Kennett, J., Matthews, S., & Snoek, A. (2013). Pleasure and addiction. Frontiers in psychiatry, 4, 117.

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Quel est le rôle et la valeur du plaisir dans l’addiction ? Foddy et Savulescu ont affirmé que la consommation de substances psychoactives n’est qu’un comportement orienté vers le plaisir. Ils décrivent l’addiction comme un “fort appétit pour le plaisir” et affirment que les toxicomanes souffrent en grande partie de la forte désapprobation sociale et morale d’une vie dominée par la recherche du plaisir. Mais ces vies, affirment-ils, peuvent être autonomes et rationnelles. Le point de vue qu’ils proposent est largement conforme au modèle du choix et s’oppose à un modèle pathologique de l’addiction. Foddy et Savulescu sont sceptiques quant aux déclarations personnelles qui soulignent les effets néfastes de l’addiction, tels que la perte de la famille et des biens, ou qui affirment l’absence de plaisir une fois que la tolérance s’est installée. Ils pensent que ces déclarations sont façonnées par la stigmatisation sociale qui rend disponible un ensemble limité de récits d’addiction approuvés par la société. Nous ne remettrons pas en question l’affirmation selon laquelle une vie consacrée au plaisir peut être choisie de manière autonome. Nous ne remettons pas non plus en question l’affirmation selon laquelle la stigmatisation sociale attachée à la consommation de certaines drogues augmente les dommages subis par le consommateur. Cependant, nos entretiens avec des toxicomanes (en tant que philosophes plutôt que professionnels de la santé ou pairs) révèlent une relation véritablement ambivalente et complexe entre l’addiction, la valeur et le plaisir. Nos sujets n’ont pas hésité à parler du plaisir et de son rôle dans la consommation. Mais s’ils valorisaient généralement les propriétés agréables des substances, et ce joué, cela ne signifiait pas pour autant qu’ils valorisaient une vie addictive. Nos entretiens ont mis en évidence des changements d’attitude à l’égard des plaisirs liés à la drogue au cours de la consommation de substances, notamment une diminution du plaisir lié à la consommation au fil du temps et un ressentiment croissant à l’égard des effets de la consommation de substances sur d’autres activités importantes. Dans cet article, nous examinons les implications pour les modèles d’addiction de ce que les consommateurs de drogues disent du plaisir et de la valeur au cours de la dépendance.

Ne vous méprenez pas, j’adore consommer des maté. Si je pouvais consommer avec succès, je le ferais. Je le ferais encore. J’aime consommer. C’est juste que je n’aime pas la merde qui l’accompagne.

Introduction

Selon ce que l’on appelle le modèle moral (ou Lay View), auquel adhèrent de nombreuses personnes ordinaires, voire la majorité d’entre elles, la consommation de drogues par des personnes qui répondent aux définitions habituelles de l’addiction n’est pas le produit d’une maladie ou d’un trouble qui porte atteinte à l’autonomie de l’usager. La consommation de drogue est un comportement volontaire motivé par le plaisir. Le modèle laïc ou moral de l’addiction adopte une position normative sévère à l’égard de cette recherche du plaisir, qu’il considère comme un hédonisme parasitaire et irresponsable.

La conception libérale minimale de l’addiction exposée par Foddy et Savulescu (1) rejette le moralisme de la conception laïque, mais admet que la consommation de drogue chez les toxicomanes est un comportement volontaire de recherche du plaisir et que nous ne pouvons pas tirer de conclusions négatives sur l’autonomie des toxicomanes à partir de leur comportement répétitif de recherche de drogue. En s’opposant aux versions neurobiologiques du modèle pathologique de l’addiction, ils affirment ceci :

En clair, si nous obtenons de manière répétée une expérience agréable, nous commençons à la désirer davantage. Elle monte dans le classement des expériences que nous aimerions répéter. Si nous vivons régulièrement une expérience extrêmement agréable, il est tout à fait naturel que nous en venions à lui accorder une plus grande importance. Le point de vue libéral n’est pas si minimal qu’il ne puisse dire ce que sont les addictions. Il s’agit d’un fort appétit pour le plaisir. (2010 : p. 15)1

De leur point de vue, bien qu’une personne dépendante puisse périodiquement regretter son comportement addictif, elle agit néanmoins au moment de la consommation pour satisfaire un appétit de plaisir et ce choix n’est manifestement ni irrationnel ni dépourvu d’autonomie.

Les positions laïque et libérale nous incitent à nous interroger sur la relation entre le plaisir et l’addiction, et plus particulièrement sur le rôle que joue le plaisir dans la psychologie morale de l’agent dépendant. Les personnes souffrant d’addiction sont-elles motivées par le seul plaisir ? Et le plaisir est-il l’objet de leurs actions tout au long de leur addiction ?

Nous aborderons ces questions de deux manières : tout d’abord, nous examinerons la théorie du choix de la motivation qui sous-tend le point de vue libéral afin de vérifier le bien-fondé de l’affirmation selon laquelle la motivation de la dépendance peut être expliquée en termes de recherche du plaisir. Qu’entend-on par cette affirmation et qu’est-ce qui pourrait être considéré comme une preuve à l’encontre de cette affirmation ? Deuxièmement, nous examinerons le rôle que joue le plaisir dans les actes d’addiction en nous appuyant sur des preuves fournies par les personnes dépendantes elles-mêmes. Dans une étude récente (n = 69), des entretiens semi-structurés ont été menés pour explorer les effets de la consommation de substances sur ce que les personnes dépendantes apprécient, en particulier en ce qui concerne l’impact de l’addiction sur le cours de leur vie. Au cours de ces entretiens, nombre de nos sujets ont raconté la phénoménologie de l’addiction et de la motivation addictive. Nos recherches indiquent que le rôle joué par le plaisir dans l’addiction comporte des nuances importantes, que les motivations pour la consommation de substances changent au cours de l’addiction et que la manière dont le plaisir lui-même est évalué par les personnes concernées varie. Nous espérons ainsi fournir un compte rendu plus riche et plus instructif de la motivation dans l’addiction que celui actuellement accepté par les tenants du point de vue laïc ou libéral. Nos résultats, ainsi que d’autres preuves, suggèrent que la motivation dans l’addiction est complexe et qu’il est douteux que la consommation des personnes gravement dépendantes puisse être classée dans la catégorie des faiblesses ordinaires de la volonté.

Modèles de choix de l’addiction

Récemment, les modèles d’addiction issus de l’économie comportementale et de la psychologie du choix ont pris une place centrale dans le débat en cours sur la meilleure façon de caractériser ce qui ne va pas dans l’addiction. Les théoriciens du choix considèrent que ce modèle permet de sortir de l’impasse entre les modèles médicaux (y compris le modèle de la maladie cérébrale), qui suppriment ou diminuent, peut-être de manière inacceptable, l’action des personnes souffrant d’addiction, et les modèles moraux ou laïques qui les condamnent. Les modèles pathologiques affirment que le comportement des personnes souffrant d’addiction est essentiellement involontaire – qu’il est causé par des processus qui contournent la délibération et le choix ou qui y sont imperméables. Les modèles moraux nient ce fait et affirment que les objectifs et les valeurs de la personne dépendante sont mauvais ou que ses choix et ses actions sont faibles d’une manière qui rejaillit sur elle.

En revanche, d’éminents théoriciens du choix tels que George Ainslie (24) et Gene Heyman (25) affirment que les principes universels de choix qui sous-tendent le comportement ordinaire expliquent également le comportement de recherche de drogue des toxicomanes. Si nous voulons expliquer ce que les gens choisissent et font, nous devons le comprendre en termes (au sens large) de satisfactions recherchées ou de douleurs évitées. George Ainslie affirme qu’une théorie économique de l’action doit supposer que “l’individu est contraint de choisir l’option dont la récompense attendue est la plus élevée parmi toutes celles qu’il envisage.” [Il est impossible que l’agent soit plus motivé par la recherche d’une récompense perçue comme moindre que par celle d’une récompense plus importante lorsque les deux sont à sa disposition. La personne addictive suit ce schéma : ses choix, comme tous les autres choix, visent la récompense et sont sensibles aux incitations. Elle consomme des drogues parce qu’elles lui procurent plus de plaisir ou de récompense que les autres solutions disponibles. Vu sous cet angle, on peut penser que ses choix ne sont pas plus condamnables en soi que ceux des personnes préoccupées par l’exercice physique, le travail, la collection de timbres ou la gastronomie – bien que, comme ces autres choix, ils puissent être critiqués s’ils imposent des coûts inacceptables aux autres ou s’ils sont poursuivis par des moyens illégaux. Les consommateurs de drogues, y compris ceux que l’on appelle les “addicts”, choisissent de consommer des drogues et, après examen, l’explication de ce qu’ils font est du même ordre que les explications du comportement volontaire des non-dépendants. Il s’agit là d’un élément central du point de vue libéral.

Les modèles d’addiction qui proposent que l’usager vise la récompense la plus élevée se heurtent à un problème évident que les choix dans d’autres domaines ne rencontrent généralement pas : celui des cas, assez fréquents, dans lesquels la poursuite de la consommation de drogue entraîne des coûts importants, tels que la perte d’un emploi, des relations brisées, des sanctions judiciaires et une santé déficiente. En outre, le plaisir initial intense que procure la drogue tend à s’estomper avec le temps et il est donc difficile de considérer que le plaisir acquis l’emporte sur les coûts évidents. Ainslie et Heyman expliquent de la manière suivante la recherche chronique de drogues par la personne addictive face à la diminution des récompenses et à l’augmentation des coûts. Les activités qui sont initialement extrêmement gratifiantes créent des attentes exagérées de récompenses futures. La promesse de récompenses de la drogue dans un avenir immédiat, combinée à une actualisation excessive de la valeur d’autres récompenses plus lointaines, est encore exacerbée par les effets toxiques des récompenses de la dépendance sur d’autres récompenses naturelles, qui les privent du plaisir que l’on pourrait normalement en attendre. La consommation de drogues continue donc de promettre, et prétend apporter, plus de récompenses que les alternatives immédiatement disponibles, même si la quantité de plaisir offerte est considérablement réduite et même si, si le consommateur de drogues retardait la gratification suffisamment longtemps, il récolterait de plus grandes récompenses à long terme. Ce modèle est considéré comme un cadre plus utile et plus optimiste que le modèle de la maladie, car il fournit des orientations pour un traitement basé sur des incitations positives qui peuvent surpasser les récompenses de la drogue.

L’un d’entre nous a soutenu ailleurs (3, 4) que le modèle du choix et la théorie de la récompense sur laquelle il repose n’expliquent pas de manière adéquate les actions d’un sous-ensemble petit mais significatif de ceux que l’on appelle les addictions et ne permettent donc pas d’écarter la possibilité que le modèle de la maladie s’applique à ce groupe. Nous ne reprendrons pas ici tous ces arguments, mais nous signalons que nous craignons que les théoriciens de la maladie et les théoriciens du choix n’appliquent pas le terme “toxicomane” au même groupe et que, par conséquent, les conclusions qui peuvent être justifiées pour le groupe plus large des toxicomanes qui abandonnent l’usage nocif de la drogue lorsqu’ils acquièrent de nouveaux intérêts et de nouvelles responsabilités ne s’appliquent pas aux toxicomanes endurcis dont s’occupent les cliniciens.

Un autre problème lié à la théorie du choix concerne la signification du terme “récompense” dans cette théorie. Selon cette théorie, même lorsqu’il est difficile ou impossible pour nous ou pour la personne concernée d’identifier la récompense qu’offre la prise de drogue – comme par exemple dans certains cas d’alcoolisme chronique où les effets physiques néfastes de la consommation sont immédiats et graves – par hypothèse, une telle récompense doit exister, sinon la personne ne continuerait pas à choisir de prendre de la drogue. Selon nous, cette affirmation est soit triviale, soit fausse. Nous abordons ici la question de la trivialité ; nous donnerons des raisons de penser que toute affirmation substantielle est fausse dans une section ultérieure.

Si nous stipulons que toute action vise une récompense (ou un soulagement), la conclusion selon laquelle les consommateurs de drogues sont motivés par les propriétés gratifiantes de la substance qu’ils choisissent découle du fait que leur comportement est intentionnel. Le choix révèle la préférence. Bien sûr, nous pouvons faire cette stipulation si nous le souhaitons. Nos affirmations sur le rôle de la récompense dans l’addiction seront alors infalsifiables, et donc sans intérêt, puisque la notion de récompense est détachée de son sens ordinaire et perd toute valeur explicative. Selon cette lecture technique de la notion de récompense, dire qu’un épisode de consommation de drogue visait à obtenir une récompense ne signifie rien de plus que de dire qu’il était motivé. Nous ne contestons pas ce point. La question intéressante est de savoir si la récompense au sens courant du terme est ce qui motive la consommation de drogues dans l’addiction.

La vision libérale de l’addiction

Nous considérons que la vision libérale de l’addiction découle de l’image de la motivation humaine promulguée par les théoriciens du choix et qu’elle en tire une certaine justification. Comme la théorie du choix, le point de vue libéral affirme que nous devons partir de l’hypothèse que les toxicomanes agissent pour satisfaire leurs préférences les plus fortes et le moteur des préférences que Foddy et Savulescu désignent est l’appétit pour le plaisir qu’offre la consommation de drogue. Ils affirment que “nous devrions accepter que de nombreux toxicomanes choisissent de consommer des drogues parce qu’ils désirent la consommation de drogue plus que toute autre chose” (2010 : p. 14).

Comme les théoriciens du choix, Foddy et Savulescu rejettent le modèle de la maladie et ses affirmations selon lesquelles l’action addictive n’est pas autonome. Ils affirment que les choix des personnes souffrant d’addiction n’ont rien de particulier – leur classement des valeurs peut être différent de celui des non-dépendants, mais nous ne pouvons pas en déduire que leur volonté est malade ou que leurs choix sont désordonnés (2010 : p. 14). Alors que les théoriciens du choix reconnaissent l’irrationalité apparente des choix des personnes dépendantes et cherchent à expliquer pourquoi elles choisissent ce qui semble objectivement pire pour elles à long terme, le point de vue libéral considère qu’il n’y a aucune raison de principe de penser que les actions liées à l’addiction sont irrationnelles. Bien que certaines actions réalisées dans le cadre d’une addiction puissent s’avérer non autonomes, il en va de même pour les actions apparemment autonomes des non-dépendants (2010 : p. 15). Nous ne sommes pas en droit de juger que les choix mauvais ou peu volontaires de la personne dépendante sont pires ou différents en nature des choix mauvais ou peu volontaires du non-dépendant.

La cible de Foddy et Savulescu est le cadre normatif et les hypothèses qui entourent la consommation de drogue et qui sous-tendent à la fois le modèle de la maladie et le modèle moral. En l’absence de l’hypothèse normative selon laquelle une vie consacrée aux plaisirs offerts par la drogue est dépourvue de valeur, nous n’avons aucune raison de supposer que le toxicomane manque d’autonomie. Foddy et Savulescu pensent que si nous adoptons une position libérale neutre sur les valeurs en jeu, nous devons rester agnostiques sur la question de la rationalité et de l’autonomie des toxicomanes. Les grandes lignes de leur argumentation sont les suivantes :

A. Les comptes rendus neurobiologiques de l’addiction qui soutiennent le modèle de la maladie ne distinguent pas suffisamment le comportement des personnes dépendantes des comportements habituels pour d’autres substances qui ne sont pas des drogues, comme le sucre, ou des activités comme les jeux de hasard (2010 : p. 4-6)

B. Les comportements addictifs ne sont pas irrationnels, et on ne peut pas non plus dire qu’ils sont non autonomes (2010 : p. 7-8)

C. Il est important de ne pas confondre les conséquences négatives de la consommation de drogues addictives résultant de normes culturelles et de sanctions légales à l’encontre de ces pratiques, avec les conséquences de la consommation de ces mêmes drogues en l’absence de ces normes et sanctions (2010 : p. 9) (Un point connexe est un biais normatif dans la vision de la maladie : le DSM, par exemple, nomme comme critère de diagnostic la poursuite de la consommation tout en sachant qu’elle cause “un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent”).

D. Une fois que nous avons éliminé les erreurs des points de vue opposés, tout ce que nous pouvons dire sans risque est que l’addiction aux substances implique la recherche et la prise de drogues en réponse à des désirs forts, réguliers et appétitifs (2010 : p. 14).

Détaillons à présent les points évoqués ci-dessus. Les actions habituelles visant à satisfaire des désirs de plaisir, considérées comme une catégorie générale, entraînent des changements dans l’architecture neuronale et des adaptations qui cimentent de nouveaux modèles du même comportement. Selon Foddy et Savulescu, l’intérêt des drogues illicites réside uniquement dans le fait que la voie causale vers la modification neuronale est particulière : certains récepteurs impliqués dans le plaisir sont directement ciblés et l’intensité de l’effet est généralement relativement élevée. Mais de nombreux aliments et substances non médicamenteuses modifient également la biologie du cerveau, affirment-ils, de même que des pratiques telles que le sexe ou les jeux d’argent.

Cette observation conduit à un argument : si ces autres substances, telles que le sucre, provoquent les mêmes types de changements cérébraux, et si l’addiction aux drogues illicites est une maladie cérébrale, alors la consommation régulière de sucre est également une maladie cérébrale ; mais bien sûr, ce n’est pas le cas. Pourquoi alors se concentrer sur les drogues illicites ? Foddy et Savulescu suggèrent que la raison pour laquelle les drogues illicites sont considérées comme une addiction et méritent l’étiquette de maladie, est que la catégorie émerge d'”affirmations factuelles injustifiables” basées sur des préjugés culturels. Par exemple, l’attribution de la compulsion dans l’addiction est générée par un biais normatif qui est intégré dans les conceptions philosophiques, politiques et populaires de ce qu’une vie devrait contenir. En particulier, elle ne devrait pas contenir la recherche égoïste et destructrice du plaisir qu’entraîne l’addiction. Mais, selon Foddy et Savulescu, il s’agit bien d’un préjugé, et il n’a pas sa place pour décider des critères de l’addiction, en tant qu’état qui compromet prétendument l’autonomie rationnelle. Selon eux, nous ne savons pas si l’autonomie est compromise dans l’addiction. Ils affirment donc que nous devrions être sceptiques à l’égard des affirmations selon lesquelles les personnes souffrant d’addiction sont contraintes dans leur comportement de se procurer et de prendre de la drogue.

Pourquoi, selon Foddy et Savulescu, devrions-nous être sceptiques quant aux affirmations selon lesquelles la nature de l’addiction compromet la capacité des personnes à prendre des décisions efficaces ? Là encore, leur argumentation est complexe, mais deux points ressortent.

Premièrement, l’idéologie culturelle qui entoure les méfaits de la prise de drogues illicites fournit de puissantes raisons de motiver l’internalisation d’un récit qui dépeint la personne addictive comme impuissante et incapable de contrôler ses envies de prendre des substances qui modifient l’esprit. En fait, les personnes addictives elles-mêmes utilisent cette conception de leur situation pour éviter la stigmatisation et l’opprobre attachées à ce comportement. Elles peuvent même se tromper elles-mêmes. Selon Foddy et Savulescu, cela ne serait pas surprenant pour la raison suivante : “[g]iven that the average person subscribes to some version of the Lay View, the worst thing an addict could say is she used drugs because she wanted to or because she enjoy it.” (2010 : p. 9) (2010 : p. 9)

Deuxièmement, Foddy et Savulescu nomment un ensemble hétérogène de raisons, en particulier issues de la médecine et de l’épidémiologie, pour mettre en doute les affirmations de compulsion. Encore une fois, ils affirment qu’il existe une vision stéréotypée des drogues comme cause de sevrage, mais cela est exagéré et ne peut pas être généralisé à partir du cas clé, l’addiction à l’héroïne. En outre, ils notent, avec les théoriciens du choix, que la plupart des gens finissent par abandonner leur drogue à l’âge de 35 ans. Et beaucoup fondent leur comportement ou leur abstention en matière de drogue sur des considérations rationnelles, par exemple des choix de vie tels que la grossesse (2010 : pp. 12-14). Si leur comportement était contraint, il ne répondrait pas aux considérations rationnelles et aux incitations de la vie ordinaire.

À la lumière de tout cela, Foddy et Savulescu résument leur propre point de vue de la manière suivante :

Le point de vue libéral ne contient que trois affirmations sur l’addiction. Premièrement, nous ne savons pas si un toxicomane accorde plus d’importance à autre chose qu’à la satisfaction de ses désirs liés à l’addiction. Deuxièmement, nous ne savons pas si un toxicomane se comporte de manière autonome lorsqu’il consomme des drogues. Troisièmement, les désirs addictifs ne sont que des désirs appétitifs forts et réguliers. (2010 : p. 14)

La conclusion est que nous devrions nous tromper en prenant au pied de la lettre le comportement des toxicomanes, à savoir qu’il s’agit d’agents rationnels qui apprécient les drogues pour leurs propriétés gratifiantes plus qu’ils n’apprécient les alternatives. Afin d’éviter tout “biais normatif”, ils affirment que nous devrions accepter que les toxicomanes soient à première vue autonomes. Selon le point de vue libéral, la non-autonomie n’est pas une condition déterminante de l’addiction, même si certains cas de comportement addictif peuvent s’avérer ne pas être autonomes. Selon le point de vue libéral, l’addiction consiste à agir en fonction de ses forts désirs de plaisir, et c’est tout.

Le point de vue libéral développé par Foddy et Savulescu peut échapper à l’accusation de trivialité portée contre la théorie du choix, dans la mesure où il part du principe que ce qui motive la consommation de drogues dans l’addiction est le plaisir et caractérise le plaisir comme “[une] sensation consciente produite par le cerveau qui a la qualité d’être agréable, satisfaisante ou plaisante” (2010 : p. 19). L’affirmation selon laquelle les personnes souffrant d’addiction répondent à des incitations – c’est ce qui justifie l’hypothèse prima facie d’autonomie – est au cœur de la vision libérale, et l’incitation principale est souvent le plaisir (Foddy et Savulescu reconnaissent que la consommation de drogue peut ne pas répondre à son objectif de satisfaction du plaisir). Nous reviendrons sur la question de la réactivité aux incitations dans l’addiction plus loin dans ce document. Nous nous intéressons ici principalement au rôle du plaisir dans l’addiction. Soyons clairs : nous ne remettons pas en question l’affirmation selon laquelle une vie consacrée à la recherche du plaisir peut être choisie de manière autonome. Nous ne nions pas non plus que certains de ceux que l’on qualifie d’addicts choisissent de manière autonome une vie centrée sur les plaisirs de la drogue ou que bon nombre des préjudices subis par les consommateurs de drogue sont le résultat de politiques sociales et juridiques illibérales qui stigmatisent ces plaisirs (bien que nous remarquions que cela ne s’applique pas aux préjudices très importants causés par des drogues légales et approuvées par la société comme l’alcool). Ce que nous nions, c’est que le plaisir ou la récompense joue le rôle central de motivation que lui attribuent les théoriciens du choix et les libéraux dans un nombre important de cas, et ce sont précisément les cas où nous avons le plus de raisons de remettre en question l’autonomie du toxicomane.

Nos données d’auto-évaluation suggèrent fortement que nous devrions interpréter le rôle du plaisir d’une manière quelque peu différente de celle que lui attribuent les théoriciens du choix, en particulier lorsqu’il est conçu comme faisant partie d’une dynamique narrative. Le rôle du plaisir dans l’addiction doit être compris comme évoluant dans le temps. Alors qu’un fort désir de plaisir joue un rôle crucial pour de nombreuses personnes, voire la plupart, dans l’établissement de l’addiction, il n’est pas évident que le plaisir ou l’attente du plaisir joue ce rôle dans le maintien de l’addiction. Si ce n’est pas le cas et que nous ne pouvons pas facilement interpréter le comportement du toxicomane comme visant à obtenir une récompense, il y aura alors lieu de remettre en question chacune des trois affirmations du point de vue libéral.

Dans la section “La valeur diachronique du plaisir dans l’addiction”, nous présentons nos données d’auto-évaluation à l’appui de nos affirmations concernant la compréhension plus nuancée du plaisir dans l’addiction. Mais auparavant, nous répondons à l’affirmation de Foddy et Savulescu selon laquelle les données autodéclarées par les personnes souffrant d’addiction ne sont pas fiables.

Peut-on s’appuyer sur les données d’auto-évaluation pour comprendre le rôle du plaisir dans l’addiction ?

Foddy et Savulescu affirment qu’en raison de la nature taboue de l’addiction, il devient, selon ceux qui rejettent les données d’auto-évaluation, “… impossible d’obtenir des récits honnêtes de la part des personnes dépendantes elles-mêmes…” (2010 : p. 3, nos italiques). Selon eux, “[l]a pression sociale exercée sur les addicts pour qu’ils fournissent une autre explication à leur consommation de drogue est énorme” [(1) : p. 9]. Cela fait écho à une observation similaire de Dalrymple (5), qui a déclaré que lorsqu’il travaillait comme psychiatre, il était toujours frappé de voir à quel point les usagers décrivaient différemment leur addiction devant lui (en termes de souffrance et d’involontarité) par rapport à ce qu’ils disaient à leurs pairs dans le couloir (en termes de plaisir). L’affirmation est que les personnes souffrant d’addiction seront réticentes à exprimer aux professionnels et aux autres l’incitation au plaisir qui motive réellement leurs actions addictives. Cette affirmation présuppose que les personnes dépendantes sont honnêtes et sincères avec leurs pairs et non avec les professionnels.

Bien qu’il soit plausible de supposer que les récits d’addiction socialement disponibles influencent ce que les usagers disent aux cliniciens, aux tribunaux et aux autres parties concernées au sujet de leur consommation de drogue, nous pensons que l’affirmation selon laquelle il est impossible d’obtenir d’eux des comptes rendus honnêtes de leurs motivations de consommation est exagérée, injuste pour ceux qui cherchent de l’aide pour leur consommation de drogue ou qui participent à des projets de recherche, et qu’elle manque d’une base factuelle solide.

Nous suggérons que : (i) Les personnes addictives peuvent être ambivalentes quant à leur consommation, ce qui se traduira par des récits différents selon les groupes. (ii) Ce qu’elles disent à leurs pairs n’est pas forcément plus fiable que ce qu’elles disent aux professionnels auprès desquels elles ont cherché de l’aide, mais même si c’est le cas, les données que nous avons recueillies ne sont pas sujettes à ces biais. (iii) De nombreuses personnes aux prises avec une addiction subissent également une pression sociale qui les incite à rester consommatrices alors qu’elles préféreraient arrêter, ou à consommer plus qu’elles ne le souhaitent, et cette pression sociale influence plausiblement ce qu’elles disent à leurs pairs. (iv) Nous devrions faire la distinction entre le feu de l’action et le moment de réflexion pour déterminer ce que les gens préfèrent vraiment.

Tout d’abord, nous pensons que dans la mesure où les consommateurs expriment des attitudes différentes à l’égard de différents groupes, cela peut refléter une véritable ambivalence à l’égard de leur consommation de drogue, car des considérations différentes sont mises en avant. Dans le cas de la famille, les dommages causés aux relations familiales et le préjudice subi par les proches seront plus importants que dans le cas des pairs. Avec les professionnels, les dommages causés à la santé et aux perspectives à long terme sont mis en avant. Avec les pairs, ce sont les plaisirs induits par la drogue et ses aspects sociaux qui seront les plus importants. La question n’est donc pas de savoir si l’individu ment à l’un de ces groupes. La question est de savoir, parmi les récits qu’il donne, lequel, le cas échéant, devrait être privilégié pour fournir un témoignage fiable sur ce qui motive sa consommation de drogue. Étant donné l’expression d’attitudes différentes à l’égard de différents groupes, attitudes sous-tendues par une logique adaptée à ce contexte, il n’y a aucune raison a priori de penser que l’un de ces groupes est privilégié en tant que groupe devant recevoir le récit véridique. En particulier, nous ne savons pas si la déclaration d’une personne addictive à un autre usager reflète mal sa compréhension de ce qui la motive.

Deuxièmement, les réponses à notre propre étude donnent des raisons de douter que les personnes dépendantes soient honnêtes avec leurs pairs (un contexte où le tabou de la prise de drogues pour le plaisir n’existe pas) et non avec les professionnels avec lesquels elles sont en contact. Notre questionnaire ne reflétait aucun des biais normatifs identifiés par Foddy et Savulescu, et nous avons clairement indiqué aux participants que notre rôle de philosophes (et non de professionnels du traitement) nous incitait à nous intéresser à leur histoire et à leurs expériences. Notre style de questionnement ouvert a été conçu pour éviter toute impression de jugement et la nature semi-structurée des entretiens nous a permis de maximiser la possibilité d’obtenir des récits clairs et réfléchis sur la façon dont les personnes interrogées comprennent le rôle joué par le plaisir dans leurs expériences d’addiction. Les personnes interrogées ont déclaré à plusieurs reprises qu’elles souhaitaient être honnêtes avec nous, qu’elles appréciaient la conversation et qu’elles se sentaient écoutées. Parfois, ils nous ont demandé directement si nous voulions l’explication socialement acceptée ou si nous voulions entendre ce qu’ils pensaient vraiment. Il est apparu clairement que les personnes interrogées n’hésitaient pas à nous faire part de la nature de leur consommation, de son ampleur et des types d’incitations qui motivaient ce comportement, y compris le plaisir. Nous examinerons leurs réflexions sur le plaisir dans la section suivante.

Troisièmement, certaines des réponses que nous avons recueillies suggèrent que nous devrions être prudents et ne pas privilégier ce qu’ils disent à leurs pairs par rapport aux professionnels et à d’autres personnes, lorsque nous cherchons à expliquer leur comportement. La pression sociale joue dans les deux sens et de nombreux toxicomanes de longue date vivent dans un milieu social où l’on s’attend à ce qu’ils consomment et où l’abstinence est considérée comme une menace, une critique implicite ou une chose socialement inacceptable.

Les autres addictions ne sont pas vraiment… elles ne veulent pas voir quelqu’un reprendre sa vie en main “parce que… oh c’est ce que je pense, alors… ça leur dit, peut-être que tu peux le faire, mais elles ne veulent pas… elles sont à l’aise. Je ne sais pas, c’est un peu comme la misère aime la compagnie… on peut avoir tellement d’amis quand on est malheureux et tout le monde veut entendre tous nos problèmes et ils sont tous si consolants, mais parfois je me demande s’ils ne sont pas condescendants et s’ils n’aiment pas vraiment… “Parce que je remarque que quand je vais bien, personne n’est heureux et c’est comme si personne ne voulait vous donner une dose quand vous traînez, mais quand vous êtes abstinent depuis six mois, tout le monde veut vous donner une dose, c’est des choses comme ça que j’ai remarquées, vous savez. (R67)”

C’est un autre grand pas parce que tous mes soi-disant amis sont ici et les quitter va être difficile, mais ce ne sont pas vraiment des amis de toute façon, ce sont juste des connaissances à travers les pubs et la drogue, c’est à peu près tout. Alors, oui, les quitter va leur faire du mal, mais ça ne va probablement pas me faire autant de mal qu’à eux, mais qu’est-ce qu’on peut faire, il faut se débarrasser des vieux, vous voyez ce que je veux dire ? (R5)

Il [son patron, qui a aussi un problème d’alcool] appelle toujours pour venir travailler, même si j’ai un jour de congé – “Tu vas venir demain ? Je viendrai même te chercher.” “Oui, je serai là, je serai là.” Et il me dit : “Tu as des bières dans ton sac ?” et je réponds : “Non.” Je sais que j’ai des bières dans les sacs ; dès que j’arrive au travail, j’ouvre une bière, [et] à l’heure du déjeuner, il me regarde en disant ” merde “, allons chercher une bière, et j’en ai déjà bu six à ce moment-là et je me dis oh, je n’ai pas vraiment besoin d’une autre, mais j’y vais avec lui et j’en boirai peut-être encore six dans l’après-midi. (R6)

Enfin, et en réponse aux considérations précédentes, il est courant en philosophie et dans le sens commun de faire la distinction entre ce que les gens veulent et ce qu’ils “veulent vraiment” ou ce à quoi ils accordent de la valeur, et les réponses différentes peuvent en partie refléter cette distinction. Gary Watson décrit les valeurs d’une personne comme suit : “…cet ensemble de considérations qu’il – dans un moment de calme et de non-tromperie – articule comme définitives de la vie bonne, épanouissante et défendable” [(6), p. 105]. Cependant, comme le souligne Watson, notre système de valeurs et notre système de motivations peuvent être différents. Une autre distinction connexe est celle qui existe entre les intérêts expérientiels et les intérêts critiques [(7) : p. 201]. Les premiers sont satisfaits lorsque l’inclination actuelle d’une personne pour certains types d’expériences ressenties est satisfaite. Désirer un bain chaud et s’y allonger, avoir envie de sentir des roses et les sentir, avoir envie d’écouter Bach et l’écouter, sont autant d’exemples. Les intérêts critiques, en revanche, ne sont liés ni au présent, ni à un quelconque sentiment. Le fait que le violon antique que l’on chérit soit transmis à un petit-enfant ou que l’on soit reconnu comme un bon citoyen au sein de la communauté sont des exemples d’intérêts critiques.

Ces distinctions fournissent une explication alternative à l’auto-illusion ou à la pression exercée pour adopter des récits d’addiction socialement acceptables lorsque le contenu ou l’accent diffère entre ce qui est dit aux professionnels et ce qui est dit aux pairs. Lorsque les personnes addictives se trouvent avec leurs pairs consommateurs de drogues, les indices de drogue qui attirent l’attention abondent. Leurs intérêts expérientiels ou leurs besoins immédiats dominent leur attention et ce qu’ils disent sur la consommation de drogue est alors beaucoup plus susceptible d’être, pour ainsi dire, dans le feu de l’action. Dans un moment plus réfléchi où leurs intérêts critiques sont mis en avant, comme lorsqu’ils sont avec un thérapeute ou un chercheur, ils sont susceptibles d’exprimer une évaluation mesurée de leur consommation de drogue qui les encourage à décrire l’impact de celle-ci sur leur vie sur une période plus longue que le temps nécessaire pour faire le prochain score.

La raison invoquée par Foddy et Savulescu pour rejeter la possibilité de rapports de première main fiables est la nature taboue des drogues et du plaisir, qui empêcherait le toxicomane de livrer une évaluation honnête de ses activités liées à la drogue à des personnes extérieures à son groupe de pairs. Comme nous l’avons montré, il y a des raisons de penser que cette évaluation est indûment pessimiste – en particulier lorsqu’elle s’applique à l’alcool. Si c’est le cas, toute affirmation selon laquelle nous devrions privilégier ce que les consommateurs disent à leurs pairs par rapport à ce qu’ils disent aux professionnels et à d’autres personnes doit reposer sur le fait que l’on privilégie les intérêts expérientiels et les désirs synchroniques de plaisir par rapport aux intérêts critiques et aux valeurs diachroniques, et c’est une question sur laquelle le point de vue libéral doit rester agnostique. Si les deux perspectives doivent être prises au sérieux et sont tout aussi importantes pour comprendre l’addiction, nous pensons que la persistance du chagrin, des regrets et des conflits internes chez nombre de nos sujets (y compris de nombreux alcooliques) fournit au moins une raison prima facie de privilégier leurs intérêts critiques.

La valeur diachronique du plaisir dans l’addiction

Si les déclarations des personnes dépendantes ne peuvent pas tout dire sur le rôle du plaisir dans l’addiction, elles donnent un aperçu précieux de l’évolution du rôle du plaisir au cours de l’addiction. Dans cette section, nous nous appuierons sur des entretiens qualitatifs menés auprès de 69 personnes dépendantes des opiacés et de l’alcool, afin de contrecarrer ce que nous pensons être une conception trop étroite du plaisir dans l’addiction, telle qu’elle ressort des comptes rendus de choix. Comme nous l’avons dit, nous reconnaissons qu’une vie de plaisir peut être préférée de manière autonome et que la vie de certains consommateurs peut être structurée de manière autonome autour de la recherche de plaisirs liés à la drogue. La plupart de nos sujets n’ont pas caractérisé ou vécu leur vie ou leur recherche de drogue comme autonome de cette manière. Cependant, nos entretiens ont révélé un rôle nuancé et changeant du plaisir au cours de l’addiction.

Sur la base de nos entretiens, nous pouvons distinguer trois sous-groupes de consommateurs : le premier groupe a déclaré que le plaisir était sa principale motivation pour consommer des substances. Sur le questionnaire des valeurs de Schwartz, ils ont indiqué que l'”hédonisme” était leur valeur la plus importante. Mais cette simple nomination masquait un aspect important de leur conception d’eux-mêmes en relation avec la motivation que leur procurait le plaisir. Le plaisir était pour eux une motivation intense, mais ils se rendaient compte qu’à long terme, les dommages causés par leur consommation de drogue avaient pour effet d’entraver leur objectif d’une vie hédoniste. Ils étaient disposés à arrêter leur consommation pour des raisons hédonistes, mais ne pouvaient y parvenir. Les libéraux affirment que même dans ces cas où le plaisir est la seule valeur en jeu, il n’y a aucune raison de penser que les appétits à court terme d’une personne doivent s’aligner sur son projet hédoniste à long terme, qui consiste à maximiser les bénéfices de la consommation au fil du temps. Ce qu’ils disent est conforme au modèle du choix : au moment de la consommation, c’est la récompense appétitive que la personne désire le plus, et bien que cela puisse être considéré comme une volonté faible, ce n’est pas, à première vue, une absence d’autonomie. Nous pensons au contraire que l’extraordinaire difficulté que rencontrent certains sujets à s’orienter vers le plaisir qu’ils désirent et apprécient le plus signifie une importante perte de contrôle – d’autonomie. Nous concrétisons cette affirmation dans une section ultérieure.

Le deuxième groupe était composé de personnes qui citaient le plaisir comme raison initiale de leur consommation ; cependant, au fil du temps, après une consommation répétée, les effets agréables des substances consommées s’estompaient et le plaisir n’était plus la principale motivation de leur consommation. Le troisième groupe affirme n’avoir jamais vraiment éprouvé de plaisir en consommant. Pour les deuxième et troisième groupes, la motivation permanente à consommer des drogues est un peu un mystère. Ils l’expliquent par l’addiction, qu’ils semblent ressentir comme une force de motivation distincte de tout intérêt ou attente de plaisir.

Le plaisir tout au long de la vie, mais une vie agréable ne se limite pas à la consommation

Nous avons identifié un sous-groupe d’utilisateurs qui reconnaissent être motivés principalement par le plaisir. Cependant, même pour ce groupe, nos données montrent que le modèle de choix est peut-être trop simpliste. Ceux qui apprécient l’hédonisme le font sur la base d’une compréhension de cette notion plus large que le simple “plaisir instantané” dérivé de la consommation de substances ; leur sens de la valeur du plaisir est de nature diachronique.

Un mode de vie hédoniste, tel qu’il est compris par de nombreuses personnes interrogées, ne se réduit pas à une recherche de plaisir étroitement ciblée ou à l’agrégation d’un ensemble d’expériences agréables. Seule une minorité des personnes interrogées se sont décrites comme des chercheurs de plaisir au sens étroit du terme, et même elles étaient sceptiques quant à la contribution de la consommation de substances à leur mode de vie hédoniste à long terme. Une personne, qui se décrivait comme hédoniste, a clairement indiqué que la consommation de substances n’était qu’une partie d’une vie hédoniste. D’autres consommateurs ont décrit comment la consommation de drogues peut entrer en conflit avec d’autres valeurs principalement hédonistes, telles que les vacances et les biens matériels, qui nécessitent néanmoins une planification et une perspective diachronique en contradiction avec la focalisation synchronique induite par la consommation de substances.

J’aimais la vie et le travail, mais la vie plus que le travail (…). Je pense que je voulais réussir. J’étais très hédoniste. Vous savez, je voulais les bons vêtements ; je voulais manger dans les bons restaurants et être avec les bonnes personnes, aller aux bonnes fêtes et ce genre de choses. (SME 001)

Quand vous buvez, vous ne pensez qu’au moment présent, vous ne pensez à rien d’autre, à personne ou à quoi que ce soit en particulier, vous savez, vous pensez juste à passer un bon moment, à rire et à plaisanter peut-être avec un couple d’amis ou quelque chose comme ça, mais vous n’êtes pas… ce n’est pas comme si vous étiez assis là à parler de planification et d’achat d’une maison ou de ce que nous allons faire… planifier des vacances pour aller à l’étranger l’année prochaine ou quelque chose comme ça. (R32)

Une jeune femme alcoolique a déclaré que bien qu’elle ait fait beaucoup de choses agréables dans sa vie (y compris un travail qu’elle appréciait, et qu’elle assistait fréquemment à des festivals), en raison de sa consommation excessive d’alcool, elle n’était pas en mesure de se souvenir de beaucoup de ces choses agréables et que sa consommation d’alcool gâchait aussi fréquemment des occasions agréables. Une autre utilisatrice s’est décrite comme une “addict volontaire” ; elle a affirmé que tout ce qu’elle avait toujours voulu devenir dans la vie, c’était une addict. Cependant, cela semblait étroitement lié à une sorte de statut qu’elle avait au sein de sa famille de consommateurs et de trafiquants, acquis grâce à sa capacité à obtenir tous les médicaments prescrits qu’elle souhaitait depuis qu’elle était mineure, plutôt qu’aux plaisirs de la consommation elle-même.

En outre, la plupart des personnes interrogées étaient très sceptiques quant à la possibilité d’une consommation à long terme sans conséquences négatives importantes.

Ne vous méprenez pas, j’adore utiliser du maté. Si je pouvais consommer avec succès, je le ferais. Je le ferais encore. J’aime consommer, mais je n’aime pas la merde qui l’accompagne. (R50)

Une autre personne interrogée a décrit l’héroïne comme suit

L’héroïne est une chose étonnante. Je ne regretterai jamais d’avoir pris de l’héroïne. En fait, les deux années où j’ai pris de l’héroïne sont en fait les deux meilleures années de ma vie. (P1)

Pourtant, ce répondant a décidé d’arrêter en raison des conséquences négatives de sa consommation. Il décrit l’expérience de l’arrêt de l’héroïne comme une facture supplémentaire qu’il a dû payer pour sa consommation, un moment difficile supplémentaire. Les adeptes du modèle du choix diront que de tels cas démontrent leur utilité. Ils montrent que les gens arrêtent de consommer lorsque les coûts deviennent trop élevés – et bien sûr, beaucoup de ces coûts sont le résultat du préjugé normatif injustifié qui stigmatise la consommation de drogue.

En réponse, nous convenons que de nombreuses personnes arrêtent de consommer lorsque les coûts augmentent et que cela peut être particulièrement vrai pour ce sous-groupe hédoniste.

Mais d’autres ne le font pas, même lorsque, de leur point de vue, les coûts sont manifestement énormes – y compris la mort imminente – et que les bénéfices hédonistes sont invisibles. Si l’affirmation des théoriciens du choix et du libéralisme selon laquelle les toxicomanes cessent de consommer lorsque les coûts deviennent trop élevés revient à dire que les toxicomanes cessent de consommer lorsque leurs pulsions momentanées ne l’emportent plus sur les motivations concurrentes, ils n’ont fait que réitérer leur propre conception de la motivation. La question importante pour nous est de savoir pourquoi les motivations de certains individus ne réagissent pas à l’augmentation massive des coûts et à la diminution des récompenses, et si cela remet en question l’hypothèse libérale prima facie de rationalité ou d’autonomie dans ces cas.

L’hypothèse des libéraux et des laïcs selon laquelle les personnes souffrant d’addiction choisissent librement de consommer des substances addictives pour leurs propriétés gratifiantes s’applique certainement à un sous-groupe de personnes souffrant d’addiction. Cependant, nous constatons que même dans ce groupe, les gens sont assez sceptiques quant à la contribution des substances à un mode de vie agréable à long terme. Bien qu’ils ne regrettent pas nécessairement leur consommation et qu’ils apprécient toujours les effets de la substance, ils reconnaissent que la consommation répétée pour un plaisir instantané finit par saper d’autres valeurs et raisons diachroniques qu’ils soutiennent. Le point de vue libéral accepte cette dernière nuance, mais insiste sur le fait que les individus de ce groupe restent motivés par leur appétit pour les récompenses de leur substance préférée et que nous n’avons aucune raison particulière de supposer qu’ils manquent d’autonomie. Cela reviendrait à privilégier de manière injustifiée leurs préférences réfléchies par rapport à leurs préférences de premier ordre. Nous pensons qu’il existe une différence importante entre le profil motivationnel initial du consommateur de drogue hédoniste qui traduit sans difficulté ses valeurs orientées vers le plaisir en actes et la même personne qui, plus tard, n’est plus du tout convaincue que la consommation de drogue favorisera ses objectifs hédonistes, mais qui est néanmoins épisodiquement motivée pour consommer de la drogue lorsque les indices qui l’incitent à le faire deviennent écrasants – une différence pertinente pour l’évaluation de l’autonomie.

Plaisir initial

Ce groupe de répondants a déclaré avoir consommé des substances pour leurs effets agréables, mais seulement, ou surtout, au début de leur addiction. Ils ont décrit leur consommation initiale comme une période de lune de miel, jusqu’à ce que leur vie commence à s’effondrer, une période au cours de laquelle la consommation de substances a cessé d’être agréable :

Quand j’ai commencé, j’aimais la sensation, mais une fois que j’ai été accro, je n’ai plus aimé. Et c’est pour cette raison que j’ai toujours voulu arrêter. (FHE 041)

Ce groupe, pour lequel la consommation de drogue ne produit plus de plaisir et qui veut arrêter, se divise entre ceux qui finissent par consommer pour améliorer les effets négatifs de l’état de manque et du sevrage et ceux pour qui le plaisir ou le soulagement cesse de jouer un rôle explicatif utile.

Certaines personnes diront que les drogues ont cessé d’être efficaces pour elles. Je ne suis pas d’accord, vous savez, je ne crois pas que… Je veux dire que je pense que si elles ne fonctionnaient pas, vous ne les prendriez pas. Ils agissent. Ils permettent à une personne de se sentir… (…) et puis après un certain temps, quand j’ai dit que cela prenait une vie propre, ce que vous obtenez est le genre de soulagement que vous obtenez quand vous arrêtez (…) de courir, vous savez (…) que vous êtes vraiment en train de frapper les deux derniers K ou quoi que ce soit (…) parce que vous savez que quand (…) vous arrivez à un certain point et que vous vous sentez à l’aise, vous vous sentez plus à l’aise. ) vous arrivez à un certain point et que vous recevez l’aiguille dans votre bras, vous pourrez respirer, vous pourrez dire, oh, ouf, c’est… c’est mieux, c’est [comme] se frapper la tête contre un mur de briques, ça fait tellement de bien quand on s’arrête. (SME 9)

Bien qu’il semble étrange de présenter les personnes qui consomment des substances pour soulager des sensations désagréables comme menant une existence hédoniste, la consommation de drogues pour ces personnes peut néanmoins être l’option la plus gratifiante. Le soulagement décrit par cet utilisateur est en effet parfaitement cohérent avec le modèle de choix et peut être pris en compte par Foddy et Savulescu. Cependant, même lorsque les récits de nos usagers sont compatibles avec les affirmations du modèle du choix, nous pensons que ces récits passent à côté de quelque chose d’important dans la phénoménologie de l’addiction. L’idée que la consommation de drogue “prend une vie propre” revient tout au long de nos entretiens. C’est le moment où la drogue cesse de remplir sa fonction hédonique initiale et se détache des intérêts, des valeurs et des désirs perçus par le consommateur.

Nous pensons que pour un sous-groupe significatif de consommateurs, le plaisir cesse d’avoir la valeur explicative que lui attribuent Foddy et Savalescu, et qu’à un moment donné, les modèles neurobiologiques, tels que ceux proposés par Robinson et Berridge (8) ; Berridge et al. (9), et Koob et Volkow (10), correspondent mieux aux expériences qu’ils rapportent. L’adéquation entre la neurobiologie, la phénoménologie et le comportement peut être considérée comme un faisceau de preuves convergentes en faveur du point de vue que nous présentons. Nous ne suggérons pas que les preuves neurobiologiques soient suffisantes en elles-mêmes.

Ces modèles neurobiologiques prétendent cependant fournir une explication du rôle changeant du plaisir aux différents stades de l’addiction que nos sujets et d’autres décrivent. Bien que la consommation initiale de substances puisse libérer une grande quantité de dopamine dans le cerveau, provoquant d’intenses sensations de plaisir, la consommation répétée de substances a un effet tout à fait différent. Le cerveau étant suralimenté en dopamine, des changements neuronaux dans les voies de la récompense se produisent pour rétablir l’équilibre, comme la diminution des récepteurs post-synaptiques de la dopamine, afin de surmonter l’effet de la substance. Il en résulte une tolérance à la substance (moins de plaisir ressenti), mais aussi un seuil plus élevé pour les récompenses obtenues dans le cadre d’activités normales, comme la nourriture, le sexe et la coopération sociale. Koob et Volkow (10) appellent cela le “syndrome de sevrage motivationnel”, c’est-à-dire l’émergence d’un état émotionnel négatif – l’anhédonie – qui survient après l’abstinence [(10), p. 217]. Cet état peut persister pendant des mois, voire des années, après l’abstinence.

Mais ce n’est pas le seul changement causé par les énormes poussées de dopamine libérées par la consommation de substances. La fonction de la dopamine est double : elle nous prépare aux circonstances ou aux indices dans lesquels l’événement agréable se produit, et elle renforce le comportement qui est orienté vers ces objectifs. Ces effets se produisent parce que l’intensité de l’expérience de la drogue fournit un signal d’apprentissage indiquant que cette récompense était meilleure que prévu. La prochaine fois que les mêmes indices apparaîtront, nous serons plus sensibles dans notre reconnaissance du type d’activité générant ce que nous avons appris, et nous serons disposés à y prêter attention et à orienter notre comportement en conséquence (11, 12). L’énorme quantité de dopamine libérée fonctionne comme un cheval de Troie qui supplante le processus d’apprentissage lié à la récompense et crée des processus de mémoire associative à long terme qui incitent une personne à consommer davantage de substances [(13). p. 575]. L’hypersensibilité aux signaux associés à la drogue se produit alors principalement en l’absence de sensations subjectives de plaisir. Ainsi, la personne de plus en plus addictive continue à désirer une substance pour laquelle elle n’éprouve plus d’attirance. La consommation répétée d’une substance augmente le désir compulsif, ou craving, et diminue en même temps le plaisir ressenti. Normalement, nous voulons ce que nous aimons et nous aimons ce que nous voulons, mais Berridge (14) a montré que ces systèmes fonctionnent par des voies neuronales différentes. Ce n’est pas tant l’effet agréable (le fait d’aimer) qui motive la personne addictive, mais les aspects de renforcement et d’apprentissage conditionné de la dopamine qui conduisent le comportement (15).

En résumé, un important courant de recherche soutient que les effets neurobiologiques d’une consommation soutenue de drogue aident à comprendre et à caractériser la fonction du plaisir pour ce groupe. Ce groupe apprend à continuer à désirer une drogue qui a cessé de lui procurer le plaisir qu’elle lui procurait à l’origine. Il ne s’agit pas simplement d’un “très fort appétit” pour le plaisir tel qu’on l’entend habituellement. Il s’agit d’un comportement compulsif qui n’a rien à voir avec une quelconque attente de plaisir au niveau personnel, en ce sens qu’il capte et monopolise l’attention de la personne dépendante et qu’il lui est extrêmement difficile de se concentrer sur d’autres activités plus valorisantes et de s’y consacrer.

Nous reconnaissons que la science est loin d’être établie et qu’il convient donc d’être prudent lorsque l’on recrute des données pour étayer des théories philosophiques. Les philosophes n’ont pas l’expertise nécessaire pour trancher entre les différentes positions au sein des neurosciences de l’addiction. Mais nous ne prétendons en aucun cas ce que Foddy et Savulescu sont particulièrement désireux de nier, à savoir que cette recherche établit que l’addiction est une maladie du cerveau ou que l’action addictive n’est pas intentionnelle d’une manière ou d’une autre. Nous ne prenons pas position ici sur la question de savoir si l’addiction est une maladie du cerveau (nous pensons que certains des arguments couramment avancés contre la thèse de la maladie sont de mauvais arguments, mais c’est une autre histoire). Nous ne pensons pas que l’argument selon lequel l’autonomie des personnes dépendantes est altérée dépende de l’établissement d’un modèle de maladie ou de la démonstration que les personnes dépendantes n’ont pas l’intention et ne choisissent pas les actions qui sont motivées par leurs pulsions liées à la drogue.

S’il est vrai, comme le souligne le modèle du choix, que les actions particulières qu’une personne dépendante entreprend en se procurant et en consommant de la drogue répondent à une variété de contingences, nous pensons que cette flexibilité n’est pas aussi importante que les partisans de ces modèles le prétendent. En particulier, elle ne montre pas que la consommation de drogue n’est pas en quelque sorte obligatoire, ou qu’elle doit être l’option synchronique la plus gratifiante disponible, du moins selon une compréhension ordinaire de la notion de récompense [voir (3) sur ce point]. Selon un point de vue qui considère que le désir et le goût sont dissociables et dissociés chez de nombreux consommateurs à long terme, la consommation de drogue cesse d’être choisie au sens proposé par les modèles de choix, c’est-à-dire en tant que réponse rationnelle, globale ou locale, à une évaluation des récompenses offertes. Les moyens utilisés pour consommer de la drogue peuvent en effet être flexibles et répondre aux contingences locales, de sorte que la consommation de drogue peut être retardée ou modérée dans certaines circonstances, mais l’objectif lui-même semble être une caractéristique tenace de leur psychologie. Chez le consommateur invétéré, il est relativement imperméable à la réflexion, au choix et au contrôle, même lorsqu’il est manifestement très dysfonctionnel. Nous pensons qu’il s’agit là d’une caractéristique importante de l’addiction. La consommation de drogue devient, comme l’a dit l’une des personnes interrogées, une corvée ou une “obligation”. C’est quelque chose qu’ils doivent faire mais qu’ils n’apprécient plus ou qu’ils ne comprennent plus. Voici un échantillon représentatif de cette idée :

Ouais mais maintenant c’est juste… ce n’est même plus amusant vraiment, ça devient juste une… je ne sais pas, plus ou moins comme une corvée je suppose mais ouais je veux juste… je veux m’en éloigner. (R29)

C’est… il y avait une raison, au début, jusqu’à ce que je comprenne pourquoi je me comportais comme je le faisais. Donc en… non, pas maintenant. Non. Il n’y a pas de raison. (R39)

[Quand j’avais 20, 30, 40 ans, je buvais bien, j’avais de bons moments avec l’alcool, mais entre 50 et 60 ans… je bois pour rien (…) je bois juste pour le plaisir de boire maintenant. (R24)

Foddy et Savulescu pourraient rétorquer que nous observons le même phénomène dans les autres types de cas qu’ils citent. Peut-être qu’une consommation élevée et répétée de sucre ou des jeux d’argent répétés ont les mêmes effets chez certaines personnes et qu’elles se sentent donc poussées à consommer ou à jouer même si elles disent ne plus aimer cela, et même si cela a des conséquences désastreuses qu’elles n’apprécient certainement pas. Si tel était le cas, nous n’y verrions pas une raison de rejeter les comptes rendus neurobiologiques ou phénoménologiques qui acceptent la dissociation entre le plaisir et le désir dans l’addiction, ni de devenir sceptiques quant à la catégorie de l’addiction. Le comportement en question est addictif même s’il répond à des substances ou à des stimuli qui ne présentent généralement pas de risque d’addiction.

N’a jamais éprouvé de plaisir

En résumé, les groupes que nous avons décrits jusqu’à présent rapportent que, bien que la consommation de drogue ait joué un certain rôle pendant un certain temps, elle a cessé à un moment donné. Elle a cessé soit parce que la tolérance a entraîné une perte de plaisir, soit parce que, pour des raisons plus complexes, leur consommation de drogue ne pouvait plus être intégrée rationnellement ou avec succès dans le cadre d’un mode de vie plus sophistiqué, motivé par l’hédonisme. Ils ont développé une relation d’amour-haine, ou simplement de haine, avec leur drogue de prédilection à mesure que le plaisir diminuait et que les coûts devenaient trop élevés.

Nous pouvons maintenant distinguer un troisième groupe qui ne décrit aucun sentiment de plaisir ou d’hédonisme lors de la consommation de drogues. Certains membres de ce groupe soulignent la forte dépendance physique qui accompagne leur consommation :

[Beaucoup de gens parlent d’une période de lune de miel avec les drogues. Je ne me souviens pas d’une telle période, je me souviens d’avoir commencé à prendre de la drogue et d’avoir tout de suite essayé d’arrêter. Je sais que les gens disent que c’était agréable et excitant et que c’était un carnaval au début, mais je n’ai pas trouvé ça comme ça (…). Je me souviens à peine d’avoir commencé la drogue, je me souviens surtout d’avoir essayé d’arrêter tout le temps. (R47)

D’autres membres de ce groupe ont décrit la consommation de substances comme un moyen de se sentir normal, comme un analgésique ou comme une automédication pour des problèmes psychologiques. Une jeune femme a expliqué qu’elle avait toujours eu l’impression de ne pas avoir le droit d’appartenir au monde comme les autres, et qu’elle se regardait dans le miroir pendant des heures pour essayer de comprendre qui elle était.

[L’héroïne me donnait l’impression d’être normale, elle me l’a enlevée, alors je ne me sentais pas mal du tout, je pensais que je ferais tout ce que je pouvais pour l’obtenir, ça ne me dérange pas de travailler [dans la prostitution] et je pensais que c’était la seule chose qui m’aiderait, mais bien sûr, elle m’a tout enlevé maintenant (…). Ouais, je ne l’ai pas utilisé pour m’amuser, je l’ai utilisé pour me sentir normal, puis c’est devenu une addiction. (R22)

L’addiction est perçue par beaucoup de nos sujets comme une force de motivation séparée et distincte des désirs de plaisir, de soulagement ou d’acceptation qui ont motivé à l’origine leur consommation de drogue, et comme sapant à la fois leurs plaisirs et leurs projets. A la lumière des coûts que leur impose leur consommation de drogue, nous pensons que, pour au moins un sous-ensemble de consommateurs, le plaisir et la récompense n’expliquent pas la poursuite de la consommation.

Autonomie et addiction

À la lumière des distinctions du rôle du plaisir dans l’addiction, nous pensons qu’il est approprié de répondre plus complètement à un argument de Foddy et Savulescu concernant l’addiction et l’autonomie. Nous affirmons que les preuves d’insatisfaction et les tentatives répétées et infructueuses d’arrêter de fumer remettent en question l’autonomie de la personne dépendante. Nous n’affirmons pas que cela remet en question une conception substantielle de l’autonomie, car nous ne formulons pas ici d’affirmations normatives sur l’irrationalité de la recherche du plaisir par le biais de substances plutôt que par des activités plus saines. Nous sommes d’accord avec Foddy et Savulescu [(1) : p. 8] pour dire qu’en testant si l’addiction menace l’autonomie, la bonne conception est une conception procédurale. La question de savoir si l’autonomie est menacée n’a alors rien à voir avec le contenu du désir sur lequel on agit, mais auquel on ne s’identifie pas ou qu’on n’approuve pas. La question de savoir si l’autonomie est menacée est une question de bon fonctionnement de la machinerie de la volonté – impliquant l’interaction entre les systèmes de motivation et de valorisation. Foddy et Savulescu affirment que l’addiction ne diffère pas de manière significative de nombreux autres phénomènes dans lesquels les agents regrettent de manière répétée leurs actions passées. Ils écrivent (p. 8)

Les êtres humains font des choix qu’ils regrettent, parfois même à plusieurs reprises. Il peut y avoir une conception idéale de l’autonomie, selon laquelle faire des choix en sachant qu’on les regrettera plus tard n’est pas autonome. Mais nous dire que l’addiction est non-autonome dans ce sens ne nous apprend pas grand-chose : Ce n’est pas la distinguer des cas ordinaires de faiblesse de la volonté.

Au contraire, nous pensons que les cas graves d’addiction ne ressemblent pas aux cas ordinaires de faiblesse de la volonté auxquels ils pensent. Pour expliquer cela plus en détail, nous invoquons une distinction tripartite entre le fait de vouloir, d’aimer et d’apprécier. Dans les cas ordinaires de faiblesse de la volonté, le désir s’associe au goût pour s’opposer au meilleur jugement de l’agent. Lorsque je mange du chocolat alors que je suis au régime ou que je me blottis dans mon lit au lieu d’aller nager tôt le matin conformément à mon programme de remise en forme, je fais ce que j’ai envie de faire et ce que j’aime faire à ce moment-là, même si je pense que, tout bien considéré, je devrais faire autre chose et même si je sais que je le regretterai plus tard. Mais j’aime le chocolat et les lits chauds. Si ce n’était pas le cas, mes actions seraient vraiment déroutantes.

Le fait que nous puissions décrire ces cas comme des cas où l’on cède faiblement à ses désirs de chocolat ou de confort est logique, en partie parce que le plaisir ou la récompense est en concurrence avec le jugement de valeur. Les cas d’addiction sont-ils exactement comme cela ? Si c’est le cas, nous avons effectivement des raisons d’être sceptiques quant à la catégorie de l’addiction, puisque dans l’histoire que nous venons de raconter, nous n’avons aucune raison de conclure que je suis dépendant des chocolats, des lits chauds ou de quoi que ce soit d’autre.

Toutefois, si nous prenons au sérieux les données déclaratives des personnes dépendantes, comme nous l’avons soutenu, ce n’est pas le cas d’au moins un sous-ensemble de personnes dépendantes pour lesquelles même le résultat immédiat de leur consommation est dominé par la douleur et le regret. Pour ce groupe, le plaisir (ou la récompense) et l’attente du plaisir (ou de la récompense) – c’est-à-dire ce qu’ils aiment – n’entrent plus en ligne de compte4. Un appétit pour le plaisir ou la récompense n’explique pas leurs actions. Dans ce cas, la concurrence se situe entre la valorisation et le simple désir. Vous pouvez vouloir quelque chose que vous n’aimez pas et que vous n’appréciez pas ; en outre, vous pouvez le vouloir si fort que vous ne pouvez tout simplement pas arrêter de penser ou réussir à inhiber les tendances automatiques à l’action qui se manifestent en réponse aux indices environnementaux, et toute tentative de maîtrise synchronique de soi finira par échouer. La force et la persistance de la volonté, ainsi que l’opposition entre la volonté et l’appréciation, sont des éléments importants qui distinguent la faiblesse de la volonté – même persistante – de la contrainte. L’autonomie s’acquiert par degrés et, bien qu’il y ait des cas limites, nous affirmons qu’au moins certains cas difficiles d’addiction sont des cas clairs de contrainte plutôt que de faiblesse de la volonté – même chronique – ou d’habitude irréfléchie5. Si les distinctions exposées ici sont correctes, elles suggèrent que l’addiction ne peut pas être assimilée aussi facilement à l’expérience morale quotidienne que le supposent les partisans de la vision libérale et il leur incombe à nouveau d’expliquer, conformément à leur point de vue, ce qui a mal tourné dans de tels cas.

Nous constatons que la position libérale de neutralité entre les perspectives synchroniques et diachroniques pose un problème important dans le cadre d’un compte rendu sur l’autonomie. La position libérale ne veut pas privilégier la satisfaction de nos désirs réfléchis par rapport à la satisfaction des désirs formés dans le feu de l’action. Nous sommes bien sûr d’accord pour dire que la satisfaction de désirs momentanés tels que la nourriture, le sexe ou la drogue peut souvent contribuer à la valeur de la vie d’une personne, et que nous ne devrions pas automatiquement supposer qu’une personne qui donne la priorité aux plaisirs synchroniques manque d’autonomie. Un point de vue qui donne la priorité aux préférences réfléchies peut s’accommoder de l’approbation de la satisfaction des désirs synchroniques en tant qu’autonomie et peut également décrire le moment où ils deviennent non autonomes. Mais qu’est-ce qui, selon le point de vue libéral neutre, pourrait être considéré comme une atteinte à l’autonomie ? Foddy et Savulescu conviennent qu’il est possible que certains toxicomanes manquent d’autonomie. Quelles addictions, et que devraient-elles manquer en tant qu’addictions pour que Foddy et Savulescu les considèrent comme ayant une autonomie réduite ?

Permettez-nous d’esquisser brièvement une raison de penser que le compte rendu procédural que nous privilégions doit être préféré à la neutralité. Qui ou quoi peut être autonome ? Il nous semble qu’une condition de l’autonomie est l’agence diachronique. Les agents purement synchroniques, par exemple les très jeunes enfants ou les patients profondément amnésiques, ne peuvent pas être autonomes. Pour être autonome, il faut être capable de se souvenir du passé et de se projeter dans l’avenir – il faut avoir la capacité de voyager mentalement dans le temps. Mais bien sûr, le simple accès au passé et la capacité de prédire l’avenir probable ne suffisent pas pour être autonome. Comme deux d’entre nous l’ont longuement expliqué ailleurs, la planification et le contrôle diachronique de soi sont fondamentaux pour la construction du type d’agent unifié qui peut être tenu pour responsable de ses actions (16-19). L’importance des capacités et des perspectives diachroniques dans la construction d’un agent qui est même capable d’autonomie ou d’échecs d’autonomie suggère au moins une raison de privilégier la perspective réflexive dans l’identification des cas où l’autonomie est altérée et à quel degré. Dans les cas graves d’addiction, les déficiences radicales de l’agence diachronique ne peuvent être comprises que si l’on considère que l’individu ne parvient pas à unifier son agence en accord avec son moi réflexif.

Conclusion

Le plaisir semble jouer un rôle important dans l’addiction, bien qu’il diminue avec le temps et que les usagers éprouvent de plus en plus de ressentiment ou de désespoir face aux effets de leur consommation de substances sur leur capacité à réaliser d’autres valeurs. Les points de vue laïque et libéral ont bien sûr raison de dire que le désir de plaisir peut jouer un rôle important dans l’explication de la consommation au premier stade de l’utilisation d’une substance, bien que cela exclue la catégorie des utilisateurs qui pratiquent l’automédication. Mais à long terme, l’influence de la consommation de substances sur la santé et les relations sociales semble, pour de nombreux consommateurs, ne pas valoir la peine, en particulier lorsque les premiers effets agréables s’estompent. Pourtant, pour un nombre important de consommateurs de ce groupe, la perte de plaisir n’entraîne pas l’arrêt de l’addiction. Même pour les personnes qui semblent vouloir poursuivre une vie d’hédonisme, la consommation de substances ne joue qu’un rôle temporaire. Bien que nos répondants n’aient pas nié les effets agréables des substances pendant les premières phases de leur consommation, ils étaient pour la plupart assez sceptiques quant aux effets agréables à long terme. Cela nous semble poser un problème pour les récits qui reposent sur l’hypothèse que les désirs de récompenses agréables se poursuivent, plus ou moins sous la même forme, au cours des différentes phases de l’addiction. La vision laïque semble particulièrement attachée à cette hypothèse. Cela pose également un problème pour l’idée selon laquelle nous devrions nous tromper en supposant que ceux que l’on appelle les toxicomanes sont des personnes qui choisissent rationnellement et qui apprécient les drogues pour le plaisir qu’elles procurent plus que pour toute autre chose.

Nos entretiens, combinés à d’autres données, remettent en question chacune des trois hypothèses de Foddy et Savulescu : Premièrement, bien que nous ne sachions pas avec certitude si un toxicomane accorde plus d’importance à quelque chose qu’à la satisfaction de ses désirs de dépendance, le fait que nombre d’entre eux soient manifestement insatisfaits de leur mode de vie axé sur la drogue et leurs tentatives répétées d’arrêter de consommer suggèrent que c’est le cas.

Deuxièmement, les mêmes preuves de mal-être et les tentatives infructueuses de sevrage remettent également en question l’autonomie du toxicomane. Nombre d’entre eux ne sont plus motivés par ce qu’ils aiment dans la drogue et ne peuvent donc pas être considérés à juste titre comme agissant faiblement, à l’instar de quelqu’un qui regrette d’avoir mangé trop de chocolat (pour le plaisir) à une occasion ou à une autre. La personne addictive n’est pas faible de volonté dans ce sens. La résistance obstinée de ses objectifs à ses jugements réfléchis ne s’explique pas correctement par l’assimilation à des cas ordinaires de tentation où, pour la plupart, nous parvenons à agir conformément à nos jugements.

Troisièmement, les addictions semblent passer du statut de “simples désirs appétitifs forts et réguliers” à celui de désirs qui ont perdu le lien ordinaire avec la récompense. Qu’il y ait ou non un biais normatif susceptible de jouer un rôle dans la structure des préférences d’une personne dépendante, il est trompeur de présenter les personnes qui luttent contre l’addiction comme étant simplement motivées par une forte appétence pour le plaisir. Pour le dernier groupe que nous avons identifié, cela semble faux. Ces personnes n’ont jamais connu les récompenses prétendues. D’autres luttent pour arrêter malgré des coûts extraordinairement élevés et croissants. Nombre de nos répondants ont continué à consommer en dépit de coûts qui n’étaient pas confortablement relégués à un avenir lointain et actualisé, mais qu’ils subissaient quotidiennement, y compris sur le lieu de consommation – tels que la douleur, des problèmes de santé graves et invalidants, et un risque très crédible de décès. Selon nous, il ne semble pas que ces utilisateurs agissent de manière autonome sur la base d’une forte appétence pour le plaisir, ou que leur motivation soit conforme aux principes universels supposés sous-tendre le modèle du choix. Si le modèle du choix ou le modèle libéral minimal autorisent l’agnosticisme sur la question de savoir si ces personnes souffrent ou non d’une altération de leur autonomie, nous nous demandons ce que pourrait être, le cas échéant, un cas clair d’altération de l’autonomie.

Comme l’un d’entre nous l’a fait valoir ailleurs, le fait d’insister sur le fait que ces utilisateurs sont motivés par le plaisir ou la récompense ou d’en faire l’hypothèse par défaut rend le modèle de choix stipulatif plutôt que véritablement explicatif d’une série de cas (3, 4). C’est dommage, car le modèle du choix et la vision libérale qui en découle ont tous deux des choses intéressantes à dire sur l’addiction et le rôle du plaisir dans son établissement et son maintien.