Abuse, S., US, M. H. S. A., & Office of the Surgeon General (US. (2016). Early intervention, treatment, and management of substance use disorders. In Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health [Internet]. US Department of Health and Human Services.

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Découvertes clé :

• Des preuves scientifiques bien étayées montrent que les troubles liés à la consommation de substances peuvent être traités efficacement, avec des taux de récidive qui ne sont pas plus élevés que ceux d’autres maladies chroniques telles que le diabète, l’asthme et l’hypertension. Grâce à des soins continus complets, le rétablissement est désormais un objectif réalisable.
• Seule une personne sur dix souffrant d’un trouble lié à la consommation de substances psychoactives reçoit un traitement spécialisé, quel qu’il soit. La grande majorité des traitements ont eu lieu dans des programmes spécialisés de traitement des troubles liés à la consommation de substances, avec une faible participation des soins de santé primaires ou généraux. Cependant, un changement est en train de se produire pour intégrer la prestation de services d’intervention précoce et de traitement dans la pratique des soins de santé généraux.
• Des preuves scientifiques bien étayées montrent que les médicaments peuvent être efficaces pour traiter les troubles graves liés à la consommation de substances, mais ils sont sous-utilisés. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé trois médicaments pour traiter les troubles liés à l’alcool et trois autres pour traiter les troubles liés aux opioïdes. Cependant, un nombre insuffisant de programmes de traitement existants ou de médecins praticiens proposent ces médicaments. À ce jour, aucun médicament approuvé par la FDA n’est disponible pour traiter les troubles liés à la consommation de marijuana, de cocaïne, de méthamphétamine ou d’autres substances, à l’exception des médicaments mentionnés précédemment pour les troubles liés à la consommation d’alcool et d’opioïdes.
• Des preuves scientifiques étayées indiquent que l’abus de substances et les troubles liés à la consommation de substances peuvent être identifiés de manière fiable et facile par le dépistage et que les formes moins graves de ces troubles répondent souvent à de brefs conseils du médecin et à d’autres types d’interventions brèves. Des preuves scientifiques bien étayées montrent que ces interventions brèves fonctionnent avec les troubles de la consommation d’alcool de gravité légère, mais seules des preuves prometteuses suggèrent qu’elles sont efficaces avec les troubles de la consommation de drogues.
• Des preuves scientifiques bien étayées montrent que le traitement des troubles liés à la consommation de substances – y compris le traitement en milieu hospitalier, résidentiel et ambulatoire – est rentable par rapport à l’absence de traitement.
• Les principaux objectifs et les méthodes générales de gestion du traitement des troubles liés à la consommation de substances sont les mêmes que pour le traitement d’autres maladies chroniques. Les objectifs du traitement sont de ramener les principaux symptômes à des niveaux non problématiques et d’améliorer la santé et l’état fonctionnel ; cela est également vrai pour les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances et d’autres troubles psychiatriques concomitants. Les composantes clés des soins sont les médicaments, les thérapies comportementales et les services d’aide au rétablissement (RSS).
• Des preuves scientifiques bien étayées montrent que les thérapies comportementales peuvent être efficaces pour traiter les troubles liés à la consommation de substances, mais la plupart des thérapies comportementales fondées sur des preuves sont souvent mises en œuvre avec une fidélité limitée et sont sous-utilisées. Les traitements faisant appel à ces pratiques fondées sur des preuves ont donné de meilleurs résultats que les traitements et services non fondés sur des preuves.
• Des preuves scientifiques prometteuses suggèrent que plusieurs technologies électroniques, comme l’adoption de dossiers médicaux électroniques (DME) et l’utilisation de la télésanté, pourraient améliorer l’accès, l’engagement, le suivi et les soins de soutien continus des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances.

Intervention précoce : Identifier et faire participer les personnes à risque de mésusage de substances et de troubles liés aux substances

Les services d’intervention précoce peuvent être fournis dans divers cadres (par exemple, les cliniques scolaires, les cabinets de soins primaires, les cliniques de santé mentale) aux personnes qui ont un usage problématique ou des troubles légers de la consommation de substances. Ces services sont généralement fournis lorsqu’une personne se présente pour un autre problème médical ou un besoin de services sociaux et ne cherche pas à se faire traiter pour un trouble lié à la consommation de substances. Les objectifs de l’intervention précoce sont de réduire les méfaits associés à l’abus de substances, de réduire les comportements à risque avant qu’ils n’entraînent des blessures, d’améliorer la santé et le fonctionnement social, et de prévenir la progression vers un trouble et le besoin ultérieur de services spécialisés dans les troubles liés à la consommation de substances. L’intervention précoce consiste à fournir des informations sur les risques liés à la consommation de substances, les niveaux normaux ou sûrs de consommation et les stratégies pour arrêter ou réduire la consommation et les comportements à risque liés à la consommation, et à faciliter l’initiation et l’engagement du patient dans un traitement si nécessaire. Les services d’intervention précoce peuvent être considérés comme le pont entre les services de prévention et de traitement. Pour les personnes présentant un abus de substances plus grave, l’intervention dans ces structures peut servir de mécanisme pour les engager dans un traitement.

Populations qui devraient bénéficier d’une intervention précoce

Une intervention précoce doit être mise en place pour les adolescents et les adultes qui sont à risque ou qui montrent des signes d’abus de substances ou de troubles légers liés à la consommation de substances. Un groupe qui a typiquement besoin d’une intervention précoce est celui des personnes qui font des excès de boisson : les personnes qui ont consommé au moins 5 (pour les hommes) ou 4 (pour les femmes) verres en une seule occasion au moins une fois au cours des 30 derniers jours. Des données d’enquêtes nationales récentes suggèrent que plus de 66 millions d’individus âgés de 12 ans ou plus peuvent être classés dans la catégorie des binge drinkers. Les 1,4 million de binge drinkers âgés de 12 à 17 ans sont particulièrement préoccupants car ils peuvent présenter un risque plus élevé de futurs troubles liés à la consommation de substances en raison de leur jeune âge.

Les autres groupes susceptibles de bénéficier d’une intervention précoce sont les personnes qui consomment des substances au volant et les femmes qui consomment des substances pendant leur grossesse. En 2015, on estime que 214 000 femmes ont consommé de l’alcool pendant leur grossesse, et que 109 000 femmes enceintes ont consommé des drogues illicites.

Les recherches disponibles montrent que des interventions brèves et précoces, dispensées par un prestataire de soins respecté, comme une infirmière, une infirmière formatrice ou un médecin, dans le cadre des soins médicaux habituels (par exemple, un examen médical de routine ou des soins pour une blessure ou une maladie) peuvent éduquer et motiver de nombreuses personnes qui font un usage abusif de substances à comprendre et reconnaître leur comportement à risque et à réduire leur consommation de substances.

Quelle que soit la substance, la première étape de l’intervention précoce est le dépistage afin d’identifier les comportements qui exposent la personne à un risque de préjudice ou de développement d’un trouble lié à la consommation de substances. Les résultats positifs du dépistage doivent ensuite être suivis de brefs conseils ou d’une consultation adaptés aux problèmes et intérêts spécifiques de la personne et dispensés sans jugement, en soulignant à la fois l’importance de réduire la consommation de substances et la capacité de la personne à atteindre cet objectif. Un suivi ultérieur doit permettre d’évaluer si le dépistage et la brève intervention ont permis de réduire la consommation de substances en dessous des niveaux à risque ou si la personne a besoin d’un traitement formel.

Composantes de l’intervention précoce

Le dépistage et l’intervention brève (SBI) constituent une approche structurée de l’intervention précoce auprès des personnes présentant des signes d’abus de substances et/ou des signes précoces de troubles liés à la consommation de substances.

La recherche a montré que plusieurs méthodes de SBI sont efficaces pour réduire la consommation de substances ” à risque ” et qu’elles fonctionnent pour une variété de populations et dans une variété d’environnements de soins de santé. Comme mentionné précédemment, cette recherche a démontré des effets positifs pour réduire la consommation d’alcool; la recherche sur le SBI chez les personnes souffrant d’autres troubles liés à la consommation de substances a montré des résultats mitigés.

En outre, la recherche montre que le SBI peut être rentable. Par exemple, une étude randomisée a comparé le SBI au dépistage seul des troubles liés à la consommation d’alcool et de drogues chez les patients couverts par Medicaid dans huit cliniques de médecine d’urgence de l’État de Washington. Un an plus tard, les chercheurs ont comparé les dépenses totales de Medicaid entre les deux groupes et ont constaté que les coûts par membre et par mois pour le groupe SBI étaient inférieurs de 185 à 192 dollars à ceux du groupe dépistage seul. Cela représentait une économie de plus de 2 200 dollars par patient en un an.

SBI : Dépistage

Idéalement, le dépistage de l’abus de substances devrait se faire pour toutes les personnes qui se présentent dans les établissements de soins de santé, y compris les soins primaires, urgents, psychiatriques et d’urgence. Des organisations professionnelles, dont l’American College of Obstetricians and Gynecologists, l’American Medical Association, l’American Academy of Family Physicians et l’American Academy of Pediatrics, recommandent un dépistage universel et continu de la consommation de substances et des problèmes de santé mentale chez les adultes et les adolescents. De telles pratiques de dépistage peuvent aider à déterminer la gravité de la consommation de substances de la personne et la nécessité éventuelle d’un traitement des troubles liés à la consommation de substances.

Dans ces contextes, le mauvais usage de substances peut être identifié de manière fiable par le dialogue, l’observation, les tests médicaux et les instruments de dépistage. Plusieurs instruments de dépistage validés ont été développés pour aider les prestataires non spécialisés à identifier les personnes qui pourraient avoir, ou être à risque d’avoir, un trouble lié à la consommation de substances.

Le tableau 4.1 donne des exemples d’outils de dépistage de la consommation de substances disponibles, la façon dont ils sont utilisés et pour quels groupes d’âge. En plus de ces outils, des tests à un seul élément pour la présence de drogues (” Combien de fois au cours de la dernière année avez-vous consommé une drogue illégale ou un médicament sur ordonnance pour des raisons non médicales ? “) et pour la consommation d’alcool (” Combien de fois au cours de la dernière année avez-vous pris X verres ou plus dans une journée ? “, où X est égal à 5 pour les hommes et à 4 pour les femmes) ont été validés et démontrés dans le cadre des soins primaires pour identifier avec précision les personnes à risque ou souffrant d’un trouble lié à la consommation de substances.

SBI : Interventions brèves

Les interventions brèves (ou conseils brefs) vont du conseil informel aux thérapies structurées. Elles comprennent souvent un retour à l’individu sur son niveau d’utilisation par rapport aux limites de sécurité, ainsi que des conseils pour aider l’individu à prendre des décisions.

L’entretien motivationnel (EM) est un style de conseil centré sur le client qui aborde l’ambivalence d’une personne face au changement. Le conseiller utilise une approche conversationnelle pour aider son client à découvrir son intérêt à changer son comportement de consommation de substances. Le conseiller demande au client d’exprimer son désir de changement et toute ambivalence qu’il pourrait avoir, puis il commence à travailler avec le client sur un plan pour changer son comportement et s’engager dans le processus de changement. Le principal objectif de l’EM est d’examiner et de résoudre l’ambivalence, et le conseiller est intentionnellement directif dans la poursuite de cet objectif. Elle est efficace pour réduire le mésusage de substances chez les patients qui se rendent dans des établissements médicaux pour d’autres problèmes de santé. Dans ces établissements, les personnes qui bénéficient de l’EM sont plus susceptibles de respecter un plan de traitement et, par la suite, d’obtenir de meilleurs résultats.

Ajouter l’orientation vers un traitement lorsque c’est nécessaire

Lorsque le problème de consommation d’une personne répond aux critères d’un trouble de la consommation et/ou lorsque les interventions brèves ne produisent pas de changement, il peut être nécessaire de motiver le patient à s’engager dans un traitement spécialisé. C’est ce qu’on appelle le dépistage, l’intervention brève et l’orientation vers un traitement (SBIRT). Dans ce cas, le prestataire de soins oriente le patient vers une évaluation clinique, suivie d’un plan de traitement clinique élaboré avec la personne et adapté à ses besoins. Les processus d’orientation efficaces doivent intégrer des stratégies visant à motiver les patients à accepter l’orientation. Bien que les composantes de dépistage et d’intervention brève du SBIRT soient les mêmes que celles du SBI, l’orientation vers un traitement aide la personne à accéder au traitement des troubles liés à la consommation de substances, à le choisir et à surmonter les obstacles.

La littérature sur l’efficacité des interventions brèves axées sur les drogues dans les services de soins primaires et les services d’urgence est moins claire, certaines études n’ayant trouvé aucune amélioration chez les personnes ayant bénéficié d’interventions brèves. Cependant, au moins une étude a trouvé des réductions significatives de la consommation ultérieure de drogues. Même si les interventions brèves ne s’avèrent pas suffisantes pour traiter les troubles liés à la consommation de drogues des patients, les établissements de soins de santé généraux ont encore un rôle important à jouer dans le traitement des troubles liés à la consommation de drogues, en fournissant un traitement assisté par médicaments (MAT), en assurant un suivi et une coordination des soins plus solides et en promouvant activement l’engagement dans un traitement spécialisé des troubles liés à la consommation de substances.

On manque d’essais évaluant différents types de dépistage et d’interventions brèves pour la consommation de drogues dans divers contextes et sur diverses caractéristiques de patients. Récemment, des efforts ont été faits pour adapter la méthode SBIRT aux adolescents et à tous les groupes souffrant de troubles liés à la consommation de substances. Les résultats des études préliminaires sont prometteurs, mais les lacunes dans les connaissances sur la méthode SBIRT pour les adolescents doivent encore être comblées.