Van Amsterdam, J., Opperhuizen, A., Koeter, M., & Van den Brink, W. (2010). Ranking the harm of alcohol, tobacco and illicit drugs for the individual and the population. European addiction research, 16(4), 202-207.

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Abstract

Les responsables de la politique en matière de drogues sont continuellement confrontés à l’évolution de la consommation de drogues, c’est-à-dire que de nouvelles drogues apparaissent sur le marché, que la popularité de certaines drogues change ou que des drogues sont utilisées d’une autre manière ou dans une autre combinaison. À des fins législatives, les drogues ont généralement été classées en fonction de leur pouvoir d’accoutumance. Ces classifications manquent toutefois de fondement scientifique. La présente étude décrit les résultats d’une étude d’évaluation des risques dans laquelle 19 drogues récréatives (17 drogues illicites plus l’alcool et le tabac) utilisées aux Pays-Bas ont été classées par un groupe d’experts néerlandais en fonction de leur nocivité sur la base de l’état de l’art scientifique. L’étude applique une approche similaire à celle récemment utilisée par Nutt et al. afin que les résultats des deux études puissent être comparés. Les indicateurs de nocivité évalués sont la toxicité aiguë et chronique, le pouvoir addictif et la nocivité sociale. L’objectif de cette étude est d’évaluer si la classification légale des drogues aux Pays-Bas correspond au classement des drogues selon l’échelle de nocivité basée sur la science. Sur la base des résultats, des recommandations sont formulées sur la classification légale des drogues récréatives au niveau national et international qui sert une approche rationnelle pour le contrôle des drogues.

Introduction

Bien que l’on sache que les drogues illicites ont des effets néfastes sur la santé des consommateurs et représentent un lourd fardeau pour la société, il n’est pas réaliste de penser que la consommation de drogues à des fins récréatives cessera un jour complètement. Les responsables de la politique en matière de drogues sont confrontés à une évolution constante de la consommation de drogues, c’est-à-dire que de nouvelles drogues apparaissent sur le marché, que la popularité de certaines drogues change ou que des drogues sont utilisées d’une autre manière ou dans une autre combinaison.

L’objectif des autorités et des organisations de santé publique est de limiter les effets néfastes de la consommation de drogues sur la santé et la société. Il est évident que les mesures politiques à prendre doivent se concentrer sur les drogues qui sont les plus nocives soit pour l’utilisateur, soit pour la société, soit pour les deux. Dans le passé, les drogues ont donc été classées légalement en fonction de leurs effets néfastes sur la santé, notamment de leur pouvoir addictif. Aux Pays-Bas, par exemple, les drogues ont été classées en deux groupes, tandis qu’au Royaume-Uni, la législation sur les drogues distingue trois groupes différents de drogues dont la nocivité est croissante. Le principal inconvénient de ces classifications est qu’elles ne reposent sur aucune base scientifique. Cela est apparu récemment dans l’étude de Nutt et al. qui a démontré, pour une variété de drogues récréatives, une mauvaise relation entre la classification légale et le classement scientifique de leur nocivité.

La présente étude décrit le classement de 19 drogues récréatives (17 drogues illicites plus l’alcool et le tabac) consommées par la population néerlandaise en fonction de leur nocivité sur la base de l’état des connaissances scientifiques. L’objectif de cette étude est d’évaluer si la classification légale des drogues aux Pays-Bas correspond au classement des drogues selon leur nocivité basée sur la science. L’étude applique une approche très similaire à celle de Nutt et al. afin que les résultats des deux études puissent être comparés. Les indicateurs de nocivité qui ont été évalués sont la toxicité aiguë et chronique, le pouvoir addictif et la nocivité sociale. Sur la base des résultats, des recommandations seront formulées sur la classification légale des drogues récréatives au niveau national et international, ce qui permettra d’adopter une approche rationnelle pour le contrôle des drogues.

Méthodes

Le document décrit l’évaluation et le classement des effets nocifs de 19 drogues récréatives, c’est-à-dire 17 drogues illicites plus l’alcool et le tabac. Les 17 drogues illicites sont (par ordre alphabétique) : l’amphétamine, les stéroïdes anabolisants, les benzodiazépines, la buprénorphine, le cannabis, la cocaïne, le crack, l’ecstasy, le GHB, l’héroïne, la kétamine, le khat, le LSD, les champignons magiques, la méthamphétamine, la méthadone et le méthylphénidate. Sur la base des données disponibles dans la littérature, des fiches d’information ont été rédigées pour décrire l’état des connaissances sur les questions suivantes : toxicité aiguë et chronique, pouvoir addictif, dommages sociaux et prévalence de l’usage. Les fiches d’information incluaient les données publiques disponibles sur l’implication criminelle, les coûts des soins de santé, la morbidité et la mortalité mondiales et la charge de morbidité liée à la drogue. Compte tenu de leur taille (500 à 1 700 mots), ces fiches ne peuvent être intégrées au présent document, mais sont disponibles sur demande.

Dix-neuf experts néerlandais aux compétences variées ont été invités à évaluer les effets nocifs des 19 drogues. Les experts ayant participé à la préparation des fiches d’information ne pouvaient pas faire partie du groupe d’experts. Le groupe d’experts était composé de 7 scientifiques de base (5 toxicologues, 1 pharmacien et 1 pharmacologue), 8 cliniciens (3 psychiatres spécialisés en toxicomanie, 4 médecins spécialisés en toxicomanie et 1 expert en dopage) et 4 experts du domaine social (2 policiers, 1 épidémiologiste, 1 chercheur en sciences sociales/anthropologue). Sur la base des données décrites dans les fiches d’information et de leur propre expérience scientifique/professionnelle, il a été demandé aux experts d’attribuer à deux reprises, pour les 19 drogues, une note de 0,0 à 3,0 (un seul chiffre autorisé) pour chacun des quatre éléments suivants : toxicité aiguë, toxicité chronique, puissance addictive et dommages sociaux. Les scores de toxicité aiguë et chronique ont été moyennés et définis comme des dommages physiques totaux, de sorte que trois scores par drogue ont été obtenus. Lors d’une réunion avec tous les experts, les notes attribuées lors du premier tour ont été examinées et les valeurs extrêmes ont été discutées à l’aide de la méthode Delphi. Après cette procédure, les experts ont donné le deuxième (et dernier) score. Toutefois, au cours de la réunion, les experts ont noté que le score du préjudice social n’était pas univoque et ont exprimé le besoin de donner dans le deuxième (et dernier tour) deux scores distincts pour le préjudice social : un score de préjudice social au niveau individuel, c’est-à-dire le préjudice social de la drogue pour l’individu lui-même, et un score de préjudice social au niveau de la population en tenant compte de la prévalence de l’utilisation de la drogue en question. Quatre scores finaux ont ainsi été obtenus pour chaque drogue : dommages physiques, puissance de la dépendance, dommages sociaux au niveau individuel et dommages sociaux au niveau de la population. Enfin, le score moyen de nocivité est défini comme la valeur moyenne des scores de nocivité physique, de puissance addictive et de nocivité sociale. Comme les dommages sociaux ont été évalués deux fois, c’est-à-dire au niveau de l’individu et de la population, deux scores de dommages moyens ont été obtenus, à savoir le score de dommages moyens au niveau de l’individu (utilisateur) et le score de dommages moyens au niveau de la population. Les experts ont attribué leurs notes à un chiffre, de sorte que les valeurs moyennes sont représentées par deux chiffres.

Les scores de dommages moyens néerlandais pour les drogues ont également été comparés à ceux obtenus dans l’étude précédente de Nutt et al. Seules 16 des 19 drogues ont pu être comparées, car Nutt et al. n’ont pas évalué les dommages causés par les champignons magiques, le crack et la méthamphétamine. Pour comparer les données de manière appropriée, le score moyen de dommages néerlandais au niveau individuel et le score moyen de dommages britannique ont été calculés à partir de l’ensemble de données britanniques après suppression des scores de dommages physiques pour la consommation par voie intraveineuse, car les consommateurs de drogues néerlandais n’utilisent pratiquement pas cette voie d’administration. La force de la relation a été quantifiée par le coefficient de corrélation du moment du produit.

Résultats

Les fiches informatives

Le groupe d’évaluation, invité à donner son avis sur le contenu des fiches aux auteurs, a approuvé les fiches diffusées à tous les experts avant la réunion Delphi. Les seules corrections plus pertinentes communiquées au cours de la réunion concernaient la surestimation des dommages cardiovasculaires des stéroïdes dans la fiche d’information sur les drogues anabolisantes, et le risque de dépendance plus élevé en cas de consommation importante de GHB.

Processus de notation

Suite à la discussion des premières évaluations lors de la réunion Delphi, la valeur des scores de nocivité a légèrement augmenté (plus 10-20%) par rapport aux scores donnés lors du premier tour. Pour toutes les drogues, la différence absolue entre le premier et le deuxième score moyen de nocivité allait de -0,25 à +0,28 sur l’échelle de 0 à 3 (variation moyenne de 0,07). Les scores moyens de nocivité au niveau de l’individu et de la population donnés par les chercheurs en sciences fondamentales étaient très similaires à ceux donnés par les cliniciens (coefficient de corrélation de 0,97 et 0,96, respectivement).

Classement et notation néerlandais

La figure 1 présente le classement néerlandais des 19 drogues récréatives (les scores moyens de nocivité sont présentés dans le tableau 1). Il apparaît que l’alcool, le tabac, l’héroïne, le crack et la (méth)amphétamine sont considérés comme les plus nocifs, que les benzodiazépines, le GHB, le cannabis, l’ecstasy et la kétamine ont un score moyennement nocif, et que les champignons magiques, le LSD et le khat sont considérés comme les moins nocifs. Toutefois, le classement selon le score moyen de nocivité dépend clairement du fait qu’il est basé sur le score de nocivité sociale au niveau de la population ou au niveau individuel. La comparaison des deux classements fait apparaître des différences notables. Le score de nocivité sociale au niveau individuel semble être systématiquement plus élevé que le score de nocivité sociale au niveau de la population, sauf pour l’ecstasy, les benzodiazépines, le cannabis, le tabac et l’alcool. Pour ces dernières drogues, le score de dommages sociaux au niveau de l’utilisateur (niveau individuel) était à peu près aussi élevé (voire plus élevé) que le score de dommages sociaux au niveau de la population. Comme le montre la figure 1, les scores de dommages moyens au niveau de l’individu et de la population pour l’ecstasy, les benzodiazépines, le cannabis, le tabac et l’alcool sont similaires, contrairement aux autres drogues, pour lesquelles le score de dommages moyens au niveau de l’individu est plus élevé qu’au niveau de la population.

Comparaison entre le classement néerlandais et le classement britannique

Il apparaît que l’évaluation néerlandaise basée sur la nocivité de la drogue pour l’utilisateur individuel a abouti à un classement très bien corrélé à celui obtenu précédemment par le panel d’experts britanniques. La figure 2 reflète cette bonne corrélation (coefficient de corrélation de 0,87) entre les scores moyens de nocivité des drogues (individuels) néerlandais et britanniques, bien que les experts néerlandais aient en général donné des scores un peu plus bas que les experts britanniques (1,49 8 0,68 et 1,67 8 0,45, respectivement). Les experts néerlandais ont donné des scores légèrement plus élevés (points sous la ligne pointillée dans la figure 2) pour le tabac (+0,35), l’amphétamine (+0,26), le GHB (+0,26) et l’alcool (+0,06). Fait remarquable, la kétamine (+0,47) et le LSD (+0,55) ont été jugés plus nocifs par les experts britanniques que par les experts néerlandais. Le score britannique plus élevé pour le LSD est principalement dû au score beaucoup plus élevé de 1,23 attribué à l’élément “dépendance” (score néerlandais de 0,03), alors que pour la kétamine, tous les éléments ont été mieux notés par les experts britanniques. En ce qui concerne le score néerlandais moyen plus élevé pour le tabac, il semble que cela soit principalement dû à un score plus élevé pour l’item “dépendance” (2,82 contre 2,21) et pour les dommages sociaux (2,06 contre 1,42) par rapport aux scores britanniques respectifs.

DIscussion

Le principal résultat de cette étude est un classement de 19 drogues récréatives en fonction de leur score moyen de nocivité, c’est-à-dire de leur nocivité potentielle globale, composée de la toxicité aiguë et chronique des drogues, de leur pouvoir addictif et de leur nocivité sociale (fig. 1, tableau 1). Le principal résultat est que l’alcool, le tabac, l’héroïne, le crack et la (méth)amphétamine ont été considérés comme les plus nocifs, que les benzodiazépines, le GHB, le cannabis, l’ecstasy et la kétamine ont obtenu un score de nocivité modéré et que les champignons magiques, le LSD et le khat ont été considérés comme les moins nocifs. En d’autres termes, les 19 experts néerlandais ont estimé que les “drogues” légales que sont l’alcool et le tabac étaient plus nocives que bon nombre de drogues illégales, à l’exception de l’héroïne et du crack. Les drogues très controversées telles que le cannabis et l’ecstasy ont été classées comme des drogues modérément nocives.

À l’exception de l’étude de Nutt et al, aucune étude n’a classé les effets nocifs d’un ensemble similaire de drogues récréatives en utilisant les quatre sous-catégories suivantes : dommages physiques, puissance de la dépendance, dommages sociaux au niveau individuel et dommages sociaux au niveau de la population. Auparavant, d’autres ont classé ou tenté de classer les effets néfastes des drogues récréatives en fonction des maladies liées à la drogue et de la toxicomanie, de la dépendance à la drogue, du rapport entre la dose efficace et la toxicité létale, des profils de toxicité des drogues ou d’une combinaison de ces éléments. En effet, des résultats comparables ont été obtenus en utilisant notre approche, bien que les études précédentes aient évalué un nombre inférieur de drogues et soient issues de méthodologies différentes. Les résultats actuels sont en accord avec ceux rapportés par la Strategy Unit of the UK Cabinet Office en 2005, qui a classé un ensemble de drogues récréatives en fonction de leur nocivité (c’est-à-dire nocivité aiguë et à long terme, atteinte au fonctionnement social et potentiel d’accoutumance).

Contrairement à l’étude britannique de Nutt et al, des fiches d’information standard décrivant l’état de l’art ont été fournies à tous les experts avant l’évaluation, afin de garantir la disponibilité d’informations adéquates et actualisées pour tous les juges et d’accroître la transparence de l’évaluation. En outre, les experts néerlandais ont attribué deux notes pour les dommages sociaux, ce qui permet d’obtenir un classement plus équilibré des drogues. Néanmoins, il est apparu que le classement effectué au niveau de la population et au niveau individuel aboutissait généralement au même classement (coefficient de corrélation de 0,98).

La procédure de classement appliquée présente deux limites importantes. Les dommages physiques des drogues, à savoir la toxicité aiguë et chronique et le pouvoir addictif, sont des propriétés bien définies et connues des drogues. En revanche, le spectre des dommages sociaux est très large et ses éléments sont relativement mal définis, ce qui empêche une évaluation objective des dommages sociaux des drogues, en particulier lorsqu’il s’agit de comparer plusieurs drogues. Par exemple, un effet socialement néfaste, comme l’agression induite par l’alcool, n’est pas pertinent pour les drogues sédatives. En conclusion, de nombreux effets socialement nocifs ne s’appliquent qu’à certaines drogues, mais pas à toutes. Malgré cette limitation, le score de nocivité sociale doit être inclus dans les procédures où la nocivité des drogues est comparée. En outre, l’accord entre les experts sur les évaluations et les classements de la nocivité sociale était bon, c’est-à-dire que les scientifiques de base et les cliniciens ont donné des évaluations comparables de la nocivité sociale au niveau de l’individu et de la population (coefficients de corrélation de 0,93 et 0,95, respectivement). Deuxièmement, la simple addition (ou le calcul de la valeur moyenne) des notes attribuées aux différents éléments (tableau 1) est arbitraire et implique que tous les éléments ont une valeur contributive égale au préjudice total. Cependant, l’attribution de facteurs de pondération à chaque élément est difficile à déterminer et également très arbitraire. Enfin, pour les 19 drogues, on observe des différences remarquables entre les deux scores de dommages sociaux (voir le panneau de droite du tableau 1). Par exemple, la différence entre les deux scores de dommages sociaux pour la méthamphétamine (1,29) et pour les champignons magiques (0,26) a une valeur positive, ce qui implique que les dommages sociaux au niveau individuel sont évalués comme étant plus élevés que les dommages sociaux au niveau de la population et que cette différence est probablement due à la faible prévalence de la consommation de méthamphétamine et de champignons magiques aux Pays-Bas. En outre, le fait que cette différence soit plus importante pour la méthamphétamine que pour les champignons magiques indique qu’un taux plus élevé de consommation de champignons magiques n’entraînerait probablement pas de dommages sociaux importants au niveau de la population (en raison de la faible différence entre les deux scores de dommages sociaux pour les champignons magiques), alors que l’on pourrait s’y attendre si la consommation de méthamphétamine devenait plus répandue aux Pays-Bas. Il est plus intéressant que la différence soit négative, comme c’est le cas pour le tabac, l’alcool et le cannabis, car cela signifie que les dommages sociaux au niveau de la population sont jugés plus importants que les dommages sociaux de ces substances au niveau individuel.

Les présents résultats confirment largement les résultats précédents obtenus par un groupe d’experts britanniques, bien que quelques différences mineures mais remarquables soient apparues. La kétamine et le LSD ont été jugés relativement plus nocifs par les experts britanniques que par les experts néerlandais. Cela s’explique probablement par la très faible prévalence de la consommation de ces deux drogues aux Pays-Bas : la kétamine est à peine utilisée et les champignons magiques étaient, jusqu’à récemment, légalement et largement disponibles comme alternative à la drogue hallucinogène qu’est le LSD. Les experts néerlandais ont attribué des notes relativement élevées à la nocivité du tabac, du GHB et de l’amphétamine. Ce n’est que récemment qu’il est apparu que le GHB semblait poser beaucoup plus de problèmes sur la scène de la drogue et dans les cliniques de toxicomanie que ce qui avait été observé les années précédentes aux Pays-Bas. L’attention croissante portée par les médias aux risques pour la santé du tabac et de la fumée de tabac ambiante, ainsi que l’intérêt du public pour les campagnes antitabac, datent des cinq dernières années. Cette prise de conscience récente peut avoir conduit à un score plus élevé (préjudice social) de la part des experts néerlandais par rapport aux scores britanniques obtenus quelques années plus tôt. Il semble donc qu’entre les experts néerlandais et britanniques, il n’y ait pas d’autres différences que celles mentionnées en ce qui concerne les expériences ou les opinions géographiques.

L’un des résultats les plus frappants de l’évaluation utilisant les deux méthodes d’évaluation des dommages sociaux est la valeur plus élevée des dommages au niveau de la population par rapport à l’évaluation des dommages au niveau individuel pour le tabac, l’alcool, l’ecstasy, le cannabis et les benzodiazépines, alors que l’inverse est vrai pour les 14 autres drogues. Les cinq premières drogues ont une prévalence de consommation relativement élevée, sont disponibles légalement, ou les deux. Cette observation implique que la nocivité d’une drogue au niveau de la population augmente lorsqu’elle est consommée plus fréquemment ou par un plus grand nombre de personnes. Il est évident qu’une prévalence de consommation plus élevée n’affecte pas la nocivité de la drogue au niveau individuel, mais elle a certainement un impact majeur sur la santé publique et entraîne une charge sociale et financière plus élevée pour la société. Cette observation est importante pour les mesures politiques visant à réduire la demande. Il convient toutefois de noter que le statut juridique d’une drogue n’est que l’un des nombreux déterminants de sa prévalence d’utilisation. Deuxièmement, que le score soit basé sur l’usage au niveau de l’individu ou de la population, les drogues les plus toxiques ayant une prévalence d’usage relativement faible ont été classées avec des scores moyens de nocivité élevés. Cela signifie que la procédure de classement actuelle garantit que les drogues très toxiques restent considérées comme les drogues les plus nocives, c’est-à-dire les drogues dangereuses.

Bien qu’aucune de ces drogues ne puisse être considérée comme totalement sûre, le public (et certains hommes politiques) semble s’inquiéter de manière disproportionnée des risques liés aux drogues illégales par rapport à ceux liés aux drogues légales. Le statut légal de l’alcool et du tabac est le résultat de décisions et de politiques prises dans le passé, et n’est pas fondé sur la science, c’est-à-dire sur un profil pharmaco-toxicologique, comme des effets secondaires limités ou faibles. C’est principalement pour des raisons économiques que le tabac et l’alcool conserveront probablement leur statut légal à l’avenir. Compte tenu du niveau élevé de nocivité du tabac, qui va des dommages physiques graves (par exemple le cancer du poumon et le risque cardiovasculaire) au fort pouvoir d’accoutumance et au préjudice social représenté par la toxicité et la gêne causées par la fumée secondaire, cette drogue ne peut plus être considérée comme une drogue sûre. De même, l’alcool est associé à un grand nombre de maladies (cirrhose du foie et cancer, maladies cardiovasculaires), crée clairement une dépendance et a une pléthore d’effets secondaires sociaux, tels que l’agressivité, la conduite automobile avec facultés affaiblies et les congés de maladie. En tant que tel, l’alcool n’est pas une drogue sûre et représente une lourde charge sociale et financière pour la société. On peut donc conclure que, d’un point de vue scientifique, le tabac et l’alcool sont classés à tort comme des drogues légales (non nocives). En outre, le classement actuel des drogues illégales n’est pas conforme à la classification légale néerlandaise (et internationale) des drogues. Il semble donc que la classification légale Il semble donc que la classification légale actuelle doive être révisée LSD et l’ecstasy qui figurent désormais sur la liste I de la loi néerlandaise sur l’opium (cf. annexe I). l’Opium Act néerlandaise (cf. annexe I), qui contient des drogues présentant un risque élevé inacceptable. un risque élevé inacceptable.

Les résultats de ce classement devraient être utilisés pour une classification légale rationnelle des drogues et des mesures politiques de contrôle des drogues. L’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) devrait prendre l’initiative de réaliser un classement scientifique similaire dans tous les États membres de l’Union européenne afin de faciliter la révision de leur classification légale actuelle des drogues qui, comme l’ont déjà reconnu Nutt et al, est largement arbitraire d’un point de vue scientifique.