Van Amsterdam, J., Nutt, D., Phillips, L., & van den Brink, W. (2015). European rating of drug harms. Journal of Psychopharmacology, 29(6), 655–660. doi:10.1177/0269881115581980

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Abstract

Contexte : Le présent document décrit les résultats d’une étude d’évaluation réalisée par un groupe d’experts en drogues de l’Union européenne (UE) à l’aide du modèle d’analyse décisionnelle multicritères pour l’évaluation des effets néfastes des drogues.

Méthodes : Quarante experts en drogues de toute l’UE ont évalué 20 drogues sur la base de 16 critères de nocivité. Le groupe d’experts a également évalué les pondérations des critères qui s’appliqueraient, en moyenne, dans toute l’UE. Les moyennes pondérées des notes ont permis d’obtenir une seule note de nocivité globale pondérée (de 0 à 100) pour chaque drogue.

Résultats : L’alcool, l’héroïne et le crack sont apparus comme les drogues les plus nocives (score global de nocivité pondéré de 72, 55 et 50, respectivement). Les autres drogues ont obtenu un score global de nocivité pondéré de 38 ou moins, ce qui les rend beaucoup moins nocives que l’alcool. Les scores globaux pondérés de nocivité des experts de l’UE correspondent bien à ceux donnés précédemment par le panel britannique.

Conclusion : Les résultats de cette étude montrent que les classements nationaux précédents, basés sur les dommages relatifs des différentes drogues, sont approuvés dans l’ensemble de l’UE. Les résultats indiquent que les mesures politiques européennes et nationales en matière de drogues devraient se concentrer sur les drogues dont les dommages globaux sont les plus élevés, notamment l’alcool et le tabac, tandis que les drogues telles que le cannabis et l’ecstasy devraient bénéficier d’une priorité moindre, y compris d’une classification juridique moins élevée.

Introduction

La nocivité de l’usage récréatif d’une drogue dépend de nombreux facteurs, notamment des propriétés toxico-pharmacologiques et de la pureté de la drogue, de la fréquence, de la dose et du lieu de consommation, ainsi que de l’état de santé de l’utilisateur. Lorsqu’elle est excessive, la consommation de drogues licites et illicites peut avoir des effets néfastes sur la santé de l’utilisateur. Les drogues relativement plus nocives, dont le taux de prévalence est élevé, peuvent également représenter une charge plus importante pour la société. Conscients de ce fardeau potentiel pour la santé publique et la société, les décideurs en matière de drogues, les autorités de santé publique et les hommes politiques tentent de réglementer l’usage incontrôlé des drogues licites et illicites. Alors que, par exemple, la restriction de la publicité et des points de vente et l’augmentation des taxes s’appliquent aux drogues licites que sont l’alcool et le tabac, les mesures de contrôle prises pour les drogues illicites varient d’une approche plus libérale axée sur la réduction des risques à une interdiction totale de toutes les drogues.

La nocivité globale d’une drogue illicite donnée est déterminée par une série de variables, telles que la prévalence de sa consommation, sa nocivité intrinsèque (individuelle et sociale), sa disponibilité locale, le contexte socioculturel, l’implication de la criminalité et l’approvisionnement à partir d’États voisins. Il est donc concevable que la nocivité globale des différentes drogues illicites varie considérablement entre les États membres de l’UE, ce qui peut entraîner, ou avoir contribué à entraîner, des différences importantes dans les politiques de contrôle des drogues, et s’opposer à une future approche commune de l’UE en matière de politique des drogues.

Les différentes drogues peuvent nécessiter des stratégies et des politiques différentes, car elles présentent de grandes différences en termes de toxicité, de potentiel de dépendance et de charge sociétale. Par conséquent, l’approche la plus efficace pour limiter le fardeau sanitaire et économique de la consommation de drogues licites et illicites consiste à concentrer les mesures politiques sur les drogues dont les dommages globaux sont les plus élevés, y compris les dommages physiques, psychologiques et sociaux pour les utilisateurs et la société (c’est-à-dire les non-utilisateurs).

La nocivité globale d’une drogue peut varier au sein de l’UE, ce qui rend difficile l’établissement de la nocivité relative des drogues pour l’ensemble de l’UE. Par exemple, une drogue peut être utilisée à un taux élevé dans une région, ce qui implique une nocivité globale élevée, mais n’être que très peu utilisée dans une autre région, ce qui implique une nocivité globale limitée. Néanmoins, la Commission européenne est mandatée pour proposer des mesures et des lignes directrices contraignantes et non contraignantes afin d’établir une politique en matière de drogues au niveau de l’UE.

L’objectif de la conférence d’experts, dont les résultats sont décrits dans le présent article, était de déterminer s’il était possible de parvenir à un consensus à l’échelle de l’UE sur la nocivité globale relative des 20 drogues les plus populaires et de les classer en conséquence d’un point de vue européen, fournissant ainsi une base rationnelle et des orientations pour la future politique européenne en matière de drogues. Pour atteindre cet objectif, 40 délégués de 21 États membres de l’UE, experts en matière de drogues licites et/ou illicites, ont partagé leur expérience et leurs connaissances sur la nocivité globale de ces drogues au niveau national, et ont étudié la possibilité de parvenir à un consensus sur une évaluation commune de la nocivité globale des 20 drogues pour l’ensemble de l’Europe.

Méthodes

Quarante experts, représentant 21 États membres de l’UE, ont été invités par le Comité scientifique indépendant sur les drogues (ISCD ; DrugScience.org.uk) à participer à cette évaluation. Les experts ont été sélectionnés au sein du réseau de l’ISCD et les critères appliqués pour les sélectionner et les inviter étaient les suivants : (a) disposer d’une grande expertise dans le domaine des drogues illicites, (b) faire appel à des experts issus d’un large éventail de disciplines, par exemple des spécialistes des sciences fondamentales, des épidémiologistes, des toxicologues, des travailleurs de la santé spécialisés dans les addictions et des décideurs politiques, et (c) provenir d’un large éventail d’États membres de l’Union européenne. Les critères de sélection d’une drogue dans l’ensemble à évaluer étaient les suivants : (a) une prévalence considérable de son utilisation dans l’UE et (b) la disponibilité de connaissances suffisantes sur la nocivité de la drogue. Les experts ont participé à une réunion de deux jours pour évaluer la nocivité relative de 20 drogues d’un point de vue européen. Sur les 40 experts, deux experts britanniques avaient déjà participé à la conférence de décision de mai 2010 du Comité scientifique indépendant sur les drogues (ISCD) et un expert avait participé à l’étude de classement néerlandaise. A l’exception de deux experts, les 40 experts n’étaient pas (bien) informés sur la manière d’utiliser le modèle d’analyse décisionnelle multicritères (MCDA). Ils ont donc été guidés dans la méthodologie et les principes du processus MCDA par deux auteurs de ce document qui n’ont cependant pas participé à la notation des préjudices dans l’étude actuelle. De même, avant de donner leurs notes, les experts n’ont pas été informés des notes données en mai 2010.

Les 16 critères impliqués dans l’évaluation globale des dommages causés aux usagers et aux non-usagers (ces derniers étant décrits comme “autres”) ont été regroupés en cinq sous-rubriques couvrant les éléments des dommages physiques, psychologiques et sociaux causés aux usagers et les dommages physiques et sociaux causés aux autres (voir la figure 1). Ces critères avaient été définis précédemment par le Comité consultatif britannique sur l’abus de drogues (ACMD) et utilisés par l’ISCD lors de sa conférence de décision de mai 2010. Chaque critère a été soigneusement expliqué aux experts qui les ont acceptés sans modification. Cela leur a permis d’évaluer les 20 drogues de manière cohérente et significative). Les 20 drogues évaluées sont l’alcool, l’amphétamine, les stéroïdes anabolisants, les benzodiazépines, la buprénorphine, le butane, le cannabis, la cocaïne, le crack, l’ecstasy, l’acide gamma-hydroxy-butyrique (GHB), l’héroïne, la kétamine, le khat, le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD), les champignons magiques, la méphédrone, la méthamphétamine, la méthadone et le tabac.

Procédure de notation

Pour évaluer la nocivité des 20 drogues, les experts ont d’abord dû identifier la drogue la plus nocive sur un critère donné, qui s’est vu attribuer un score de 100, un score de zéro étant défini comme non nocif. Les jugements portés sur les 19 autres drogues sur ce critère ont été évalués en tant que ratios par rapport au score de 100 de la drogue la plus nocive.

Les experts ont reçu pour instruction de donner leur évaluation dans une perspective européenne, ce qui a été rendu possible par la fourniture d’informations spécifiques sur les facteurs locaux par les experts eux-mêmes avant le début de l’évaluation du critère. Les conditions locales divergentes devaient être respectées par tous les experts afin d’obtenir une évaluation équilibrée basée sur l’UE. Il est arrivé qu’un expert propose une notation discordante par rapport à celle des autres experts, en raison d’une condition locale divergente spécifique. Si l’argumentation était valable, la notation du groupe était ajustée en conséquence pour tenir compte de ce fait.

Les critères ont été évalués par les experts un par un selon le schéma présenté dans la figure 1, de haut en bas. Pour chaque critère, chaque expert a d’abord examiné sa note et l’a accompagnée d’une argumentation avant de la communiquer au groupe. Après le partage des notes et les discussions ultérieures sur les notes proposées en appliquant la procédure Delphi, la note finale intégrale du groupe d’experts a été obtenue. Ainsi, aucune évaluation individuelle d’expert n’a été recueillie ; les évaluations finales présentées étaient des évaluations de groupe obtenues par consensus. Cette procédure s’est appliquée à la fois aux scores de préjudice et à l’évaluation des facteurs de pondération.

Ces notes finales ont été générées par une discussion de groupe, les participants appliquant un mélange d’expertise et de preuves disponibles lors de la conférence de décision. Ce processus de notation est spécifiquement conçu pour minimiser les biais. Dans un deuxième temps, le groupe a attribué des pondérations relatives à tous les critères afin d’indiquer leur importance relative pour le préjudice global. S’il n’était pas possible de parvenir à un consensus européen sur l’évaluation (score de préjudice ou facteur de pondération), les membres du groupe pouvaient proposer au groupe un score ou une valeur de pondération plus élevé(e) ou plus bas(e), qui était discuté(e), ajusté(e) et finalement approuvé(e) par le groupe. La procédure a abouti à l’évaluation de chacune des 20 drogues sur la base des scores moyens pondérés calculés, représentant la “nocivité globale” (voir figure 1). Une fois la notation européenne réalisée et fixée, les experts ont discuté de leurs résultats en se référant en particulier aux scores britanniques évalués par le groupe de l’ISCD en 2010. Toutefois, aucun changement n’a été apporté aux évaluations initiales sur la base de cette discussion.

Pondération

Certains critères ont été jugés par le groupe comme étant des déterminants plus importants que d’autres du préjudice global. Pour tenir compte de ce point de vue, les variations de la nocivité de 0 à 100 ont été comparées et représentées par des pondérations. Cela signifie en fait que les drogues les plus nocives selon les critères ont été comparées les unes aux autres. Par exemple, les préjudices familiaux associés à l’alcool ont été évalués comme étant quatre fois plus importants que les préjudices criminels associés à l’héroïne. Un processus hiérarchique de comparaison des critères les plus nocifs dans chaque groupe a permis d’obtenir les pondérations indiquées dans le tableau 1, qui compare les pondérations du Royaume-Uni et de l’Europe après normalisation de chaque ensemble pour que la somme soit égale à 1,0. En général, les pondérations des critères individuels et des groupes sont assez similaires pour les évaluateurs britanniques et européens, à l’exception de la pondération du critère de la criminalité : Royaume-Uni 10,2 et Europe 2,9. Le poids des nœuds du groupe “préjudice aux utilisateurs” et “préjudice à autrui” était respectivement de 45,8 et 54,2 pour les évaluateurs britanniques et de 53,1 et 47,1 pour les évaluateurs européens.

Résultats

Scores bruts

Comme le résume le tableau 2, les notes attribuées par les experts de l’UE dans la présente étude étaient généralement très similaires aux notes britanniques évaluées par le groupe de l’ISCD en 2010 ; seules 27 des 320 notes (6,4 %) étaient différentes et la différence moyenne de ces différentes notes n’était que de 12,1 points sur une échelle allant de 0 à 100. Les deux différences les plus importantes concernaient le critère de criminalité pour le crack (80 et 20 pour le panel britannique et européen, respectivement) et le critère de déficience mentale spécifique pour la méthadone (20 et 50 pour le panel britannique et européen, respectivement).

Dans la plupart des cas, le classement (et le facteur de pondération) a fait l’objet d’un consensus, avec seulement quelques différences régionales mineures. Par exemple, en raison des différences régionales dans le taux de prévalence de l’héroïne, du khat, du GHB et de la méthamphétamine, aucun consensus n’a pu être atteint à l’échelle de l’UE.

Préjudice global pondéré

Sur la base de la nocivité globale des 20 drogues, calculée comme la somme des notes pondérées attribuées à chaque critère, les 20 drogues présentent un classement allant de la nocivité élevée à la nocivité faible. Ce classement n’a pas été illustré ici, car une telle figure serait illisible étant donné qu’elle consiste en des barres empilées de 20×16. La figure 2, cependant, illustre ce classement de manière moins complexe (voir ci-dessous). L’alcool, avec un score global de 72, est clairement considéré comme le plus nocif, suivi de l’héroïne avec un score de 55, puis du crack avec un score de 50. Seules huit drogues obtiennent un score global supérieur à 20. La mortalité spécifique à la drogue contribue de manière substantielle aux dommages liés à l’alcool, à l’héroïne, au GHB, à la méthadone et au butane, tandis que les coûts économiques contribuent fortement aux dommages liés à l’alcool, à l’héroïne et au tabac. Par rapport aux autres drogues, la contribution des blessures, de l’adversité familiale, des coûts économiques et de la communauté liés à l’alcool est relativement élevée, tandis que la dépendance est relativement importante dans les dommages globaux liés à l’héroïne, au crack et au tabac. Enfin, le LSD et les champignons magiques ont un score relativement élevé pour le critère spécifique de l’altération des fonctions mentales.

La nocivité globale des drogues peut être divisée entre la nocivité pour les consommateurs et la nocivité pour les autres avec un facteur de pondération de 0,53 et 0,47, respectivement. Les résultats présentés dans la figure 2 montrent qu’à l’exception de l’alcool, où les dommages causés aux consommateurs sont moins importants que les dommages causés aux autres, les dommages causés aux consommateurs de drogues sont beaucoup plus importants que les dommages causés aux autres. L’alcool étant la seule drogue pour laquelle les dommages causés aux autres sont plus élevés que les dommages causés aux consommateurs, les dommages causés par l’alcool se situent principalement au niveau social. Cela signifie également que si le poids du nœud “dommages aux autres” est réduit au profit du nœud “dommages aux usagers”, les dommages globaux recalculés de l’héroïne, du crack et de la méthamphétamine augmentent, tandis que les dommages globaux de l’alcool diminuent. En effet, si le facteur de pondération des dommages causés aux autres tombe en dessous de 0,10, l’alcool tombe en quatrième position sur l’échelle de classement, tandis que l’héroïne, le crack et la méthamphétamine apparaissent dans les trois premières positions (données non montrées).

Les scores européens pondérés actuels des dommages globaux sont très similaires à ceux obtenus en 2010 pour le Royaume-Uni, avec une corrélation de 0,993 entre les deux évaluations. Les différences les plus marquées concernent la méthadone et le khat, la méthadone se classant deux fois plus haut au Royaume-Uni (10 contre 12) et le khat deux fois plus bas en Europe (15 contre 17). Par ailleurs, le tabac se classe au quatrième rang des méfaits globaux en Europe, mais au sixième rang au Royaume-Uni.

Analyse de sensibilité

Les analyses de sensibilité sur les critères individuels montrent que l’alcool reste la substance la plus nocive même si le poids de chaque critère est augmenté de son poids cumulé jusqu’à 100. De même, l’abaissement à zéro de la pondération des critères relatifs aux blessures, aux dommages environnementaux, aux adversités familiales, au coût économique et à la communauté n’a aucun effet sur la position de l’alcool en tant que substance la plus nocive. La diminution de la pondération de l’un des 11 critères restants fait passer l’héroïne, le tabac ou le crack au rang de drogue la plus nocive. Ainsi, il est clair que des divergences d’opinion substantielles sur la pondération d’un critère individuel laissent l’alcool, l’héroïne, le crack et le tabac comme les drogues les plus nocives dans l’ensemble pour l’UE.

Discussion et conclusions

L’objectif de la présente étude était de tester la faisabilité d’un classement à l’échelle européenne des dommages liés à certaines drogues psychoactives. Malgré les craintes que les différences régionales de valeurs rendent cette tâche impossible, le groupe d’experts a réussi à développer des scores et des pondérations reflétant les connaissances et l’expertise actuelles. Bien que le modèle repose en grande partie sur les jugements individuels des experts participants, et bien qu’il n’existe pas de preuves tangibles pour la plupart des drogues sur la plupart des 16 critères pour les 20 drogues (ce qui nécessite 320 jugements par chacun des 40 experts), le classement global dans l’étude actuelle est en très forte corrélation avec l’étude du Royaume-Uni (r=0,99). Une corrélation tout aussi élevée (r=0,87) a été trouvée précédemment entre un groupe d’évaluateurs britanniques et un groupe indépendant d’évaluateurs néerlandais utilisant une procédure d’évaluation légèrement différente et plus simple. Pour permettre une comparaison directe des résultats avec les travaux antérieurs, nous avons préféré conserver le terme “dépendance” comme critère, bien que le terme “trouble lié à l’utilisation d’une substance” soit désormais privilégié dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5 (DSM-5).

À ce stade, il est important de reconnaître que les experts de la présente étude ont été invités à fournir des évaluations représentatives de l’expérience européenne moyenne. Les discussions au cours de la réunion ont révélé des différences substantielles entre les pays, non seulement en ce qui concerne les préférences des utilisateurs pour des drogues particulières, la disponibilité et le prix des drogues, mais aussi le cadre juridique qui influence indubitablement le comportement individuel. Cela dit, le travail actuel pourrait être transposé dans n’importe quel pays ou région et réévalué pour s’adapter aux conditions locales. Cela n’exclut pas la possibilité que le résultat actuel soit approprié pour développer un modèle européen de contrôle des drogues, car le modèle s’est avéré très robuste avec seulement des changements mineurs dans le classement, même après des variations extrêmes dans la pondération des critères.

Tout d’abord, cette échelle européenne des dommages liés à la drogue semble confirmer que cette approche consistant à combiner une modélisation MCDA structurée avec un discours délibératif dans le cadre d’une conférence de décision constitue un cadre utile pour la suite des travaux. Bien qu’il soit recommandé de fournir aux évaluateurs des fiches d’information sur les 20 drogues comme données d’entrée solides et défendables pour les scores, comme cela a été fait dans la procédure de classement néerlandaise, le classement néerlandais s’est avéré très comparable au classement actuel et aux classements précédents.

Deuxièmement, il est important de noter que la pondération est exclusivement une question de jugement ; les données ne peuvent pas fournir de pondérations. Si l’ampleur de la nocivité de la drogue la plus nocive pour chaque critère peut être éclairée par des données, l’importance de cette différence relève d’un acte de jugement. De cette manière, le MCDA tente de séparer les faits des jugements de valeur. D’un autre côté, les comparaisons directes des scores de nocivité peuvent être trompeuses et il faut veiller à ne pas surinterpréter les résultats. En outre, l’approche MCDA actuellement utilisée a été critiquée par d’autres. Caulkins et al. (2011) ont proposé une approche alternative qui inclut les bénéfices des substances, le statut légal et les interactions médicamenteuses. Bien que cette approche permette de résoudre en partie les limites méthodologiques et conceptuelles de notre approche et de fournir une analyse plus fine, elle serait très difficile à mettre en œuvre. En ce qui concerne l’argument selon lequel un classement unique n’a que peu de valeur, il convient de noter que le score composite obtenu (dommages individuels et sociétaux) fournit une perspective claire et simple sur les dommages causés par les drogues, qui est utile pour informer les décideurs politiques de manière équilibrée et scientifique sur la nocivité globale relative des drogues les plus populaires.

Troisièmement, les résultats indiquent que les mesures politiques devraient viser les drogues qui entraînent les dommages globaux les plus importants, c’est-à-dire que la politique de l’UE devrait se concentrer soit sur les drogues qui ont des dommages et une charge moyens, mais qui sont fréquemment utilisées, soit sur les drogues qui sont très nocives, même si elles sont consommées par un nombre relativement faible de personnes. Les mesures politiques devraient moins se concentrer sur les drogues qui ne sont que rarement utilisées, à condition qu’elles ne soient pas très nocives (par exemple, la 4-méthylamphétamine).

Les résultats de la présente étude montrent que le classement fondé sur les effets nocifs relatifs des différentes drogues, établi dans des études antérieures menées au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, est approuvé dans l’ensemble de l’UE. Ils confirment en outre clairement que l’alcool doit être considéré comme la plus nocive de toutes les drogues. En effet, le dernier rapport mondial de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) indique qu’environ 3,3 millions de décès (5,9 % de l’ensemble des décès dans le monde) et 139 millions d’années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) (5,1 % de la charge mondiale de morbidité et de mortalité) étaient imputables à la consommation (excessive) d’alcool en 2012. En outre, les coûts sociaux imputables à l’alcool sont énormes, allant de 1,3 à 3,3 % du produit intérieur brut. Enfin, nous avons souligné précédemment l’impact négatif élevé sur la santé de la consommation d’alcool par rapport à celle des drogues illicites.

Les jugements de valeur étant au cœur du débat politique, il pourrait être instructif d’engager un exercice de consultation publique pour permettre à différents groupes d’exprimer leur point de vue sur les pondérations. Il pourrait s’agir d’une première étape dans le lancement d’un discours structuré et réfléchi sur les drogues et les dommages liés aux drogues ; il pourrait s’avérer que les politiciens, les législateurs et le public accordent une importance différente aux critères de dommages utilisés dans la présente étude ou qu’ils ressentent le besoin d’ajouter d’autres critères. En outre, le fait d’inclure les avantages de la consommation de drogues psychoactives dans les critères de nocivité pourrait permettre de mieux comprendre la nature de l’équilibre entre les avantages et les inconvénients.

Enfin, il a été largement convenu que les mesures prises par l’UE et les États membres dans le cadre de la politique antidrogue devraient se concentrer sur les drogues les plus nocives, notamment les drogues illicites que sont l’héroïne, le crack (cocaïne) et la (mét)amphétamine, ainsi que les drogues légales que sont l’alcool et le tabac, tandis que d’autres drogues telles que le cannabis, la kétamine, l’ecstasy et les champignons magiques devraient bénéficier d’une priorité moindre et d’une classification juridique moins élevée.