et une anxiolyse. On pense que le bénéfice de la clonidine est médié par ses effets anxiolytiques et calmants et semble être le plus utile chez les fumeurs dont l’anxiété est le principal symptôme de sevrage.

Pharmacothérapies de sevrage tabagique en cours de développement ou qui ont échoué. Un certain nombre de médicaments ont été considérés comme des candidats possibles pour le sevrage tabagique. Bien que des études animales et/ou de petites études chez l’homme montrent des effets sur la récompense de la nicotine ou le comportement tabagique, aucun de ces médicaments n’a été démontré, dans des essais cliniques de taille adéquate, comme étant efficace pour promouvoir le sevrage, y compris (i) les agonistes de la sérotonine (lorcaserine), (ii) les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (galantamine et rivastigmine), (iii) les médicaments agissant sur les récepteurs GABA (baclofène, topiramate et gabapentine) et (iv) les modulateurs des récepteurs N-méthyl-d-aspartate (NMDA) (cyclosérine, mémantine et N-acétylcystéine).

Un nouveau médicament prometteur est la lorcaserine, un agoniste sélectif des récepteurs 2c de la 5-hydroxytryptamine. Ce médicament induit la satiété alimentaire en augmentant la production de pro-opiomélanocortine dans l’hypothalamus et est approuvé par la FDA pour la perte de poids chez les personnes en surpoids. On a également signalé que la lorcaserine réduisait l’auto-administration de nicotine chez les rongeurs. La prise de poids après l’arrêt du tabac étant fréquente et déclenchant parfois une rechute, la lorcaserine, seule ou en association avec d’autres médicaments de sevrage tabagique, a suscité un certain intérêt. Dans un essai contrôlé par placebo associant la lorcaserine (10 mg deux fois par jour) à la varénicline, l’association a augmenté de manière significative l’abstinence continue sur 3 mois (OR, 3,0 ; IC 95 %, 1,5 à 6,2) par rapport au placebo, et la prise de poids a été significativement moindre.

Les médicaments évalués lors d’essais cliniques et jugés inefficaces pour l’arrêt du tabac comprennent la mécamylamine, les inhibiteurs du captage spécifique de la sérotonine, les anxiolytiques (benzodiazépines et buspirone), les inhibiteurs de la MAO (moclobémide et sélégiline), le modafénil, le naltrexone, le rimonabant, l’acétate d’argent, l’ondansétron, la lobeline, les vaccins nicotiniques et la nicobévine (quinine, valérate de méthyle, camphre et huile d’eucalyptus).

E-cigarettes. Une discussion générale sur les e-cigarettes et autres produits du tabac pour la réduction des risques, y compris l’examen des avantages par rapport aux risques, est présentée dans la section ” Discussion : Quelles sont les preuves nécessaires ? Ici, nous discutons spécifiquement des preuves concernant les e-cigarettes pour le sevrage tabagique. À ce jour, aucune entreprise d’e-cigarettes n’a fait l’objet d’un examen et d’une approbation de la FDA pour l’utilisation des e-cigarettes comme aide thérapeutique pour le sevrage tabagique. Moins d’une poignée d’essais contrôlés randomisés des e-cigarettes pour le sevrage tabagique ont été publiés, et aucun n’a été mené aux États-Unis ; par conséquent, la plupart des preuves à ce jour sont observationnelles.

Les e-cigarettes produisent un aérosol à partir d’un liquide qui contient généralement de la nicotine. Le concept de l’e-cigarette est de délivrer de la nicotine par voie d’inhalation sans générer de produits de combustion du tabac. Les médicaments TRN peuvent aider au sevrage, comme nous l’avons vu précédemment, mais la plupart des fumeurs ne trouvent pas les TRN très satisfaisants et les taux d’abandon sont modestes. Les performances des e-cigarettes en tant que dispositifs d’administration de nicotine ont évolué au fil du temps. Les premiers dispositifs ressemblaient à des cigarettes mais délivraient de très faibles niveaux de nicotine. Les deux essais cliniques réalisés avec ces dispositifs étaient encourageants, mais la qualité des preuves était faible. Récemment, un essai clinique randomisé mené auprès de 886 fumeurs traités par le National Health Service du Royaume-Uni a évalué un dispositif de deuxième génération de type e-cigarette à réservoir rechargeable par rapport au TRN choisi par les patients et fourni gratuitement pendant une période pouvant aller jusqu’à 3 mois. Tous ont reçu un soutien comportemental standard. Après un an, le taux d’abstinence durable dans le groupe e-cigarette était deux fois plus élevé que dans le groupe TRN (RR, 1,83 ; IC, 1,30 à 2,58). Parmi les participants randomisés dans le groupe e-cigarette qui ont arrêté de fumer, 80 % utilisaient encore des e-cigarettes à un an ; en comparaison, parmi les participants randomisés dans le groupe TRN, l’utilisation continue des TRN était de 9 % pour ceux qui avaient arrêté de fumer. Bien que l’on ait constaté que les e-cigarettes augmentaient de manière significative l’arrêt du tabac, certains ont exprimé des inquiétudes quant aux risques sanitaires inconnus de l’utilisation à long terme des e-cigarettes. Les effets indésirables signalés au cours de l’essai comprenaient une plus grande irritation de la gorge ou de la bouche dans le groupe e-cigarette et davantage de nausées dans le groupe TRN. Dans l’ensemble, les effets indésirables étaient d’une gravité mineure.

Les études d’observation basées sur la population rapportent des résultats différents selon l’intention des fumeurs d’arrêter de fumer, la façon dont les e-cigarettes sont utilisées et le lieu où l’étude a été menée. Une comparaison entre quatre pays a montré que la probabilité d’arrêter de fumer avec les e-cigarettes différait selon l’environnement réglementaire. Au Canada et en Australie, où la réglementation sur les e-cigarettes est plus restrictive, l’utilisation des e-cigarettes était associée à une probabilité significativement plus faible d’arrêter de fumer par rapport à un arrêt non assisté (c’est-à-dire sans utilisation de médicaments ou d’e-cigarettes), alors qu’aux États-Unis et au Royaume-Uni, où la réglementation sur les e-cigarettes est moins restrictive, l’utilisation des e-cigarettes était associée à une augmentation de l’arrêt du tabac, ce qui correspond à d’autres rapports. Le Royaume-Uni estime que, chaque année, 22 000 à 57 000 abandons de la cigarette à long terme sont associés à l’utilisation des e-cigarettes, soit plus que les abandons attribués aux TRN ou à d’autres formes de pharmacothérapie. Aux États-Unis et au Royaume-Uni, l’utilisation quotidienne des e-cigarettes est associée à une plus grande probabilité d’arrêter de fumer que l’utilisation non quotidienne. Dans une étude française, l’utilisation de l’e-cigarette était associée non seulement à des taux d’arrêt du tabac plus élevés, mais aussi à une plus grande rechute du tabagisme.

En conclusion, en ce qui concerne les e-cigarettes, il existe des preuves que les e-cigarettes peuvent aider au sevrage tabagique. Cela peut se produire à la fois dans la population générale, où l’utilisation des e-cigarettes est adoptée comme une alternative acceptable et plus sûre à la cigarette, et dans le contexte d’un service de santé. Les risques de l’utilisation à long terme des e-cigarettes sont encore inconnus, et certains professionnels de la santé s’opposent à l’utilisation des e-cigarettes pour cette raison. Comme indiqué dans la section “Discussion : Quelles sont les preuves nécessaires ? “, il existe également des préoccupations concernant l’utilisation des e-cigarettes par les enfants qui pourraient créer une nouvelle épidémie de dépendance primaire à la nicotine, ce qui conduit certains professionnels de la santé publique américains à conclure que les avantages potentiels des e-cigarettes pour le sevrage tabagique chez les adultes sont dépassés par les risques pour les jeunes.

LUTTE CONTRE LE TABAGISME : APPROCHES BASÉES SUR LA POPULATION ET POLITIQUES

Parmi les approches politiques et populationnelles américaines qui ont permis de lutter efficacement contre le tabagisme, citons les campagnes d’éducation antitabac dans les médias de masse, l’élargissement de la couverture médicale des traitements antitabac, les taxes sur les produits du tabac, les lois sur l’air pur et les politiques ” Tobacco 21 “, qui portent à 21 ans l’âge minimum légal pour acheter des produits du tabac. D’autres interventions basées sur la population visant à réduire le tabagisme se sont heurtées à des difficultés aux États-Unis au niveau fédéral (par exemple, les avertissements illustrés sur les produits, la réglementation de la publicité et la promotion sur le lieu de vente), et même les taxes sur le tabac et les lois sur l’air pur au niveau des États ont été ralenties. En revanche, les interventions dans l’environnement de vente au détail du tabac augmentent rapidement au niveau local. Les interventions de la FDA gagnent également du terrain et sont abordées dans la section ” Discussion : Les efforts visant à réduire la quantité de nicotine dans les produits du tabac brûlés afin de réduire les effets de dépendance sont également en train de gagner du terrain au sein de la FDA.

Campagnes d’éducation antitabac dans les médias de masse

Composante importante des programmes globaux de lutte antitabac, les campagnes d’éducation antitabac dans les médias de masse sont composées de médias payants et gagnants à la télévision, à la radio, dans les lieux publics (par exemple, les panneaux d’affichage et les abribus), les magazines, les journaux et les plateformes de médias numériques/sociaux. Des campagnes médiatiques de masse bien conçues et mises en œuvre avec une portée, une intensité et une durée suffisantes peuvent contribuer à contrer le marketing pro-tabac, à renforcer le soutien aux politiques de lutte antitabac, à sensibiliser aux effets nocifs du tabac, à promouvoir l’arrêt du tabac et à réduire la prévalence du tabagisme. Nous décrivons ici le succès de deux campagnes américaines en cours.

Conseils d’anciens fumeurs. La campagne nationale d’éducation antitabac dans les médias de masse Tips des CDC est mise en œuvre chaque année depuis 2012. Tips présente le profil de vraies personnes vivant avec de graves conséquences à long terme sur la santé dues au tabagisme et à l’exposition à la fumée secondaire, en se fondant sur les preuves que les messages décrivant graphiquement les conséquences physiques des maladies liées au tabagisme peuvent encourager les tentatives d’abandon. Bien que Tips cible principalement les fumeurs adultes, les publics secondaires comprennent les membres de la famille, les prestataires de soins de santé et les communautés religieuses capables d’atteindre les personnes qui fument. Les objectifs de la campagne comprennent la sensibilisation du public aux méfaits du tabac sur soi et sur les autres, l’encouragement des fumeurs à arrêter de fumer et la mise à disposition d’une aide gratuite (par exemple, la ligne nationale d’aide à l’arrêt du tabac). Tips s’est avéré efficace pour augmenter les intentions d’arrêt, les tentatives d’arrêt et les arrêts durables au niveau de la population, avec une efficacité qui persiste dans le temps. En 2016, les publicités de Tips mettaient en scène Rebecca, une ancienne fumeuse souffrant de dépression. Dans une évaluation nationale, une plus grande exposition aux publicités de Rebecca a été associée à une plus grande probabilité d’avoir l’intention d’arrêter de fumer et de faire une tentative d’arrêt, spécifiquement chez les fumeurs souffrant de troubles mentaux. Les campagnes médiatiques nationales constituent une stratégie importante au niveau de la population pour atteindre des groupes de population spécifiques, tels que les personnes souffrant de troubles mentaux, qui sont victimes de disparités liées au tabac.

Coût réel. La campagne Real Cost de la FDA est une campagne nationale d’éducation sur le tabac visant à prévenir l’initiation au tabac et le tabagisme établi chez les jeunes de 12 à 17 ans. La campagne est diffusée à la télévision et à la radio nationales, via l’internet/les médias sociaux, dans les magazines et les cinémas, et sur des affiches distribuées dans les écoles. Le thème central de The Real Cost en 2014-2016 était “Chaque cigarette vous coûte quelque chose”, avec une attention aux préoccupations pertinentes pour les adolescents (par exemple, les effets cosmétiques, la perte de contrôle et les produits chimiques toxiques). Entre 2014 et 2016, la campagne Real Cost a estimé que 350 000 adolescents de moins ont commencé à fumer des cigarettes. Cette période a également été celle où les e-cigarettes ont dépassé les cigarettes combustibles en termes de popularité chez les jeunes américains. En 2018, la campagne Real Cost a changé d’orientation pour se concentrer sur la prévention de l’e-cigarette chez les jeunes.

Taxes sur le tabac

Aux États-Unis, l’augmentation des taxes sur le tabac a produit les effets souhaités, à savoir dissuader les jeunes de commencer à fumer et encourager les fumeurs de tous âges à arrêter, le Community Preventive Services Task Force estimant que les preuves sont solides. Compte tenu des ressources limitées, à un moment donné, les coûts sanitaires, financiers et sociaux du tabagisme l’emportent sur les avantages perçus ou sur le dynamisme de la dépendance. L’augmentation des taxes sur le tabac est suggérée comme une stratégie au niveau de la population pour réduire le tabagisme chez les personnes souffrant de troubles liés à l’alcool, aux drogues et à la santé mentale. L’augmentation des taxes sur le tabac devrait s’accompagner de la disponibilité et de la promotion de traitements de désaccoutumance par le biais de la couverture d’assurance et de ressources telles que les lignes d’aide à l’arrêt du tabac de l’État.

Couverture médicale des traitements de désaccoutumance au tabac

La législation sur la réforme des soins de santé peut augmenter la réception des traitements d’aide à l’arrêt du tabac pour les fumeurs issus de groupes disparates. La loi américaine sur les soins abordables (ACA) a rendu obligatoire une couverture complète des traitements antitabac pour la plupart des plans de santé privés et les bénéficiaires de Medicaid nouvellement éligibles dans les États qui ont élargi Medicaid, y compris au moins deux tentatives d’arrêt du tabac par an et quatre séances de conseil sur l’arrêt du tabac (chacune d’une durée de 10 minutes ou plus) et a interdit le partage des coûts et les restrictions d’autorisation préalable pour les médicaments antitabac approuvés par la FDA. L’ACA a également supprimé les limites de couverture et les exclusions pour conditions préexistantes. Il est toutefois inquiétant de constater que l’ACA permet aux États de décider si les employeurs peuvent faire payer aux fumeurs des primes jusqu’à 50 % plus élevées. Plusieurs États ont rejeté d’emblée cette surtaxe, tandis que d’autres États ont plafonné la pénalité maximale à un niveau inférieur. Les données nationales de 2011 à 2014 indiquent qu’au cours de la première année de mise en œuvre, les fumeurs pénalisés étaient moins susceptibles d’être assurés et la pénalité n’a pas encouragé l’arrêt du tabac (189). Faire payer aux fumeurs des primes d’assurance plus élevées pourrait les décourager de s’assurer ou les inciter à dissimuler leur statut de fumeur, ce qui réduirait les possibilités de traitement. Les traitements d’aide à l’arrêt du tabac sont rentables. Dans le Massachusetts, pour chaque dollar dépensé en services d’aide à l’arrêt du tabac pour les bénéficiaires du programme Medicaid de l’État, plus de trois dollars ont été économisés.

Un air sans fumée. La Community Preventive Services Task Force a estimé que les politiques d’interdiction de fumer étaient très efficaces pour réduire l’initiation au tabac chez les jeunes, augmenter l’arrêt du tabac chez les fumeurs, réduire l’exposition au tabagisme passif, réduire la morbidité et la mortalité liées au tabac et réduire les coûts des soins de santé. En outre, les politiques antitabac n’ont pas d’effets négatifs sur les entreprises. Les politiques d’interdiction de fumer à la maison réduisent également l’exposition à la fumée secondaire nocive, augmentent les tentatives d’abandon et l’abstinence, et diminuent la consommation de cigarettes chez les fumeurs adultes. Une étude américaine a montré que l’interdiction de fumer dans les restaurants et les bars à l’échelle de l’État était associée à une réduction du tabagisme chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques. Les établissements psychiatriques sont de plus en plus nombreux à adopter des interdictions de fumer, bien qu’elles ne soient pas encore obligatoires à l’échelle nationale.

Législation sur le tabac 21 ans

Étant donné que peu de personnes commencent à fumer après l’âge de 20 ans et que le développement du cerveau se poursuit jusqu’au milieu de la vingtaine, l’exposition précoce aux drogues étant prédictive d’une plus grande probabilité de consommation chronique et addictive, la législation a cherché à porter l’âge minimum de vente du tabac à 21 ans (c’est-à-dire Tobacco 21). L’Institute of Medicine a conclu, sur la base de modèles de simulation, que les lois Tobacco 21 réduiraient le tabagisme et la mortalité associée. En l’absence d’une loi fédérale Tobacco 21, les États et les juridictions locales ont adopté des lois, avec des différences régionales en termes de couverture. En janvier 2019, la plupart des résidents américains âgés de 18 à 20 ans n’étaient pas couverts par une police Tobacco 21, les lacunes les plus importantes en matière de couverture se situant dans le Sud. Au 1er juin 2019, 14 États et >400 juridictions locales ont adopté une législation Tobacco 21 ; 16 des États non adoptants empêchent les niveaux de gouvernement inférieurs de mettre en œuvre ces réglementations. En analysant les données nationales, une étude récente a révélé que les politiques de Tobacco 21 étaient associées à une réduction absolue significative de 3 % de la prévalence du tabagisme chez les jeunes de 18 à 20 ans. Les sondages indiquent que deux tiers à trois quarts des adultes américains sont favorables à l’augmentation de l’âge minimum de vente du tabac à 21 ans.

Restrictions applicables aux détaillants de tabac

Les produits du tabac sont facilement accessibles à la vente libre dans les points de vente au détail aux États-Unis et dans le monde entier. Aux États-Unis, on estime à 375 000 le nombre de détaillants en tabac, ce qui équivaut à 27 points de vente de tabac pour chaque restaurant McDonald’s. L’environnement des détaillants en tabac contribue aux disparités liées au tabac. Les détaillants de tabac se concentrent de manière disproportionnée dans les zones défavorisées. Même après ajustement de la densité des détaillants, les cigarettes et les petits cigares/cigarillos coûtent moins cher dans ces zones. Il en va de même pour les zones où la proportion de résidents afro-américains est plus élevée.

Dans son plan pour mettre fin à l’épidémie de tabagisme aux États-Unis, l’Institute of Medicine a recommandé aux gouvernements de développer, de mettre en œuvre et d’évaluer des mécanismes juridiques pour restructurer les ventes de tabac au détail et limiter le nombre de points de vente de tabac. En réponse, on a assisté à une augmentation rapide de la planification et de la mise en œuvre d’interventions dans le domaine de la vente au détail par les États et les communautés. Par exemple, au moins deux États et plus de 200 localités limitent la vente de tabac aromatisé (45 communautés limitent la vente de cigarettes mentholées) ; des dizaines d’entre elles ont fixé un prix et une taille de paquet minimum pour les petits cigares/cigarillos, et au moins trois interdisent les réductions de prix et l’échange de coupons. En restreignant la vente et la distribution du tabac, l’objectif à long terme de ces interventions est de réduire le tabagisme et les inégalités dans l’environnement de vente au détail. En mettant l’accent sur les jeunes, une étude mondiale sur l’interdiction de la publicité sur les points de vente de tabac dans les environnements de vente au détail a fait état d’une diminution de la probabilité d’avoir déjà fumé, de la prévalence du tabagisme et du nombre de fumeurs quotidiens. Une base de données de plus en plus importante permet de définir les meilleures pratiques pour les programmes locaux et nationaux visant à contrer l’influence de l’industrie du tabac sur les points de vente.

DISCUSSION : QUELLES PREUVES SONT NÉCESSAIRES

Le tabagisme reste la principale cause évitable de décès aux États-Unis et dans le monde. Bien que d’importants progrès en matière de santé publique aient été réalisés pour réduire la prévalence du tabagisme, en raison de la croissance démographique et de la diversification des produits, le nombre absolu de fumeurs aux États-Unis est resté relativement constant au cours des 50 dernières années, à environ 40 millions. En outre, le double usage des produits du tabac est en augmentation, et la diminution du tabagisme n’a pas été équitable pour tous les groupes. La morbidité et la mortalité liées au tabac touchent de manière disproportionnée les personnes appartenant à certains groupes raciaux/ethniques (par exemple, les Afro-Américains et les Amérindiens/Alaska Native), les personnes à faible revenu et peu instruites, ainsi que les personnes souffrant de maladies mentales et de troubles de la toxicomanie.

Chez les adolescents, le tabagisme est passé sous la barre des 10 % ; cependant, l’utilisation des e-cigarettes a nettement augmenté, 27,5 % des lycéens déclarant en avoir utilisé au cours des 30 derniers jours. Aujourd’hui, les jeunes Américains sont plus nombreux que ces dernières années à exposer leur cerveau à la nicotine. Bien qu’exemptes des toxines de la combustion, les e-cigarettes contiennent toujours de la nicotine, le principal composant psychoactif et addictif du tabac.

Notre examen a porté sur les méthodes fondées sur des données probantes pour traiter le tabagisme chez les adultes et sur les approches politiques visant à prévenir l’utilisation de produits à base de nicotine chez les jeunes. Les traitements du sevrage tabagique fondés sur des données probantes chez l’adulte comprennent sept médicaments de sevrage approuvés par la FDA (tableau 2), des conseils individuels et collectifs, des lignes d’aide au sevrage et d’autres technologies mobiles, ainsi que des incitations financières. Au niveau de la population, les campagnes d’éducation dans les médias, la réglementation des produits, la couverture des traitements d’aide à l’arrêt par l’assurance maladie et l’adoption de politiques de lutte contre le tabagisme (par exemple, air pur, Tabac 21, interdiction des arômes et restrictions de la densité des détaillants) sont des interventions prometteuses. Les combinaisons de médicaments et de traitements comportementaux les plus efficaces sont celles qui sont mises en œuvre dans un environnement doté de solides politiques de lutte contre le tabagisme. Il est à noter l’absence de traitements fondés sur des preuves pour arrêter l’utilisation des e-cigarettes, en particulier chez les adolescents, un domaine d’intérêt pour la santé publique.

L’évolution du marché et les défis liés au traitement de la dépendance nécessitent des efforts soutenus de la part des prestataires cliniques, des décideurs politiques et des chercheurs. Il est justifié d’investir dans des traitements complets de désaccoutumance au tabac au niveau de l’État et au niveau fédéral et de poursuivre la recherche dans le développement de nouveaux traitements comportementaux et médicamenteux, de diagnostics pour une médecine personnalisée, d’innovations technologiques pour une plus grande portée et de politiques fondées sur des preuves. Nous soulignons ici brièvement certains domaines qui méritent d’être étudiés plus avant.

Nouveaux mécanismes d’action candidats pour la pharmacothérapie du sevrage tabagique

Comme nous l’avons vu ci-dessus, les médicaments existants aident au sevrage tabagique, mais aucun d’entre eux n’a un taux de réussite élevé au cours d’un seul traitement. Au fur et à mesure que nous en apprenons davantage sur les effets de la nicotine sur le cerveau et sur les mécanismes de la dépendance, nous pourrions avoir un aperçu de nouvelles cibles moléculaires pour la dépendance à la nicotine. En outre, il convient d’explorer les combinaisons de traitements ayant des actions différentes, comme la varénicline associée à la lorcaserine pour favoriser l’arrêt du tabac et prévenir la prise de poids associée.

Effets à long terme des produits alternatifs/de réduction des risques

Il n’a pas été possible d’examiner en détail ici les effets néfastes potentiels sur la santé de divers produits de réduction des risques, mais l’évaluation des effets néfastes est un élément essentiel d’une analyse raisonnée des avantages et des risques. Sur la base des preuves actuelles, on pense que les e-cigarettes et le tabac chauffé seront beaucoup moins nocifs que la cigarette, mais on ne sait pas dans quelle mesure. Les produits de tabac chauffé ont été commercialisés avec succès au Japon où 4,7 % de la population a utilisé ces produits en 2017, bien que 72 % des utilisateurs de tabac chauffé aient également continué à fumer des cigarettes. La prévalence du tabagisme a considérablement diminué ces dernières années au Japon, et bien que l’on ait supposé que le tabagisme chauffé était responsable de cette diminution, cela n’est pas prouvé. Les produits du tabac chauffé sont commercialisés dans de nombreux autres pays et leur utilisation est approuvée aux États-Unis, mais jusqu’à présent, leur adoption a été limitée. Jusqu’à présent, il n’existe pas de données sur la responsabilité en cas d’abus, ni d’essais sur le tabac chauffé pour l’arrêt des cigarettes combustibles, et nous n’avons pas connaissance de données sur l’utilisation des IQOS par les jeunes.

Un débat national et international considérable a également eu lieu concernant l’utilisation du tabac sans fumée pour la réduction des risques. Alors que l’utilisation de certaines formes de tabac sans fumée est associée au cancer de la bouche, de l’œsophage et du pancréas et à d’autres effets néfastes sur la santé, le tabac sans fumée à faible teneur en nitrosamine est associé à un risque beaucoup plus faible. En Suède, le snus (tabac moulu dans un sachet ressemblant à un sachet de thé placé entre la lèvre et la gencive) est fabriqué et commercialisé selon des normes de qualité strictes, ce qui se traduit par de faibles niveaux de nitrosamines (agents cancérigènes potentiels). En Suède, 20 % des hommes et 8 % des femmes utilisent le snus, alors que la prévalence du tabagisme est plus faible que dans d’autres pays. L’incidence et la mortalité des maladies liées au tabagisme sont significativement plus faibles en Suède que dans d’autres pays européens. Les études épidémiologiques indiquent que les risques pour la santé liés à l’utilisation du snus en Suède sont faibles, y compris une augmentation faible, voire nulle, du risque de cancer et de maladies cardiovasculaires et aucune augmentation du risque de maladies pulmonaires. Sur la base de ces observations, certains experts en santé publique préconisent d’encourager le tabac sans fumée comme alternative à la cigarette. Le bénéfice potentiel du tabac sans fumée en termes de réduction des risques varie très probablement selon les pays et les normes culturelles. En Suède, il existe une longue tradition de consommation de tabac sans fumée, et la plupart des hommes utilisent le snus sans passer à la cigarette. Cependant, aux États-Unis, où l’utilisation du tabac sans fumée est beaucoup moins largement acceptée, on craint que l’utilisation du tabac sans fumée ne soit une passerelle vers le tabagisme chez les jeunes. On s’inquiète également du fait que le tabac sans fumée pourrait réduire le sevrage tabagique chez les doubles utilisateurs, car le tabac sans fumée pourrait être utilisé dans des circonstances où il est interdit de fumer. Des essais cliniques contrôlés du tabac sans fumée en tant qu’approche d’aide au sevrage tabagique ou de passage de la cigarette au tabac sans fumée ont montré des avantages modestes, similaires à ceux du TRN.

D’autres études mécanistes et épidémiologiques sont nécessaires pour aider à informer la politique publique de réduction des risques. En outre, l’étude des traitements d’aide à l’arrêt du tabac pour les utilisateurs qui souhaitent arrêter de fumer des e-cigarettes, du tabac chauffé ou du snus est probablement un domaine de recherche en développement et d’intérêt dans un avenir très proche. Compte tenu du mécanisme de dépendance à la nicotine, il semblerait raisonnable que les médicaments aidant à l’arrêt du tabac se révèlent efficaces ; cependant, aucun essai contrôlé randomisé n’a été mené à ce jour pour répondre à ces questions.

Comprendre et traiter le double usage du tabac

Comme nous l’avons mentionné au début, la double consommation de produits du tabac est en augmentation, et les taux de double consommation sont trois fois plus élevés chez les lycéens (11 %) que chez les adultes (3,7 %), la combinaison la plus courante étant de fumer des cigarettes et de fumer des e-cigarettes. L’analyse de données d’enquête provenant des États-Unis, du Royaume-Uni, du Canada et de l’Australie a conclu que les adultes qui fument des cigarettes et des e-cigarettes en même temps devraient être considérés comme un groupe distinct, étant donné les niveaux plus élevés de dépendance à la nicotine et les attitudes généralement plus favorables à la fois au tabagisme et au vapotage. Le double usage peut représenter une plus grande dépendance et une compulsion à doser la nicotine dans des environnements où il est interdit de fumer ou peut refléter la motivation à arrêter les cigarettes combustibles. Dans une étude représentative au niveau national, l’intérêt pour l’arrêt du tabac et les tentatives d’arrêt étaient comparables chez les adultes ayant un double usage du tabac et les utilisateurs de cigarettes uniquement. La recherche sur le double usage du tabac en est encore à ses débuts. Des études plus approfondies et plus détaillées sont nécessaires pour comprendre les modes d’utilisation de deux produits du tabac ou plus, l’implication des différents types de combinaisons et la relation entre la double consommation et la dépendance, les biomarqueurs de danger et la réussite de l’arrêt du tabac.

Co-consommation de tabac et de drogues et potentiel translationnel

Les études sur le traitement du trouble de la consommation de cannabis chez les adultes suggèrent qu’environ la moitié des participants fument également du tabac. Chez les adolescents et les adultes, la persistance du tabagisme est associée à de moins bons résultats dans le traitement des troubles liés à l’usage du cannabis, et les personnes qui consomment à la fois du cannabis et du tabac présentent des taux plus élevés de problèmes psychiatriques et psychosociaux par rapport aux personnes qui ne fument que du cannabis. Le fait de fumer avec un objet contondant (c’est-à-dire le cannabis fumé dans une coque de cigare) est associé à une plus grande difficulté à contrôler la consommation de cannabis et à des niveaux élevés d’exposition aux substances toxiques (par exemple, le monoxyde de carbone et les substances cancérigènes), par rapport au fait de fumer en commun. Malgré des décennies de recherches sur l’usage séparé du cannabis et du tabac, il existe peu de recherches sur le traitement de l’usage conjoint du cannabis et du tabac. De plus, bien qu’à l’heure actuelle, la consommation conjointe de cannabis et de nicotine par le biais du vapotage soit relativement rare et se produit principalement chez les consommateurs établis de tabac ou de cannabis, étant donné la popularité croissante du vapotage de cannabis et de nicotine, il est probable qu’elle augmente et s’étende aux individus naïfs de tabac/cannabis. Il est nécessaire d’étudier les modèles de co-consommation comportementale et les effets pharmacologiques, tout en comprenant le potentiel de dépendance et les expositions quantifiées aux substances toxiques, ainsi que le potentiel de lésions pulmonaires.

Il existe une forte concordance entre le tabagisme et la quasi-totalité des autres toxicomanies, y compris le cannabis, l’alcool, les opiacés et les stimulants. La recherche en neurobiologie a mis en évidence des circuits neuronaux en interaction entre la nicotine et d’autres substances consommées. Ces recherches pourraient conduire à la découverte de médicaments qui traitent simultanément plusieurs drogues. De même, les études de la génétique de la dépendance à la nicotine et à d’autres substances d’abus, ainsi que les signaux génétiques de la concordance de la dépendance à la nicotine avec d’autres dépendances et maladies mentales, peuvent conduire à la découverte de cibles thérapeutiques similaires.

Populations vulnérables

Le traitement du sevrage tabagique s’est avéré particulièrement difficile dans certaines populations, notamment chez les personnes atteintes de maladies mentales, celles souffrant d’autres troubles liés à la consommation de substances, les adolescents, les fumeuses enceintes et les fumeurs légers et non quotidiens. En outre, le succès de l’arrêt du tabac varie en fonction de la race et de l’origine ethnique, comme le montrent les taux d’abandon plus faibles chez les fumeurs afro-américains et amérindiens/amérindiens d’Alaska. Les données de l’État d’Alaska indiquent que la proportion de personnes qui ont arrêté de fumer parmi celles qui ont déjà fumé (c’est-à-dire le ratio d’arrêt) est de 41 % pour les adultes amérindiens de l’Alaska, contre 62 % pour les adultes alaskiens d’autres races/ethnies. Cela signifie que dans la communauté amérindienne de l’Alaska, il y a plus de fumeurs actuels que d’anciens fumeurs. Des interventions comportementales culturellement adaptées à des populations spécifiques et des approches pharmacothérapeutiques individualisées sont nécessaires. Par exemple, grâce à un financement du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), notre recherche teste l’efficacité des conseils de sevrage tabagique assistés par Internet dans la région éloignée de Norton Sound avec des hommes et des femmes autochtones de l’Alaska. Le traitement comprend une combinaison de TRN, et nous évaluons le rapport du métabolisme de la nicotine pour prédire le résultat du traitement. Pour promouvoir l’arrêt du tabac dans les groupes particulièrement vulnérables, de nouvelles recherches ont confirmé la valeur d’une communication ciblée et de politiques réglementaires telles que la réduction des niveaux de nicotine dans les cigarettes, comme nous le verrons plus loin.

Réglementation du pouvoir addictif des cigarettes : Cigarettes à très faible teneur en nicotine

En 1994, Benowitz et Henningfield ont proposé l’idée d’une réglementation fédérale de la teneur en nicotine des cigarettes afin de réduire les niveaux au fil du temps, ce qui se traduirait par une consommation plus faible de nicotine et un niveau plus faible de dépendance à la nicotine. Lorsque les niveaux de nicotine seraient très bas, les cigarettes seraient beaucoup moins addictives. Aujourd’hui, 25 ans plus tard, le concept de réglementation du tabac combustible à de très faibles niveaux de nicotine est sérieusement envisagé.

Les cigarettes à très faible teneur en nicotine (VLNC) sont conçues pour avoir des rendements réduits en nicotine dans le tabac contenu dans la tige de la cigarette. Ces cigarettes délivrent des niveaux de nicotine beaucoup plus faibles que les cigarettes antérieures qui étaient commercialisées comme “légères” ou “ultralégères” mais qui, en pratique, permettaient aux fumeurs d’obtenir des niveaux de nicotine similaires à ceux des cigarettes régulières “full-flavor” par des comportements de compensation, tels que le blocage des trous de ventilation ou l’inhalation plus profonde. La réduction de la teneur en nicotine des cigarettes à environ 0,5 mg par cigarette est censée rendre les cigarettes peu addictives et conduire à des niveaux de consommation plus faibles, ce qui facilite l’arrêt du tabac. Des essais randomisés examinant les effets des VLNC ont montré une réduction du tabagisme et de la dépendance et une augmentation des tentatives d’abandon pour les VLNC par rapport aux cigarettes à la nicotine standard. Un essai de 6 semaines a révélé une diminution de l’exposition à la nicotine et de la dépendance à la nicotine pour les VLNC, une diminution de l’état de manque pendant l’abstinence tabagique et une diminution du nombre de cigarettes fumées sans augmentation significative des niveaux de monoxyde de carbone expiré ou du volume total de bouffées, ce qui suggère un comportement de compensation minimal. Dans une étude randomisée, en parallèle et en semi-aveugle, menée auprès d’adultes fumeurs de cigarettes, les participants recevant 0,05 mg/g de cigarettes ont montré un plus grand soulagement du sevrage des cigarettes de marque habituelle que la pastille de nicotine, une abstinence significativement plus élevée lors du suivi de 6 semaines que la cigarette de 0,3 mg/g, et un taux d’arrêt similaire à celui de la pastille de nicotine. Cependant, après 12 mois de suivi, les résultats ne se sont pas maintenus.

Dans les essais cliniques, les VLNC sont généralement moins bien acceptées que les cigarettes disponibles dans le commerce, et ces essais ont rencontré des problèmes de non-observance (plus de 70 % des participants remplaçant les VLNC par des marques de cigarettes traditionnelles) et des taux d’abandon de l’étude de 25 à 45 %. L’association des VLNC avec des patchs à la nicotine peut faciliter la transition vers les VLNC et augmenter l’observance, mais il n’a pas été constaté que cela améliorait les taux d’abandon à long terme. Si la teneur en nicotine de toutes les cigarettes était réduite pour les rendre moins addictives, que ce soit par le biais d’une réglementation fédérale ou à l’initiative de l’industrie du tabac, les problèmes d’observance et d’attrition pourraient être moins importants et les taux d’arrêt à long terme pourraient être plus élevés.

Une série d’études en laboratoire et d’études expérimentales ont testé les VLNC auprès de fumeurs souffrant de maladies mentales (dépression et schizophrénie) et de troubles liés à la consommation de substances (consommation d’opiacés). Ces études ont révélé que les VLNC étaient moins satisfaisantes que les cigarettes de marque habituelles et qu’elles entraînaient une réduction du tabagisme tout en diminuant l’état de manque, le sevrage et les symptômes dépressifs et sans entraîner de tabagisme compensatoire. Dans une étude qui a trouvé une performance cognitive négative associée aux VLNC, l’utilisation du patch à la nicotine a inversé les diminutions. Ces résultats plaident en faveur d’une réduction de la teneur en nicotine des cigarettes à un niveau de dépendance minimale, exigée par la FDA, afin de réduire le tabagisme chez les fumeurs atteints de maladies mentales.

La loi sur la prévention du tabagisme familial et la lutte antitabac interdit à la FDA de supprimer complètement la nicotine des cigarettes. La FDA est toutefois autorisée à réduire la quantité de nicotine dans les cigarettes à des niveaux très faibles. En juillet 2017, la FDA a indiqué qu’elle publierait un Advance Notice of Proposed Rulemaking afin de recueillir des commentaires sur les avantages potentiels pour la santé publique et les éventuels effets indésirables de la réduction de la teneur en nicotine des cigarettes. Le processus d’examen se poursuit. L’OMS souligne qu’une stratégie de réduction de la nicotine doit couvrir tous les produits du tabac combustibles, et pas seulement les cigarettes, inclure la fourniture d’un traitement de sevrage tabagique et prendre en compte les expositions aux substances toxiques résultant du passage à des formes de tabac non combustibles pour maintenir l’apport en nicotine et pour quelle durée.

L’avenir des e-cigarettes et leur impact sur la santé publique

L’impact global des e-cigarettes sur la santé publique reste une question de débat. Si les e-cigarettes peuvent avoir des effets néfastes sur la santé respiratoire et éventuellement sur d’autres maladies, il est généralement admis que les dommages sont bien moindres que ceux de la cigarette. Ainsi, si les fumeurs passaient complètement à l’e-cigarette, les maladies liées au tabagisme devraient diminuer considérablement. Les modèles basés sur la population de l’impact de l’utilisation de l’e-cigarette prédisent un bénéfice global pour la santé, car de nombreux fumeurs arrêteront de fumer, tandis que ceux qui continuent à fumer ou qui recommencent à utiliser l’e-cigarette subissent beaucoup moins de dommages. D’autre part, de nombreux parents, pédiatres, responsables de la santé publique et autres sont extrêmement préoccupés par l’utilisation des e-cigarettes par les jeunes et encouragent les communautés locales à interdire la vente de ces produits. L’utilisation de l’e-cigarette chez les jeunes montre une exposition aux toxines avec des inquiétudes quant aux effets à long terme sur la santé d’une utilisation soutenue. Le rapport bénéfice/risque global pour une communauté est susceptible de dépendre de la prévalence du tabagisme dans cette communauté. Lorsque la prévalence du tabagisme est élevée, les avantages potentiels des e-cigarettes pour réduire le tabagisme sont importants. Lorsque la prévalence du tabagisme est faible, les avantages sont faibles et le risque potentiel des e-cigarettes pour les jeunes devient la principale préoccupation de la communauté.

Une autre considération concernant les e-cigarettes est le rôle qu’elles peuvent jouer dans une intervention réglementaire de santé publique plus large. La réduction de la teneur en nicotine du tabac combustible rendrait les produits moins satisfaisants pour les fumeurs. La disponibilité de sources de nicotine non combustibles moins nocives, telles que les e-cigarettes, pourrait aider un fumeur à transférer sa dépendance à la nicotine des combustibles aux e-cigarettes. On peut supposer que de nombreuses personnes, sinon la plupart, arrêteraient de fumer, ce qui aurait pour effet de prévenir la plupart des maladies liées au tabac. Avec le temps, un ancien fumeur qui passe aux e-cigarettes pourrait arrêter de consommer de la nicotine ou rester un utilisateur d’e-cigarettes à long terme, mais avec beaucoup moins de dommages que s’il fumait des cigarettes.

Pour conclure, compte tenu de l’évolution du marché des produits à base de nicotine, il est essentiel de disposer de données probantes pour étayer les innovations en matière de politiques de lutte contre le tabagisme et d’approches de traitement du tabagisme (comportementales, pharmacologiques et technologiques), en tenant compte des risques et des avantages pour toutes les populations concernées.