Frazer, K. M., Richards, Q., & Keith, D. R. (2018). The long-term effects of cocaine use on cognitive functioning: A systematic critical review. Behavioural brain research, 348, 241-262.
Résumé
Contexte
Le point de vue prédominant sur la consommation chronique de cocaïne est qu’elle provoque un large éventail de déficits cognitifs. Cependant, les inquiétudes concernant l’impact délétère possible de la cocaïne sur le fonctionnement cognitif n’ont pas encore été examinées de manière approfondie. Cette étude traite de l’impact de la consommation de cocaïne sur des domaines cognitifs tels que les fonctions exécutives, la mémoire, le langage et la vitesse psychomotrice. En outre, les données de neuro-imagerie pertinentes sont prises en compte pour comprendre la base neuronale qui sous-tend les effets de la cocaïne sur le fonctionnement cognitif.
Méthodes utilisées
Nous avons effectué des recherches dans PubMed, Google Scholar et Embase en utilisant les termes de recherche “cocaïne et cognition”, “cocaïne et fonctionnement cognitif” et “cocaïne et déficits ou troubles cognitifs”. Pour répondre aux critères d’inclusion, nous avons évalué uniquement les études cognitives et de neuro-imagerie décrivant les effets à long terme de la cocaïne sur le fonctionnement cognitif, publiées entre 1999 et 2016.
Résultats
La majorité des études ont fait état de différences statistiquement significatives entre les consommateurs de cocaïne et les témoins non consommateurs dans les structures cérébrales, les signaux dépendants du niveau d’oxygène dans le sang et le métabolisme cérébral. Cependant, des différences dans les performances cognitives ont été observées sur une minorité de mesures. En outre, la majorité des études n’ont pas été comparées à des données normatives.
Conclusions
Les données actuelles ne confirment pas que la consommation chronique de cocaïne est associée à de larges déficits cognitifs. Le point de vue selon lequel les consommateurs de cocaïne présentent de larges déficits cognitifs est inexact sur la base des preuves actuelles, et la perpétuation de ce point de vue peut avoir des implications négatives pour les programmes de traitement et l’élaboration de politiques publiques.
1. Introduction
Les troubles liés à l’usage de la cocaïne restent un problème de santé publique. Des rapports antérieurs indiquent que 1,5 million de personnes aux États-Unis ont consommé de la cocaïne en 2014, et que 913 000 répondaient aux critères du DSM pour les troubles liés à la consommation de cocaïne au cours de la même période. La consommation de cocaïne est associée à de nombreux résultats négatifs et problèmes de santé, y compris de prétendus déficits cognitifs généraux. Des données récentes montrent toutefois que les estimations nationales ne reflètent probablement pas l’ampleur de la consommation de cocaïne [6].
Bien que les incohérences soient omniprésentes dans la littérature, les rapports ont documenté les effets délétères associés au fonctionnement cognitif dans de nombreux domaines, notamment l’attention, la mémoire de travail, le fonctionnement exécutif, la vitesse psychomotrice, le fonctionnement social, y compris la diminution de l’empathie, et les interactions sociales. Par exemple, en termes de flexibilité cognitive, Woicik et al. ont constaté que les personnes dépendantes de la cocaïne faisaient preuve d’une moins bonne flexibilité cognitive lors de la tâche de tri de cartes du Wisconsin (WCST) par rapport à des témoins non toxicomanes. Bien que plusieurs autres études utilisant cette tâche aient rapporté des résultats similaires, un grand nombre d’entre elles n’ont pas reproduit les résultats (par exemple), ce qui suggère que les différences observées entre les consommateurs de cocaïne et les témoins peuvent être spécifiques à un ensemble de conditions expérimentales et ne pas être largement généralisables.
Des études antérieures tentant d’analyser les effets de la cocaïne ont conclu que la consommation de cocaïne provoque un large éventail de déficits cognitifs. Toutefois, de nombreux problèmes liés à la méthodologie et à l’interprétation des données n’ont pas été résolus. L’une de ces préoccupations est que les chercheurs supposent que les différences statistiquement significatives sont également cliniquement significatives. Cette préoccupation s’applique à la littérature sur la cocaïne, où la grande majorité des recherches comparent les performances cognitives des consommateurs de cocaïne à celles de témoins non consommateurs. Les conclusions sur les déficiences sont alors tirées sur la base de différences statistiquement significatives par rapport à un nombre limité de tâches. Cependant, pour déterminer si les performances d’un individu sont altérées, il est fondamental de les comparer à une base normative qui prend en compte les informations démographiques de l’individu (c’est-à-dire l’âge, l’éducation, le sexe). Un autre problème est que les consommateurs de cocaïne ont tendance à consommer d’autres drogues psychoactives. Les études incluent souvent des consommateurs de cocaïne qui déclarent consommer beaucoup d’autres drogues, ce qui rend difficile la distinction entre les contributions de la consommation d’autres drogues et les effets de la cocaïne, en particulier lorsque le groupe de contrôle déclare une consommation limitée ou inexistante de drogues.
Le travail expérimental sur la consommation de cocaïne est intrinsèquement difficile. La plupart des publications sur la consommation de cocaïne chez l’homme portent sur les effets à long terme d’une consommation répétée qui sont généralement évalués lorsque la drogue n’est plus dans le corps (c’est-à-dire que l’évaluation comportementale est réalisée après que les consommateurs de cocaïne ont fourni des échantillons d’urine négatifs). Si une certaine quantité de drogue était présente dans l’organisme d’un participant ou s’il y avait un certain degré de sevrage, cela pourrait expliquer la variabilité des performances cognitives. Les preuves empiriques des conséquences cognitives d’une consommation régulière de cocaïne sont mitigées. Comme les considérations éthiques interdisent aux chercheurs d’administrer de façon répétée des doses de cocaïne à des individus naïfs (c’est-à-dire sans antécédents de consommation de cocaïne), une approche par défaut pour déterminer d’éventuels effets néfastes sur les performances cognitives consiste à étudier à la fois les performances cognitives et le cerveau de cocaïnomanes abstinents.
Bien que la littérature non-humaine dépasse le cadre de ce document, nous discutons brièvement de certaines des contributions pertinentes. La littérature animale sur ce sujet est mitigée. Bien qu’un grand nombre d’études précliniques indiquent que le sevrage aigu de la cocaïne est associé à des déficits cognitifs liés à la PFC, on ne sait pas si ces déficits sont transitoires ou permanents. En particulier, des études chez les rongeurs et les primates ont montré des déficits d’apprentissage et de mémoire qui peuvent persister jusqu’à trois mois après une exposition chronique à la cocaïne. Cependant, comme les études sur la neurotoxicité, ces études utilisent des régimes de dosage qui ne sont pas pertinents pour l’écologie naturelle. En outre, toutes les études susmentionnées ont utilisé de la cocaïne administrée par l’expérimentateur plutôt que de la cocaïne auto-administrée. Ceci est problématique, car les données indiquent que l’auto-administration affecte différemment la neurochimie du cerveau et le comportement par rapport à l’administration non contingente.
Des examens systématiques antérieurs ont comparé les effets aigus et à long terme de la cocaïne, l’ampleur des différences neurocognitives entre les cocaïnomanes et les témoins non toxicomanes, et l’effet de la durée de l’abstinence sur le dysfonctionnement cognitif. Cependant, il est important de noter que jusqu’à présent, aucune étude n’a cherché à déterminer (a) la signification clinique des résultats associés à la consommation de cocaïne à long terme, (b) si les méthodologies d’étude contrôlent les variables importantes, et (c) si les résultats corroborent les conclusions suggérant une déficience chez les consommateurs chroniques de cocaïne.
L’objectif de cette étude est d’évaluer de manière critique la littérature sur le fonctionnement cognitif des consommateurs de cocaïne. Tout d’abord, nous donnerons un bref aperçu de la neuropharmacologie de la cocaïne. Ensuite, nous évaluons les effets à long terme de la consommation chronique de cocaïne sur la cognition en examinant les données provenant (a) de batteries de tests cognitifs chez des consommateurs de cocaïne abstinents, (b) d’études d’imagerie par résonance magnétique (IRM) portant sur la taille des structures cérébrales chez des consommateurs de cocaïne abstinents sans tests cognitifs, (c) les études d’IRM qui ont utilisé à la fois l’imagerie et les tests cognitifs, (d) les études d’IRM fonctionnelle (IRMf) portant sur l’activité neuronale chez les cocaïnomanes abstinents, y compris les tests cognitifs, et enfin (e) les études de tomographie par émission de positons (TEP) portant sur le métabolisme cérébral chez les cocaïnomanes abstinents, y compris les tests cognitifs. Cet examen mettra en évidence les lacunes importantes de nos connaissances à la suite d’une évaluation des diverses méthodologies et des résultats qui ont émergé de la recherche récente sur l’impact de la consommation chronique de cocaïne sur la cognition humaine.
2. Méthodes utilisées.
Pour sélectionner les articles à prendre en compte dans cette étude, nous avons effectué des recherches dans PubMed, Google Scholar et Embase en utilisant les termes de recherche suivants : cocaïne et cognition, cocaïne et fonctionnement cognitif, cocaïne et déficits cognitifs et cocaïne et troubles cognitifs. Dans toutes les recherches, nous avons appliqué les limites du laboratoire humain afin d’exclure les articles examinant les effets de la cocaïne chez les animaux et l’exposition prénatale à la cocaïne chez les enfants. Les études sur les effets à long terme décrivent les performances cognitives de personnes ayant des antécédents de consommation de cocaïne par rapport à des témoins non consommateurs de drogues. Les participants ayant des antécédents de consommation récréative ou d’abus et/ou de dépendance ont été inclus. Nous définissons l’abstinence comme le fait pour un participant de ne pas avoir consommé de cocaïne pendant au moins 72 heures. Pour les besoins de cet article, nous considérons que toutes les tailles d’échantillon de 18 ou moins sont mentionnées dans les mises en garde comme étant de petites tailles d’échantillon. Nous sommes parvenus à ce chiffre en effectuant une analyse de puissance a priori. Pour un niveau de signification de 0,05 et 80 %, la plus petite taille d’échantillon requise était de 18,8 individus dans chaque groupe. Pour une puissance de 90 %, la taille d’échantillon requise était de 25,3 personnes dans chaque groupe, sur la base d’une taille d’effet de l’indice cognitif global observée précédemment (d = 0,74), ce qui justifie notre seuil de 18 participants dans chaque groupe comme étant une petite taille d’échantillon.
La majorité des études de cette revue n’ont utilisé que des tests neuropsychologiques. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) sont les deux techniques qui ont été le plus largement utilisées pour étudier l’impact sur le cerveau de la consommation de cocaïne à long terme. Nous avons également inclus des études utilisant d’autres techniques de neuro-imagerie telles que la tomographie par émission de positrons (TEP) et l’électroencéphalogramme (EEG). Pour répondre aux critères d’inclusion, nous avons évalué de manière critique uniquement les études de neuro-imagerie et de neuropsychologie décrivant les effets à long terme de la cocaïne sur le fonctionnement cognitif, publiées entre 1999 et 2016. Nous notons que Jovanovski et al. et Spronk et al. ont examiné des études datant respectivement de 1987 à 2002 et de 2003 à 2013 ; nous fournissons ici une analyse et une critique plus larges et actualisées de la recherche.
3. Neuropharmacologie de la cocaïne.
Au cours des dernières décennies, un grand nombre de recherches ont contribué à la compréhension des mécanismes neuronaux des effets liés à la cocaïne. Bien qu’un examen complet de la neuropharmacologie de la cocaïne dépasse le cadre de cette étude, un bref aperçu permettra au lecteur de comprendre les mécanismes d’action de la cocaïne dans le cerveau et de situer la discussion sur les effets cognitifs de la drogue.
La cocaïne est un stimulant aux effets complexes sur le cerveau. L’administration aiguë de cocaïne augmente la dopamine (DA), la norépinéphrine (NE) et la sérotonine (5-HT) synaptiques en se liant à leurs transporteurs respectifs et en bloquant le recaptage des neurotransmetteurs. La majorité des recherches se sont toutefois concentrées sur le rôle de la cocaïne dans l’augmentation de la transmission de la DA dans la voie dopaminergique mésocorticolimbique, considérée comme médiatrice des propriétés renforçantes de la drogue.
Les augmentations de DA synaptique induites par la cocaïne entraînent une augmentation de la signalisation par les récepteurs D1 et D2, qui activent des voies de signalisation intracellulaires couplées à des protéines G. Dans cette cascade de signalisation, les protéines G activent (ou inhibent) la protéine kinase dépendante de l’AMP cyclique (PKA), induisant la phosphorylation des régulateurs transcriptionnels. Cela déclenche à son tour la production de cFos, un gène précoce immédiat qui code pour un facteur de transcription considéré comme médiateur des changements à long terme dans le fonctionnement neuronal. Ces gènes précoces immédiats déclenchent un certain nombre de changements neuroplastiques à court terme, notamment une modification du fonctionnement des canaux ioniques pré- et post-synaptiques à voltage, de la machinerie de libération des vésicules, de l’expression des récepteurs et de la neurotransmission glutamatergique. Ensemble, ces changements transitoires augmentent l’excitabilité et la neurotransmission du PFC, ce qui est considéré comme la médiation des effets cognitifs aigus de la cocaïne.
3.1 Toxicité.
Traditionnellement, la théorie veut que l’affaiblissement des facultés soit causé par la neurotoxicité. Malgré certaines indications d’une augmentation des radicaux libres et du stress oxydatif induits par la cocaïne, il y a peu de preuves dans les modèles de rongeurs, par exemple, que ces augmentations conduisent à des lésions tissulaires étendues ou à une neurotoxicité. La cocaïne ne produit pas d’épuisement à long terme de la dopamine ou d’autres neurotransmetteurs catécholaminergiques dans le striatum, le cortex, l’hypothalamus et l’hippocampe. Des preuves convergentes appuient ces résultats, montrant que d’autres marqueurs de l’intégrité du système monoaminergique ne sont pas affectés par l’administration ponctuelle de cocaïne. L’absence de neurotoxicité chez les rongeurs a été constatée même lorsque la cocaïne était administrée de manière répétée dans un environnement à température ambiante élevée, conditions qui augmentent la neurotoxicité de l’amphétamine. Par conséquent, les données recueillies sur des modèles de rongeurs ne concordent pas avec l’opinion prédominante selon laquelle la consommation chronique de cocaïne entraîne un large éventail de déficits cognitifs chez l’homme. Ceci est particulièrement remarquable si l’on considère que toutes les études citées ci-dessus ont administré de fortes doses de cocaïne en bolus de manière répétée à des animaux naïfs, ce qui s’est avéré amplifier les effets neurotoxiques des amphétamines. Ces schémas d’administration ont été critiqués pour leur manque de validité écologique, car les humains augmentent lentement leur consommation de drogues au fil du temps. En effet, la recherche sur les amphétamines a montré que la neurotoxicité induite par ce type de dosage peut être évitée lorsque les animaux sont initialement exposés à des doses croissantes pendant plusieurs jours. Ainsi, des résultats nuls lors de l’utilisation d’un régime de dosage aussi extrême prouvent l’absence de neurotoxicité induite par la cocaïne.
3.2 Modifications neuroplastiques du cortex préfrontal.
Certains ont avancé que les déficits cognitifs liés à la cocaïne étaient dus à des modifications neuroplastiques permanentes des circuits du cortex préfrontal (PFC) plutôt qu’à des lésions cellulaires ou à une neurotoxicité. Là encore, les données recueillies sur les animaux sont mitigées. L’exposition chronique à la cocaïne active un certain nombre de mécanismes compensatoires neurochimiques, qui ne sont pas complètement compris. Dans les modèles de rongeurs soumis à une exposition prolongée à la cocaïne, des modifications du fonctionnement du PFC ont été observées au niveau de la disponibilité des récepteurs D1/D2, du métabolisme du glucose, de la signalisation glutamatergique et endocannabinoïde, et de l’excitabilité synaptique. Ces changements dans le fonctionnement s’accompagnent de certaines différences dans la flexibilité cognitive, l’apprentissage et la mémoire. Cependant, à l’instar des études précédentes sur la neurotoxicité chez les rongeurs, la plupart des études utilisent des schémas posologiques qui ne sont pas adaptés à l’écologie naturelle. Par exemple, une étude a administré 30 mg/kg de chlorhydrate de cocaïne (injection intrapéritonéale) par jour à des rats naïfs pendant deux semaines avant les tests. Cela équivaudrait à donner 2100 mg (ou 2,1 g) de cocaïne par jour à un humain naïf pesant 70 kg (c’est-à-dire 150 livres), soit une dose totale de près de 30 g de cocaïne sur une période de 2 semaines. À titre de comparaison, une étude d’observation a noté que de gros consommateurs chroniques de cocaïne (durée moyenne de consommation = 7 ans) déclaraient s’administrer en moyenne 9,6 g de cocaïne toutes les 2 semaines. Ainsi, les chercheurs qui utilisent des modèles animaux pour étudier les déficits neurologiques et cognitifs induits par la cocaïne utilisent généralement des schémas posologiques chez les animaux naïfs qui sont environ trois fois plus importants que ceux observés chez les humains dépendants de la cocaïne qui s’auto-administrent de la cocaïne. En outre, la majorité des études susmentionnées ont utilisé de la cocaïne administrée par l’expérimentateur plutôt que de la cocaïne auto-administrée. Cette approche n’est pas idéale car les données indiquent que les conséquences neurochimiques de l’administration de cocaïne varient selon que la drogue a été administrée de manière conditionnelle ou non. Lorsque l’administration de la drogue est subordonnée à la réalisation d’un acte comportemental par l’animal, il semble y avoir un certain degré de protection contre la neurotoxicité liée à la drogue.
Des études longitudinales portant sur les effets cognitifs d’une auto-administration prolongée de cocaïne chez les primates donnent des résultats similaires, bien que moins frappants. Porter et al ont examiné l’effet de la consommation chronique de cocaïne sur le fonctionnement cognitif des macaques rhésus. Au départ, des singes appariés sur le plan de l’âge et des performances ont été assignés à l’auto-administration de cocaïne ou d’eau pendant neuf mois. Des évaluations cognitives ont été effectuées chaque semaine pendant une période de 72 heures sans drogue. Pendant le maintien de l’auto-administration, les singes qui ont reçu de la cocaïne ont montré des perturbations marquées dans l’apprentissage par inversion et la mémoire de travail pendant les jours sans drogue. Comme les tests ont eu lieu trois jours après l’exposition la plus récente, les déficits cognitifs étaient probablement liés au sevrage à court terme. Dans une étude de suivi, les auteurs ont constaté que les performances du groupe d’auto-administration de cocaïne s’étaient complètement normalisées après 3 mois d’abstinence. Cependant, l’introduction de distracteurs nouveaux et appétissants a perturbé les performances dans le groupe cocaïne, mais pas dans le groupe témoin.
Bien que des études indépendantes aient déterminé les effets à long terme de l’auto-administration chronique de cocaïne sur le cerveau et le comportement, les études les plus rigoureuses combinent des méthodes d’imagerie et des tâches cognitivo-comportementales. Lorsqu’elle est évaluée de manière longitudinale dans un modèle primate, cette combinaison de données peut fournir des preuves convaincantes et écologiquement valables de l’ampleur et de la durée des déficits cognitifs induits par la cocaïne. Cependant, à ce jour, une seule étude a utilisé cette méthodologie rigoureuse. Dans une deuxième étude de suivi utilisant les mêmes animaux, Porter et al ont examiné l’imagerie TEP et la mémoire de travail chez des animaux qui n’avaient pas consommé de drogue pendant 20 mois (les animaux s’étaient auparavant auto-administré de la cocaïne ou de l’eau pendant 1 an). Il n’y a pas eu de différences dans les performances entre les deux groupes, bien que les singes ayant consommé de la cocaïne aient montré une activité métabolique significativement plus importante dans le cervelet au cours de la tâche.
Considérées ensemble, les preuves convergentes suggèrent que les changements neuroplastiques compensatoires associés à l’exposition chronique à la cocaïne créent probablement des conditions dans lesquelles les performances cognitives sont normalisées pendant l’intoxication aiguë, diminuent pendant le sevrage et se rétablissent progressivement au cours de l’abstinence.
Ainsi, la recherche préclinique ne soutient pas la théorie selon laquelle la consommation chronique de cocaïne est associée à une neurotoxicité ou à des changements permanents dans le fonctionnement du réseau du PFC pouvant entraîner des troubles cognitifs. À la lumière (a) de l’absence de preuves de déficits permanents dans la recherche animale et (b) des problèmes méthodologiques et d’interprétation des données qui peuvent gonfler l’impact délétère des drogues d’abus sur la cognition, il est crucial que les effets de la consommation de cocaïne sur le fonctionnement cognitif soient examinés d’un œil critique.
4. Examen des effets à long terme de la cocaïne sur la cognition humaine.
4.1 Tests neuropsychologiques complets chez les cocaïnomanes abstinents.
Cette section traite des études menées par des chercheurs qui ont utilisé des tests neuropsychologiques uniquement pour évaluer le fonctionnement cognitif des consommateurs récréatifs de cocaïne et des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de cocaïne.
Certains chercheurs ont concentré leurs efforts sur l’étude du fonctionnement cognitif des cocaïnomanes par rapport aux témoins en utilisant des tests neuropsychologiques à cette fin. Contrairement à la plupart des études utilisant des méthodes de neuro-imagerie, qui impliquent un test unique évaluant quelques domaines spécifiques, il est possible pour les chercheurs menant des études utilisant des tests neuropsychologiques d’administrer plusieurs tests différents évaluant divers domaines.
Fernandez-Serrano et al ont examiné s’il existait des différences de performance entre les personnes dépendantes de la cocaïne et les personnes non consommatrices de drogues dans des tâches neuropsychologiques d’inhibition et de persévération. Ces chercheurs ont fait passer les tests de Stroop et Go/No-Go, qui mesurent l’impulsivité, ainsi que les tests Revised Strategy Application et Probabilistic Reversal, qui mesurent la persévérance. Ils ont constaté que les personnes dépendantes de la cocaïne montraient beaucoup plus d’inhibition et de persévération, et ont donc conclu que ces personnes présentaient des déficits de contrôle. Contrairement aux chercheurs précédents, ils ont utilisé plusieurs mesures pour évaluer chaque domaine d’intérêt. Cependant, il existe toujours un écart entre les deux groupes en termes d’années d’études. Les témoins non consommateurs de drogues ont suivi un nombre d’années d’études significativement plus élevé que les personnes dépendantes de la cocaïne (17 contre 11,87 ans). Même si Fernandez-Serrano et al ont contrôlé statistiquement le nombre d’années d’études, des comparaisons normatives auraient dû être incluses également. Étant donné que le nombre d’années d’études est fortement corrélé aux performances cognitives telles qu’elles sont évaluées par les mesures actuelles, les résultats obtenus par Fernandez-Serrano et al doivent être interprétés avec beaucoup de prudence.
Comme le montre le tableau 1, plusieurs tests sont utilisés pour évaluer un domaine spécifique [76]. Si les résultats convergent, il est plus probable que le test soit valide. Cependant, seules cinq des vingt-deux études du tableau 1 ont utilisé plus d’une mesure par domaine. Cinq études sur vingt-deux n’ont pas fait correspondre les groupes en fonction de l’âge, et sept n’ont pas fait correspondre les groupes en fonction du nombre d’années d’études. En outre, onze de ces vingt-deux études n’ont pas tenu compte de la consommation importante d’autres drogues psychoactives, et treize (13/22) n’ont pas interprété leurs résultats dans un contexte normatif. Par conséquent, la signification fonctionnelle ou la pertinence clinique n’est pas claire.
[TABLEAU 1]
En résumé, en ce qui concerne les études neuropsychologiques portant sur les effets à long terme de la cocaïne sur le fonctionnement cognitif, le tableau 1 montre clairement que la plupart d’entre elles n’ont pas contrôlé les variables démographiques importantes et la consommation de drogues, et qu’elles ont également négligé d’évaluer leurs données cognitives dans le contexte d’une base de données normative. Il est donc impossible de déterminer l’importance clinique de ces résultats. Bien qu’il existe des normes publiées pour des tests tels que le Stroop, le Wisconsin Card Sorting Task, le Rey Complex Figure Task et le Rey Auditory Verbal Learning Test, les résultats obtenus dans le cadre d’études neuropsychologiques portant sur ces mesures doivent être interprétés en fonction de ces normes et ne pas se fonder uniquement sur les différences entre le groupe expérimental et le groupe témoin. Cette démarche permettrait de résoudre en grande partie la question déroutante de la nature de l’altération, qui est omniprésente dans la littérature sur les effets de la consommation de cocaïne à long terme sur le fonctionnement cognitif.
4.2 Études IRM portant sur la taille des structures cérébrales de cocaïnomanes abstinents sans tests cognitifs.
Comme le montre le tableau 2, un nombre croissant de chercheurs ont utilisé des techniques d’IRM pour étudier les effets à long terme de la consommation de cocaïne sur la structure du cerveau. Certaines études évaluent le comportement en administrant à la fois l’IRM et des mesures cognitives, tandis que d’autres études tirent des conclusions sur le comportement en se basant uniquement sur l’IRM.
[TABLEAU 2]
Dans une étude menée par Franklin et al, les chercheurs ont comparé les concentrations de matière grise et blanche dans le cerveau de cocaïnomanes et de témoins non toxicomanes en utilisant la morphométrie IRM basée sur le voxel, une technique qui permet d’examiner les différences de volume des tissus locaux. L’objectif était de déterminer s’il existait des différences structurelles entre les groupes dans les domaines de la prise de décision et de l’éveil autonome. Les chercheurs ont constaté que, par rapport au groupe témoin, le groupe cocaïne présentait une concentration variable de matière grise dans les régions préfrontales (5 %-11 %) : le cortex orbitofrontal ventro-médian, le cortex cingulaire antérieur, le cortex insulaire antéro-ventral et le cortex temporal supérieur. Aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes en ce qui concerne la concentration de matière blanche, ce qui concorde avec les résultats d’une étude utilisant l’IRM pour examiner les cocaïnomanes abstinents. Ce résultat est toutefois en contradiction avec celui d’une autre étude qui a trouvé un volume de matière blanche variable chez les consommateurs de cocaïne et aucune preuve de changements liés à l’âge. Les résultats de Franklin et al ont conduit les chercheurs à supposer que les cerveaux des cocaïnomanes sont structurellement différents de ceux des témoins non toxicomanes et, en outre, que les différences détectées dans les zones du cerveau impliquées dans la prise de décision, l’inhibition et la valence émotionnelle des stimuli environnementaux peuvent mieux expliquer les déficits comportementaux chez les personnes souffrant de troubles liés à l’usage de la cocaïne.
Franklin et al ont été les premiers à signaler des différences discrètes de matière grise chez les consommateurs chroniques de cocaïne. Les cocaïnomanes étaient plus âgés que les témoins (42 contre 32), et les chercheurs ont reconnu l’importance de contrôler cette variable démographique importante puisque la structure du cerveau change avec l’âge. En effet, ils ont inclus l’âge dans leur matrice de conception en tant que covariante. En outre, l’échantillon du chercheur n’était composé que de participants masculins. Le fait de n’étudier que des hommes limite la généralisation des résultats à l’ensemble de la population consommatrice de cocaïne. D’autres mises en garde concernent le petit nombre de participants étudiés et l’inclusion de personnes souffrant de TDAH et de troubles de la personnalité antisociale dans le groupe cocaïne, mais pas dans le groupe témoin. Ainsi, bien que Franklin et al. aient constaté que certaines zones du cerveau des cocaïnomanes présentaient une concentration variable de matière grise, il n’est pas possible de conclure, sur la base des images IRM, que la consommation de cocaïne entraîne spécifiquement une réduction de la concentration de matière grise.
La littérature concernant les différences de matière grise a donné des résultats contradictoires, d’autres chercheurs n’observant aucune différence de volume de matière grise entre les personnes dépendantes de la cocaïne et les témoins non toxicomanes. Cette dernière étude a utilisé l’IRM pour comparer les changements structurels dans le cerveau des cocaïnomanes et des témoins non toxicomanes, et les chercheurs n’ont pas constaté de différences au niveau de la matière grise. Alors que de nombreuses études tentent de contrôler la consommation de drogues et d’autres troubles psychiatriques, d’autres supposent que certains symptômes psychiatriques et certaines formes de consommation de drogues, par exemple l’impulsivité, la consommation de nicotine et les symptômes dépressifs, sont inhérents à la toxicomanie. D’autres recherches encore suggèrent que ces variables sont individuellement corrélées à des réductions de volume dans les structures cérébrales frontales et à la dépression, à l’impulsivité et à la consommation de nicotine. Crunelle et al ont utilisé la morphologie IRM basée sur le voxel pour étudier l’impact combiné de ces comorbidités sur la morphologie du cerveau des cocaïnomanes et des témoins non toxicomanes. Ils ont constaté une variation des volumes de matière grise dans le groupe des cocaïnomanes uniquement dans le gyrus frontal moyen gauche lorsqu’ils ont comparé ce groupe aux témoins et n’ont pas observé de différences dans le volume de la matière blanche. Dans le groupe des cocaïnomanes, l’impulsivité était associée à une variation du volume de matière grise dans le cortex orbitofrontal droit, le gyrus préfrontal gauche et le gyrus frontal supérieur droit. Cependant, la relation entre le volume de matière grise du gyrus pariétal inférieur droit et l’impulsivité non planifiée n’était pas significative après prise en compte de la gravité du tabagisme et des symptômes dépressifs. La gravité du tabagisme, les symptômes dépressifs et la durée de la consommation de cocaïne n’ont pas eu d’effet observé sur les volumes régionaux de matière grise. Ces résultats ont conduit les chercheurs à suggérer que, quelles que soient les associations entre le volume de la matière grise frontale et l’impulsivité, elles sont peu influencées par la sévérité de la consommation de nicotine et des symptômes dépressifs. En revanche, ces variables pourraient devenir importantes en cas d’augmentation de la sévérité et/ou de la durée des symptômes de dépendance.
Connolly et al. et Crunelle et al. ont cherché à examiner et à expliquer toute pathologie sous-jacente trouvée dans les domaines du fonctionnement cognitif uniquement en mesurant les différences dans la structure du cerveau sans évaluation objective du comportement. Comme Crunelle et al n’ont pas trouvé de corrélation entre les trois scores de la sous-échelle BIS, ils ont suggéré que leurs mesures de l’impulsivité pourraient révéler une déconnexion neurobiologique chez les consommateurs de cocaïne. En gardant cette suggestion à l’esprit, les chercheurs devraient administrer plusieurs tâches comportementales qui mesurent les différentes facettes de l’impulsivité. Même en tenant compte des limites de la présente étude (voir tableau 2), elle met au moins en lumière le besoin permanent de mieux évaluer les populations consommatrices de substances qui présentent des troubles comorbides. En revanche, les interprétations basées uniquement sur les données d’imagerie cérébrale ne nous apprennent pas grand-chose sur le comportement impulsif réel au quotidien.
Le tableau 2 résume trois des six études IRM dans lesquelles les chercheurs ont tiré des conclusions sur le comportement alors que les tests cognitifs n’étaient pas inclus. Cette situation est préoccupante car elle illustre la propension à interpréter toute différence cérébrale comme une pathologie, même si les mesures cognitives évaluant le comportement n’ont pas été administrées. En outre, deux de ces six études IRM ne tenaient pas compte du niveau d’éducation, et cinq ne tenaient pas compte de la consommation d’autres substances psychoactives.
4.3 Études IRM portant sur la taille des structures cérébrales de cocaïnomanes abstinents avec tests cognitifs inclus.
Comme le montre le tableau 2, un nombre croissant de chercheurs utilisent des procédures d’IRM combinées à des tests neuropsychologiques pour tenter de comprendre l’impact de la consommation de cocaïne à long terme sur le fonctionnement cognitif. Ersche et al ont examiné l’impulsivité auto-déclarée et les performances dans des tâches évaluant l’inhibition de la réponse et l’attention soutenue chez des cocaïnomanes et des témoins non toxicomanes. Ils ont également utilisé l’IRM pour comparer les changements structurels survenant dans les systèmes cérébraux frontaux et striataux pendant la réalisation des tests. Ces chercheurs ont constaté que les cocaïnomanes faisaient preuve de plus d’impulsivité et de motivation appétitive que les témoins ; cependant, lors de l’évaluation des tâches, le groupe cocaïnomanes a montré un ralentissement général des réponses au signal d’arrêt et aux tâches d’attention soutenue. Ces résultats ne sont pas compatibles avec une réponse impulsive. En outre, les chercheurs ont constaté qu’une durée plus longue d’abus de cocaïne était associée à des modifications du volume de matière grise dans les ganglions de la base et les cortex orbitofrontal, cingulaire, insulaire, temporo-pariétal et cérébelleux. Ces résultats ont conduit les chercheurs à supposer que le trouble de l’usage de la cocaïne s’accompagne d’un déficit du traitement attentionnel causé par des changements structurels induits par la cocaïne dans les réseaux frontostraïdiens.
Les résultats d’Ersche et al doivent être interprétés en tenant compte de plusieurs limites. Tout d’abord, comme les images cérébrales n’ont été recueillies qu’à un seul moment pour les deux groupes, il est impossible de déterminer si, comme l’affirment les auteurs, “les changements structurels induits par la cocaïne dans l’organisation corticale provoquent [nous soulignons] des anomalies de l’attention soutenue et du contrôle attentionnel chez les personnes dépendantes de la cocaïne”. Étant donné que les différences préexistantes n’ont pas été mesurées, on ne sait pas s’il existait des anomalies avant le début de la consommation de cocaïne. Deuxièmement, les chercheurs n’ont pas contrôlé la consommation de drogues autres que la cocaïne. Plusieurs personnes du groupe cocaïne répondaient aux critères du DSM-IV pour les dépendances à la nicotine, à l’alcool, au cannabis et à l’héroïne, dont certaines ont des effets néfastes sur les performances cognitives. Il est donc difficile de distinguer l’impact d’une forme spécifique de consommation de drogue sur les performances cognitives. En outre, les chercheurs ont omis des informations sur des variables telles que l’éducation et d’autres troubles psychiatriques tels que le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et le trouble anxieux. Il est donc déconcertant que les résultats de cette étude aient été interprétés comme révélant une pathologie, alors que les différences constatées auraient dû être évaluées dans le cadre d’une base de données normative.
4.4 Études d’IRM fonctionnelle portant sur l’activité neuronale chez des cocaïnomanes abstinents avec tests cognitifs inclus.
L’IRM fonctionnelle (IRMf) a également été utilisée pour étudier les cocaïnomanes de longue date. Cette technique d’imagerie utilise le niveau d’oxygène du sang dans le cerveau comme mesure indirecte de l’activité neuronale, connue sous le nom de signal dépendant du niveau d’oxygène du sang. L’un des avantages de l’IRMf par rapport à l’IRM est qu’elle fournit des informations sur le fonctionnement du cerveau et, plus précisément, sur la manière dont les réseaux de structures cérébrales collaborent pour réaliser des activités complexes telles que des tâches comportementales ou cognitives.
Kaufman et al ont utilisé l’IRMf événementielle pour capter l’activité cérébrale de cocaïnomanes et de témoins non toxicomanes pendant que les deux groupes effectuaient une tâche Go/No-Go. Ces chercheurs ont constaté que, pendant l’exécution de la tâche, les cocaïnomanes commettaient beaucoup plus d’erreurs de commission et d’omission et présentaient une activité moindre dans le cortex cingulaire ainsi que dans d’autres régions corticales. Même si les cocaïnomanes étaient plus âgés que les témoins (âge moyen de 37 ans contre 30 ans) et que les chercheurs n’ont administré qu’une seule mesure évaluant l’inhibition de la réponse, les chercheurs ont conclu que le trouble de la consommation de cocaïne s’accompagne de perturbations du contrôle cognitif du comportement et d’un dysfonctionnement de certaines structures corticales. En revanche, certaines études n’ont pas fait état de différences dans le comportement, mais ont mis en évidence des différences dans les résultats de l’IRMf. Par exemple, Castelluccio et al ont également utilisé l’IRMf et administré la tâche Go/No-Go à des cocaïnomanes et à des témoins, et ils n’ont trouvé aucune différence entre les groupes. Ces chercheurs ont toutefois noté que les cocaïnomanes présentaient une activation significativement plus importante dans la région cingulaire et dans d’autres régions corticales lorsqu’ils commettaient des fausses alertes. Des résultats aussi contradictoires font qu’il est difficile de tirer des conclusions sur l’impact de la cocaïne sur le contrôle inhibiteur, en particulier lorsque les méthodologies et les limites des facteurs de confusion diffèrent d’une étude à l’autre.
Le tableau 2 résume quatorze études IRMf portant sur l’activité neuronale chez des consommateurs de cocaïne abstinents et des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de cocaïne. Neuf études n’ont utilisé qu’une seule mesure cognitive pour évaluer un domaine, et huit études n’ont pas contrôlé la consommation d’autres drogues psychoactives. En outre, la grande majorité (onze sur quatorze) des études n’ont pas trouvé de différences significatives entre les groupes sur les mesures cognitives, et ont donc fondé leurs conclusions uniquement sur les résultats de l’IRMf.
Dans l’ensemble, la littérature sur l’IRM est truffée de termes trompeurs concernant la pathologie cérébrale (par exemple, “la cocaïne provoque des anomalies dans des zones du cerveau”), de différences structurelles contradictoires, de limitations méthodologiques et d’une tendance générale à suggérer une déficience en l’absence de résultats comportementaux corroborants. Tous ces inconvénients rendent très difficile la mise en contexte de la signification fonctionnelle des résultats. La plupart des conclusions de la méthode IRMf ne s’inscrivent pas dans le contexte d’une fourchette normative, ce qui est non seulement problématique, mais constitue aussi souvent une interprétation erronée de ce qui est ou n’est pas normal.
4.5 Études TEP portant sur le métabolisme cérébral chez des cocaïnomanes abstinents avec tests cognitifs inclus.
Étant donné que les preuves de la neurotoxicité de la cocaïne chez les animaux ont été trouvées dans les zones du cerveau impliquées dans le fonctionnement cognitif, certains ont émis l’hypothèse que la consommation de cocaïne à long terme chez les humains produisait des anomalies métaboliques similaires.
Bolla et al ont utilisé la TEP et la tâche de jeu de l’Iowa pour mesurer la prise de décision chez des cocaïnomanes abstinents depuis 25 jours. Dans cette étude très citée, les chercheurs n’ont pas trouvé de différences statistiquement significatives entre les cocaïnomanes et les témoins en ce qui concerne l’exécution de la tâche. Cependant, les données PET ont révélé que les cocaïnomanes présentaient une plus grande activation pendant l’exécution de la tâche de jeu de l’Iowa dans l’OFC droit et moins d’activation dans le DLPC droit et le MPFC gauche par rapport aux témoins. Les chercheurs ont conclu que les cocaïnomanes présentent des anomalies fonctionnelles persistantes dans les réseaux neuronaux préfrontaux impliqués dans la prise de décision et que les effets sont liés à l’abus de cocaïne. Leur conclusion est toutefois trompeuse. D’une part, les résultats comportementaux ne corroborent pas les résultats de l’imagerie et, d’autre part, le métabolisme cérébral n’a pas été évalué avant l’abus de cocaïne, de sorte que la relation entre la prise de décision et l’abus de cocaïne n’est pas claire. Un an plus tard, Bolla et ses collègues ont utilisé la TEP et une tâche de Stroop modifiée pour mesurer l’inhibition de la réponse et l’attention. Bien que les cocaïnomanes soient nettement plus âgés que les participants témoins (36 contre 30), ils ont obtenu les mêmes résultats au test de Stroop modifié. Les données TEP extrapolées à partir des résultats du test ont révélé que, par rapport aux témoins, les cocaïnomanes présentaient une activité moindre dans le cortex cingulaire antérieur gauche et le cortex préfrontal latéral droit et une activité plus importante dans le cortex cingulaire antérieur droit, ce qui indique un effet lié au conflit. Il convient également de noter que, outre la petite taille de l’échantillon, les consommateurs de cocaïne ont été hospitalisés beaucoup plus longtemps que les témoins (23 jours contre 3 jours). Les chercheurs ont conclu que, lorsqu’il s’agit d’évaluer les troubles cognitifs, les tests comportementaux sont moins sensibles que la neuro-imagerie. L’une des préoccupations associées à ces études est que les chercheurs n’ont utilisé qu’une seule mesure pour déterminer le degré de fonctionnement dans le domaine concerné. Il convient d’évaluer les performances sur plusieurs tâches, toutes évaluant les mêmes domaines, avant de faire des affirmations liées à la fonction, car les tâches individuelles peuvent exploiter des composantes légèrement différentes du domaine concerné. En d’autres termes, les mesures doivent être préalablement validées sur le plan fonctionnel, faute de quoi la validité de la construction risque de faire défaut, une éventualité particulièrement lourde de conséquences dans les études qui n’utilisent qu’une seule tâche pour mesurer un domaine cognitif. Il est essentiel que chaque groupe soit traité de manière similaire afin de contrôler les facteurs de confusion possibles tels que les habitudes de sommeil et le stress à la maison et, inversement, le stress lié au fait d’être confiné dans un environnement hospitalier et ses routines, car ces facteurs peuvent avoir un effet négatif sur la performance des tests. Dans l’étude de Bolla et al, aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes en ce qui concerne les performances des tâches cognitives ; les différences d’imagerie étaient limitées, et la cause et la signification de ces différences n’étaient pas claires. Ce cas illustre donc la propension des chercheurs à considérer les différences cérébrales comme pathologiques, même si, dans cette étude, aucune différence n’a été constatée entre les groupes en ce qui concerne les mesures cognitives. Bien que les consommateurs de cocaïne aient obtenu d’aussi bons résultats que les témoins, les chercheurs ont supposé que tous les participants se situaient dans la fourchette normale d’âge et d’éducation pour la tâche de Stroop modifiée. Il faut cependant préciser que ce n’était pas le cas. En outre, pour déterminer les implications cliniques des performances d’un groupe, il est nécessaire de pouvoir faire des prédictions éclairées sur les performances d’un groupe particulier si les scores antérieurs des participants ne se situent pas dans la fourchette normale correspondant à leur âge et à leur niveau d’éducation. Ce n’est qu’à ce moment-là qu’il est possible de tirer des conclusions significatives sur les différences de performance. Les nombreuses études qui ont observé des différences entre les groupes n’ont pas fourni ces informations comparatives, ce qui rend difficile la détermination de l’importance clinique de leurs résultats.
Contrairement à Bolla et al, Goldstein et al ont administré des mesures neuropsychologiques qui ont généré des scores ajustés en fonction de l’âge (étant donné que le niveau de performance varie en fonction de variables démographiques telles que l’âge, le fait de ne pas ajuster ces variables entraîne une diminution de la validité prédictive). Ces chercheurs ont cherché à déterminer la gravité de la déficience neuropsychologique chez les personnes dépendantes de la cocaïne et chez les témoins non toxicomanes. Pour ce faire, ils ont administré une batterie neuropsychologique évaluant les connaissances verbales, la mémoire visuelle, la mémoire verbale, l’attention et le fonctionnement exécutif. Ils ont constaté que les personnes dépendantes de la cocaïne présentaient une déficience cognitive légère et que, par rapport aux témoins, elles obtenaient de moins bons résultats dans les dimensions neuropsychologiques de la tâche. Les chercheurs ont également comparé les performances neurocognitives du groupe dépendant de la cocaïne à celles d’un groupe dépendant de l’alcool et ont constaté que le groupe alcoolique était plus déficient que le groupe cocaïnique, d’après les mesures neuropsychologiques. À l’aide de la TEP, ils ont également cherché à déterminer si les performances de la batterie neuropsychologique étaient associées au métabolisme du glucose au repos dans le cerveau. Après contrôle statistique de l’âge et de l’éducation, dans les deux groupes, le métabolisme dans le cortex préfrontal dorsolatéral prédisait les facteurs de mémoire visuelle et de travail et le gyrus cingulaire antérieur prédisait l’attention et le fonctionnement exécutif. Par rapport à d’autres troubles psychopathologiques tels que la schizophrénie, la gravité des troubles neuropsychologiques dans la cocaïnomanie était modeste, mais les auteurs ont néanmoins mis en garde contre l’absence totale de déficits neurocognitifs dans la sphère de la cocaïnomanie.
Sur les trois études TEP résumées dans le tableau 2, deux études n’ont pas fait correspondre les groupes en fonction de l’âge et deux n’ont pas trouvé de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne les mesures cognitives. L’importance clinique des études de Bolla et al et de Goldstein et al reste ambiguë. Les deux études ont montré que les cocaïnomanes présentaient un certain degré de déficience cognitive. Alors que Bolla et al. ont basé leurs conclusions sur les résultats de la TEP, celles de Goldstein et al. ont été tirées d’une batterie de tests neuropsychologiques. Les études diffèrent également par la taille de l’échantillon, le nombre de tâches administrées et l’utilisation ou non de scores ajustés en fonction de la démographie. On ne sait pas exactement ce que l’imagerie TEP nous apprend sur le fonctionnement neurocognitif des personnes souffrant de troubles liés à l’usage de cocaïne, étant donné que les résultats sont sujets à débat et que des doutes persistent quant au fait que les changements métaboliques dans le cerveau sont liés à une drogue spécifique d’abus.
5. Discussion.
Les chercheurs qui étudient les effets de la consommation de cocaïne sur le fonctionnement cognitif humain ont utilisé diverses méthodologies. Si la recherche fondamentale sur les animaux a fourni aux chercheurs des modèles précieux, utiles pour étudier les effets de la cocaïne lorsqu’elle est administrée dans des conditions contrôlées, les limites associées à ces études rendent difficile l’extrapolation à des effets similaires chez l’homme. Néanmoins, des études combinant des méthodes de neuro-imagerie et de neuropsychologie ont considérablement élargi les données de laboratoire chez l’homme. En ce qui concerne les études d’IRM et d’IRMf, les résultats de l’imagerie ont invariablement tendance à prendre le pas sur les données comportementales et à écarter ces dernières lorsqu’elles ne corroborent pas les résultats de l’imagerie. Nous avons vu que certaines études n’ont pas été en mesure de reproduire les résultats, peut-être en raison de plusieurs limitations méthodologiques telles que l’absence de contrôle de l’âge, de l’éducation et de la consommation d’autres drogues. Les résultats des études TEP restent flous, en raison de données comportementales contradictoires qui ne montrent aucune différence ou seulement une altération légère chez les cocaïnomanes par rapport aux témoins.
Bien qu’il n’y ait évidemment pas d’étude parfaite et que toute recherche nécessite un suivi pour être corroborée, des difficultés d’interprétation similaires affectent la littérature composée uniquement d’études neuropsychologiques. Tant que les chercheurs continueront à ne sélectionner que des comparaisons statistiquement significatives, on peut s’attendre à ce que leurs estimations soient surévaluées. Toutefois, de mauvais résultats aux tests ne doivent pas être immédiatement interprétés comme révélateurs de déficits ou de déficiences. Il peut y avoir d’autres explications à ces mauvais résultats (anxiété liée au test, dépression, manque de motivation), et tous ces facteurs soulignent la nécessité de contrôler les variables confusionnelles.
Même si les chercheurs n’ont pas la possibilité de contrôler certaines variables étrangères, il est essentiel qu’ils essaient de faire correspondre ou de contrôler les groupes en fonction des trois principales variables dépendantes (c’est-à-dire l’âge, l’éducation, le sexe) et de la consommation de drogues. Par exemple, dans plusieurs études, les performances de personnes plus âgées souffrant de troubles liés à la consommation de cocaïne (∼40 ans) ont été comparées à celles de témoins plus jeunes ne consommant pas de drogues (∼30 ans), ce qui a pu influencer les résultats. Dans le cas du test de Stroop, par exemple, plusieurs chercheurs ont constaté des diminutions liées à l’âge dans leurs échantillons. Rosselli et al ont étudié 938 participants, âgés de 20 à 89 ans, qui ont effectué un test Stroop abrégé de dénomination des couleurs, tandis qu’un sous-ensemble de 281 participants a également effectué des tâches de tri de cartes, de temps de réaction simple et de temps de réaction au choix. Les chercheurs ont observé des augmentations liées à l’âge dans la latence de dénomination des couleurs incongrues et dans les erreurs persévératives de tri de cartes. Leurs résultats suggèrent que les différences d’âge dans l’interférence de Stroop sont attribuables en partie à un ralentissement général, mais aussi à des changements liés à l’âge dans des processus spécifiques à la tâche, tels que le contrôle inhibiteur. Certains attribuent le déclin lié à l’âge à la vitesse de traitement et ne l’interprètent donc pas comme une preuve de déclin spécifique lorsqu’ils travaillent sur des concepts tels que la flexibilité et le contrôle cognitifs. Klein et al ont rapporté que la durée du test affecte différemment les performances des participants jeunes et âgés. De nombreuses mesures cognitives peuvent être épuisantes et onéreuses pour les participants, ce qui souligne l’importance d’utiliser des batteries de tests avec des scores normatifs, comme la boîte à outils du NIH, car elles sont brèves et pratiques. Ils constituent une “monnaie commune” pour les chercheurs, permettant des comparaisons entre un large éventail d’études et de populations.
Il a également été démontré que le nombre d’années d’études est une variable qui a un impact sur les performances cognitives. Sim et al ont évalué les performances de personnes dépendantes de la cocaïne et de témoins non toxicomanes sur des mesures de la vitesse psychomotrice, des fonctions exécutives et des performances motrices. Ils ont constaté que les personnes dépendantes de la cocaïne présentaient de moins bonnes performances sur ces mesures que les témoins. Cependant, il est important de noter que les témoins avaient un niveau d’éducation plus élevé et que les chercheurs n’ont pas contrôlé la consommation de drogues autres que la cocaïne (voir tableau 2), ce qui peut avoir influencé les résultats. Dans une étude portant sur la validité des ajustements démographiques sur les performances des tests neuropsychologiques, Vanderploeg et al ont constaté que les sujets plus jeunes ou plus éduqués obtenaient systématiquement de meilleurs résultats que les sujets plus âgés ou moins éduqués. En outre, les chercheurs ont constaté que l’utilisation de scores neuropsychologiques ajustés en fonction de la démographie permettait d’obtenir une classification diagnostique plus précise que l’utilisation de scores non ajustés. Enfin, il a été démontré que les différences de performances aux tests neuropsychologiques sont associées au sexe. Par exemple, Rahman et Clarke ont constaté que les hommes consommateurs de cocaïne à des fins récréatives obtenaient de meilleurs résultats que les femmes consommateurs de cocaïne à des fins récréatives en ce qui concerne la perception visuospatiale et la fluidité des catégories, tandis que les femmes obtenaient de meilleurs résultats que les hommes pour toutes les mesures d’apprentissage verbal, à l’exception du rappel immédiat. Cela démontre donc l’existence de variations neurocognitives liées au sexe et l’importance de groupes appariés selon le sexe en plus des scores normatifs ajustés selon le sexe.
La plupart des neuropsychologues sont incapables de déterminer le niveau prémorbide du fonctionnement cognitif des cocaïnomanes, c’est-à-dire le niveau atteint avant l’abus de drogue, et ils établissent donc leurs comparaisons autour d’un moment de l’abus de drogue et d’un autre un an plus tard. Nous suggérons plutôt que les performances aux tests et le fonctionnement cognitif soient évalués dans le contexte des performances attendues des participants, telles qu’elles sont prédites par leurs caractéristiques démographiques. Pour certains neuropsychologues, le critère pour déterminer la déficience est de 1, 1,5 ou 2 écarts-types en dessous de la moyenne de l’échantillon normatif. Bien qu’un score de test à 1 écart-type sous la moyenne puisse ne pas être statistiquement significatif, il peut néanmoins indiquer une déficience pour certains neuropsychologues, tandis que d’autres peuvent choisir de situer la déficience dans l’intervalle de 1,5 ou 2 écarts-types. Certains chercheurs déterminent la normalité en générant des scores T basés sur les caractéristiques démographiques du participant. Heaton et al, par exemple, ont généré des scores T basés sur l’âge et le niveau d’éducation en utilisant les scores de la batterie Halstead-Reitan, un ensemble de tests neuropsychologiques utilisés pour évaluer l’état et le fonctionnement du cerveau, ainsi que d’autres tests. Selon cette méthode, tout score T inférieur à 40 (plus d’un écart-type en dessous de la moyenne) représente une déficience. L’établissement de ces critères importants de déficience nous permettra (a) de parler avec plus d’assurance de la pertinence clinique des résultats des études et (b) de caractériser plus précisément le fonctionnement cognitif des personnes souffrant de troubles liés à l’usage de cocaïne.
Plusieurs méta-analyses portant sur les effets de la cocaïne sur le fonctionnement cognitif en sont venues à être considérées comme constituant pratiquement un recueil d’études évaluant les performances des cocaïnomanes et des témoins non toxicomanes sur une batterie de tâches cognitives. Néanmoins, alors que les études montrent des différences par domaine et aucune différence, et dans certains cas des tailles d’effet des différences, elles incluent trop rarement une discussion sur la question de savoir si les résultats des tests se situent dans la fourchette normale. Au contraire, la littérature est imprégnée de conclusions générales telles que celle-ci : “les effets à long terme de la cocaïne montrent que les résultats des tests se situent dans la fourchette normale” : “les effets à long terme de la cocaïne montrent un large éventail de fonctions cognitives détériorées, ce qui indique que l’usage à long terme de la cocaïne est caractérisé par une déficience générale des fonctions, plutôt que par des déficits spécifiques”. Les données accumulées par les études mises en évidence dans cette revue n’apportent aucun soutien à cette affirmation. Bien que les fonctions exécutives et la mémoire de travail/verbale soient les domaines dans lesquels les différences entre les cocaïnomanes et les témoins non toxicomanes ont été le plus régulièrement détectées, montrer qu’une seule valeur critique franchit le seuil de signification n’est pas suffisant pour déterminer l’impact de la consommation de cocaïne sur le fonctionnement. Tout simplement, la simple existence de différences ne prouve pas l’existence d’une déficience. Nous devons sans cesse nous rappeler la nécessité d’évaluer rigoureusement la signification pratique et clinique des résultats de chaque nouvelle étude.
5.1 Implications.
Les surinterprétations dues à un manque de rigueur méthodologique peuvent conduire à des croyances sur la cocaïne et ses consommateurs qui ne sont pas étayées par les preuves. Par exemple, certains de ceux qui abordent cette question sous l’angle du traitement ont suggéré que les personnes souffrant de troubles liés à l’usage de cocaïne sont incapables de bénéficier d’une thérapie cognitivo-comportementale. Une telle affirmation n’est pas justifiée au vu des données des études examinées ici. Cela est d’autant plus vrai que de nombreuses études ont montré que de nombreux cocaïnomanes consomment d’autres drogues que la cocaïne ou présentent d’autres troubles psychiatriques en plus du trouble lié à l’usage de cocaïne. Ces facteurs de confusion rendent difficile l’élucidation de l’effet unique de la consommation de cocaïne sur les personnes traitées par thérapie cognitivo-comportementale. Il est donc impératif que les consommateurs de cocaïne soient désormais caractérisés avec plus de précision, ce qui nous permettra d’élaborer des programmes de traitement de la toxicomanie et des politiques publiques plus judicieux et mieux adaptés sur le plan scientifique.
