Nutt, D. J., King, L. A., & Phillips, L. D. (2010). Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. The Lancet, 376(9752), 1558–1565. doi:10.1016/s0140-6736(10)61462-6

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Résumé

Contexte : Une évaluation correcte des dommages causés par l’abus de drogues peut informer les décideurs politiques dans les domaines de la santé, de la police et de l’aide sociale. Nous avons cherché à appliquer la modélisation de l’analyse décisionnelle multicritère (MCDA) à une série de méfaits de la drogue au Royaume-Uni.

Méthode : Les membres du Comité scientifique indépendant sur les drogues, dont deux spécialistes invités, se sont réunis dans le cadre d’un atelier interactif d’une journée pour évaluer 20 drogues sur la base de 16 critères : neuf liés aux effets néfastes d’une drogue sur l’individu et sept liés aux effets néfastes sur les autres. Les médicaments ont été notés sur 100 points et les critères ont été pondérés pour indiquer leur importance relative.

Résultats : La modélisation MCDA a montré que l’héroïne, le crack et la métamfétamine étaient les drogues les plus nocives pour les individus (scores partiels de 34, 37 et 32, respectivement), tandis que l’alcool, l’héroïne et le crack étaient les plus nocifs pour les autres (46, 21 et 17, respectivement). Globalement, l’alcool était la drogue la plus nocive (score global de nocivité 72), l’héroïne (55) et le crack (54) occupant les deuxième et troisième places.

Interprétation : Ces résultats confirment les travaux antérieurs d’évaluation des effets nocifs des drogues et montrent comment l’approche améliorée de notation et de pondération de la MCDA permet de mieux différencier les drogues les plus nocives des moins nocives. Cependant, les résultats ne correspondent guère à la classification actuelle des drogues au Royaume-Uni, qui ne repose pas uniquement sur des considérations de nocivité.

Introduction

Les drogues, y compris l’alcool et les produits du tabac, sont une cause majeure de préjudice pour les individus et la société. C’est la raison pour laquelle certaines drogues sont répertoriées dans la Convention unique des Nations unies sur les stupéfiants de 1961 et dans la Convention sur les substances psychotropes de 1971. Ces contrôles sont représentés dans la législation nationale du Royaume-Uni par le Misuse of Drugs Act de 1971 (tel que modifié). D’autres drogues, notamment l’alcool et le tabac, sont réglementées par des taxes, des ventes et des restrictions sur l’âge d’achat. De nouvelles drogues, telles que la méphédrone (4-méthylméthcathinone), ont récemment été rendues illégales au Royaume-Uni en raison des inquiétudes suscitées par leurs effets néfastes, et la législation relative à d’autres drogues, en particulier le cannabis, a été durcie en raison d’inquiétudes similaires.

Pour mieux guider les décideurs politiques dans les domaines de la santé, de la police et de l’aide sociale, il convient d’évaluer correctement les dommages causés par les drogues. Cette tâche n’est pas aisée en raison de la grande diversité des effets nocifs des drogues. Pour tenter de procéder à cette évaluation, des experts ont classé chaque drogue en fonction de neuf critères de nocivité, allant des effets intrinsèques des drogues aux coûts sociaux et de santé. Cette analyse a suscité un vif intérêt et un débat public, bien qu’elle ait soulevé des inquiétudes quant au choix des neuf critères et à l’absence de pondération différenciée de ceux-ci.

Pour remédier à ces inconvénients, nous avons entrepris un examen des effets nocifs des médicaments à l’aide de l’approche de l’analyse décisionnelle multicritère (MCDA). Cette technologie a été utilisée avec succès pour soutenir les décideurs confrontés à des questions complexes caractérisées par de nombreux objectifs contradictoires – par exemple, l’évaluation des politiques d’élimination des déchets nucléaires. En juin 2010, nous avons développé le modèle multicritère au cours d’une conférence de décision, qui est un atelier animé auquel participent des acteurs clés, des experts et des spécialistes qui travaillent ensemble pour créer le modèle et fournir les données et les jugements.

Méthodes

Design de l’étude

L’analyse a été réalisée en deux étapes. Le choix des critères de dommages a été effectué lors d’une réunion spéciale en 2009 du UK Advisory Council on the Misuse of Drugs (ACMD), qui avait été convoquée à cet effet. Lors de cette réunion, les membres ont identifié 16 critères de nocivité (figure 1) à partir des premiers principes et de l’approche MCDA. Neuf d’entre eux concernent les effets néfastes d’une drogue sur l’individu et sept les effets néfastes sur d’autres personnes, au Royaume-Uni et à l’étranger. Ces dommages sont regroupés en cinq sous-groupes représentant les dommages physiques, psychologiques et sociaux. L’ampleur des dommages individuels est démontrée par les critères énumérés pour les usagers, tandis que la plupart des critères énumérés pour les autres tiennent compte indirectement du nombre d’usagers. Un rapport de l’ACMD explique le processus d’élaboration de ce modèle.

En juin 2010, une réunion sous les auspices de l’Independent Scientific Committee on Drugs (ISCD) – une nouvelle organisation d’experts en drogues indépendante de l’ingérence du gouvernement – a été organisée pour développer le modèle MCDA et évaluer les scores pour 20 drogues représentatives qui sont pertinentes pour le Royaume-Uni et qui couvrent l’éventail des dommages potentiels et l’étendue de l’utilisation. Le groupe d’experts était composé du comité d’experts de l’ISCD et de deux experts externes spécialisés dans les drogues illicites (annexe web). Leur expérience était vaste, couvrant à la fois les aspects personnels et sociaux des méfaits de la drogue, et nombre d’entre eux possédaient une expertise de recherche substantielle dans le domaine de la toxicomanie. Tous ont fourni des conseils indépendants et aucun conflit d’intérêt n’a été déclaré. L’animateur de la réunion était un spécialiste indépendant de la modélisation de l’analyse des décisions. Il a appliqué des méthodes et des techniques qui permettent aux groupes de travailler efficacement en équipe, en améliorant leur capacité de performance et, par conséquent, la précision des jugements individuels. Le groupe a évalué chaque médicament en fonction de chaque critère de nocivité dans le cadre d’une discussion ouverte, puis a évalué l’importance relative des critères au sein de chaque groupe et d’un groupe à l’autre. Il a également examiné les critères et les définitions élaborés par l’ACMD. Cette méthode a permis d’obtenir une unité de dommage commune à tous les critères, à partir de laquelle une nouvelle analyse des dommages relatifs des médicaments a été réalisée. De très légères révisions des définitions ont été adoptées, et le panneau 1 présente la version finale.

Notation des drogues en fonction des critères

Les drogues ont été notées sur 100 points, 100 étant attribué au médicament le plus nocif selon un critère spécifique. Zéro indique l’absence de nocivité. La pondération compare ensuite les drogues ayant obtenu une note de 100 sur l’ensemble des critères, exprimant ainsi le jugement selon lequel certaines drogues ayant obtenu une note de 100 sont plus nocifs que d’autres.

Lors de la mise à l’échelle des drogues, il faut veiller à ce que chaque point successif sur l’échelle représente des incréments égaux de nocivité. Ainsi, si une drogue obtient un score de 50, elle doit être deux fois moins nocive que la drogue qui obtient un score de 100. Le zéro représentant l’absence de nocivité, cette échelle peut être considérée comme une échelle de rapport, ce qui facilite l’interprétation des moyennes pondérées de plusieurs échelles. Lors de la conférence de décision, le groupe a évalué les drogues en fonction de tous les critères.

La vérification de la cohérence est un élément essentiel d’une bonne notation, car elle permet de minimiser les biais dans les notes et d’encourager le réalisme de la notation. La discussion au sein du groupe est encore plus importante, car les notes sont souvent modifiées par rapport à celles suggérées à l’origine, lorsque les participants partagent leurs différentes expériences et révisent leurs points de vue. Pendant la notation et après que toutes les drogues ont été notées sur un critère, il est important d’examiner les relativités des notes pour voir s’il y a des divergences évidentes.

Pondération des critères

Certains critères sont des expressions plus importantes du préjudice que d’autres. Une plus grande précision est nécessaire, dans le contexte de la MCDA, pour permettre l’évaluation des pondérations sur les critères. Pour s’assurer que les pondérations évaluées sont significatives, le concept de pondération variable est appliqué. L’objectif de la pondération dans la MCDA est de s’assurer que les unités de préjudice sur les différentes échelles de préférence sont équivalentes, ce qui permet de comparer et de combiner les scores pondérés pour l’ensemble des critères. Les pondérations sont essentiellement des facteurs d’échelle.

La MCDA fait la distinction entre les faits et les jugements de valeur sur les faits. D’une part, le préjudice exprime un niveau de dommage. La valeur, quant à elle, indique l’importance de ce niveau de dommage dans un contexte particulier. Étant donné que le contexte peut influer sur l’évaluation de la valeur, un ensemble de critères de pondération pour un contexte particulier peut ne pas être satisfaisant pour la prise de décision dans un autre contexte. Il s’ensuit que deux étapes doivent être prises en considération. Tout d’abord, il convient de prendre en compte le préjudice supplémentaire entre l’absence de préjudice et le niveau de préjudice représenté par un score de 100, c’est-à-dire une évaluation directe de la différence de préjudice. L’étape suivante consiste à réfléchir à l’importance de cette différence de préjudice dans un contexte spécifique. La question posée au groupe en comparant la variation des dommages de 0 à 100 sur une échelle avec la variation de 0 à 100 sur une autre échelle était la suivante : “Quelle est l’importance de la différence de dommages dans un contexte spécifique ? “Quelle est l’importance de la différence de préjudice et quelle importance accordez-vous à cette différence ?”

Au cours de la conférence de décision, les participants ont évalué les poids au sein de chaque groupe de critères. Le critère d’un groupe jugé associé à la plus grande pondération a reçu une note arbitraire de 100. Ensuite, le groupe a évalué chaque balancement des autres critères du groupe par rapport à la note de 100, sous la forme d’un ratio. Par exemple, dans le groupe de quatre critères de la catégorie “dommages physiques aux usagers”, la pondération de la mortalité liée à la drogue a été jugée comme étant la plus importante des quatre et s’est donc vu attribuer une pondération de 100. Le groupe a jugé que le deuxième écart le plus important était celui de la mortalité liée à la drogue, qui était 80 % plus important que celui de la mortalité liée à la drogue, ce qui lui a valu un poids de 80. L’ordinateur a donc multiplié les scores de toutes les drogues sur l’échelle de mortalité liée à la drogue par 0-8, avec pour résultat que les dommages pondérés de l’héroïne sur cette échelle sont devenus 80 par rapport au score de 100 de l’héroïne sur l’échelle de mortalité spécifique à la drogue. Ensuite, les pondérations de 100 de chaque groupe ont été comparées entre elles, la drogue la plus nocive sur le critère de la plus grande nocivité pour les usagers étant comparée à la drogue la plus nocive sur le critère de la plus grande nocivité pour les autres. L’évaluation de ces poids a permis d’égaliser les unités de dommage sur toutes les échelles. Une normalisation finale a permis de préserver les rapports de toutes les pondérations, tout en garantissant que la somme des pondérations des critères soit égale à 1-0. Le processus de pondération a permis de combiner les scores de préjudice au sein de n’importe quel groupe en additionnant simplement leurs scores pondérés. Dodgson et ses collègues3 fournissent d’autres conseils sur la pondération de l’oscillation. Les scores et les pondérations ont été introduits dans le programme informatique Hiview, qui a calculé les scores pondérés, a fourni des affichages des résultats et a permis d’effectuer des analyses de sensibilité.

Résultats

La figure 1 présente les 16 critères de nocivité identifiés. La figure 2 montre le score total de nocivité pour toutes les drogues et les contributions des scores partiels au total pour les sous-groupes de nocivité pour les usagers et de nocivité pour les autres. Les drogues les plus nocives pour les usagers sont l’héroïne (score partiel 34), le crack (37) et la métamphétamine (32), tandis que les drogues les plus nocives pour les autres sont l’alcool (46), le crack (17) et l’héroïne (21). Lorsque les deux scores partiels sont combinés, l’alcool est la drogue la plus nocive, suivie de l’héroïne et du crack (figure 2).

Une autre présentation instructive consiste à examiner les résultats séparément pour les dommages causés aux usagers et aux autres, mais dans un graphique à deux dimensions afin que la contribution relative à ces deux types de dommages puisse être clairement perçue (figure 3). La drogue la plus nocive pour les autres est de loin l’alcool, tandis que la drogue la plus nocive pour les usagers est le crack, suivi de près par l’héroïne. La métamfétamine est la deuxième drogue la plus nocive pour les consommateurs, mais elle est comparativement peu nocive pour les autres. Toutes les autres drogues étaient moins nocives soit pour les consommateurs, soit pour les autres, soit pour les deux, que l’alcool, l’héroïne et le crack (figure 3). Les deux axes étant représentés avant pondération, il n’est pas possible de comparer un score sur l’un avec un score sur l’autre sans connaître leurs constantes d’échelle relatives.

La figure 4 montre la contribution des scores partiels sur chaque critère au score total de chaque drogue. L’alcool, avec un score global de 72, a été jugé le plus nocif, suivi de l’héroïne avec 55, puis du crack avec un score de 54. Seules huit drogues ont obtenu un score global de 20 points ou plus. La mortalité spécifique à la drogue a joué un rôle important pour cinq des drogues (alcool, héroïne, acide γ hydroxybutyrique [GHB], méthadone et butane), tandis que le coût économique a fortement contribué à l’alcool, à l’héroïne, au tabac et au cannabis.

Discussion

Les résultats de cette analyse MCDA montrent les méfaits d’une série de drogues au Royaume-Uni. Nos résultats confirment les conclusions de l’analyse antérieure à neuf critères réalisée par des experts britanniques 1 et les résultats du groupe d’experts néerlandais en médecine de l’addiction. 8 Le coefficient de corrélation de Pearson entre l’étude de 2007 de Nutt et ses collègues 1 et la nouvelle analyse présentée ici pour les 15 drogues communes aux deux études est de 0-70. L’une des raisons de cette corrélation imparfaite est que les scores de l’étude précédente de Nutt et de ses collègues étaient basés sur des évaluations en quatre points (0=aucun risque, 1=quelque risque, 2=risque modéré, et 3=risque extrême). Le processus de notation de l’ISCD était basé sur des échelles de rapport de 0 à 100, qui contiennent donc plus d’informations que les notes.

Dans l’article de 2007 de Nutt et de ses collègues, les termes “dommage” et “risque” sont utilisés de manière interchangeable, mais dans les travaux de l’ISCD, le risque n’a pas été pris en compte parce qu’il est susceptible de faire l’objet d’interprétations diverses. Par exemple, la British Medical Association définit le risque comme la probabilité que quelque chose de désagréable se produise. 9 Ainsi, les évaluateurs de l’étude de 2007 de Nutt et de ses collègues auraient pu interpréter leur tâche d’évaluation différemment de celle des experts de l’ISCD. En outre, dans l’étude de 2007 de Nutt et de ses collègues, les notes ont simplement été calculées en faisant la moyenne des neuf critères (appelés paramètres dans le rapport), trois pour les dommages physiques, trois pour la dépendance et trois pour les dommages sociaux, alors que des pondérations différentielles ont été appliquées aux critères dans cette étude de l’ISCD, comme le montre la clé de la figure 4. Malgré ces nombreuses différences entre les deux études, il existe un certain degré d’association linéaire entre les deux ensembles de données.

Les corrélations entre les résultats du groupe d’experts néerlandais en médecine de l’addiction et ceux de l’ISCD sont plus élevées : 0-80 pour les scores totaux individuels et 0-84 pour les scores totaux de la population. Comme dans l’étude de Nutt et de ses collègues de 2007, les experts néerlandais ont appliqué des échelles d’évaluation en quatre points à 19 drogues. Cependant, ils ont utilisé cinq critères : la toxicité aiguë, la toxicité chronique, le pouvoir de dépendance, les dommages sociaux au niveau individuel et les dommages sociaux au niveau de la population. Des moyennes simples ont permis d’obtenir deux évaluations moyennes globales de la nocivité, l’une pour les individus et l’autre pour les populations. L’explication probable de la plus grande corrélation entre les données de l’ISCD et les données néerlandaises réside dans les fourchettes relatives plus importantes des résultats globaux que dans l’étude de Nutt et de ses collaborateurs de 2007. Dans l’étude de l’ISCD, les scores globaux les plus élevés et les plus bas sont de 72 pour l’alcool et de 5 pour les champignons, soit un rapport d’environ 14:1, alors que dans l’étude de Nutt et de ses collègues, le rapport était d’un peu plus de 3:1, allant de 2-5 pour l’héroïne à 0-8 pour le khat. Les scores les plus élevés et les plus bas pour les évaluations individuelles néerlandaises étaient de 2-63 pour le crack et de 0-40 pour les champignons, soit un rapport de 6-6:1 ; et pour les évaluations de la population, de 2-41 pour le crack et de 0-31 pour les champignons, soit un rapport de 7-8:1. Dans l’étude de l’ISCD, l’échelle des ratios couvrait une plage plus large, rendant les trois drogues les plus nocives – l’alcool, l’héroïne et le crack – beaucoup plus nocives par rapport aux autres drogues que ne le permettent les échelles d’évaluation, de sorte que les informations supplémentaires étiraient le nuage de points dans une dimension, le faisant paraître plus linéaire. En outre, comme l’échelle néerlandaise n’attribue qu’un quart des notes aux facteurs sociaux, alors que dans la notation de l’ISCD, ces facteurs représentent près de la moitié des notes (sept critères sur seize), les drogues telles que l’alcool qui ont un effet majeur seront mieux classées dans l’analyse de l’ISCD, le tabac étant moins bien classé parce que ses méfaits sont principalement d’ordre personnel.

Les corrélations entre les scores globaux de l’ISCD et la classification actuelle des drogues basée sur les révisions de la loi britannique sur l’abus de drogues (1971) sont de 0 à 4, ce qui montre qu’il n’y a effectivement aucune relation. Les scores de l’ISCD confirment l’opinion largement acceptée selon laquelle l’alcool est une drogue extrêmement nocive, tant pour les consommateurs que pour la société ; il a obtenu le quatrième score pour les dommages causés aux consommateurs et le premier pour les dommages causés à la société, ce qui en fait la drogue la plus nocive au total. Même en termes d’effets toxiques uniquement, Gable a montré que, sur la base d’un ratio de sécurité, l’alcool est plus mortel que de nombreuses drogues illicites, telles que le cannabis, le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD) et les champignons.

Le processus MCDA constitue un moyen puissant de traiter les questions complexes que pose l’abus de drogues. Les scores obtenus par le groupe d’experts pour un critère donné peuvent, dans une certaine mesure, être validés par référence à des travaux publiés. Par exemple, nous avons comparé les 12 substances communes à cette étude et celles de l’étude de Gable, qui a identifié pour 20 substances un ratio de sécurité – le rapport entre une dose létale aiguë et la dose couramment utilisée à des fins non médicales. Le log₁₀ de ce ratio montre une corrélation de 0-66 avec les scores de l’ISCD sur le critère de la mortalité spécifique à la drogue, ce qui fournit une certaine preuve de la validité des scores d’entrée de l’ISCD.

Nous avons également examiné les estimations de la mortalité spécifique aux drogues dans des études portant sur des êtres humains. Ces estimations présentent une forte corrélation avec les scores d’entrée des groupes : les statistiques de mortalité moyennes de 2003 à 2007 pour cinq substances (héroïne, cocaïne, amfétamines, MDMA/ecstasy et cannabis) présentent des corrélations avec les scores de létalité de l’ISCD de 0-98 et 0-99, pour lesquels les substances enregistrées sur les certificats de décès figuraient parmi les autres mentions ou les seules mentions, respectivement.

Une comparaison des notes attribuées par les experts de l’ICSD au critère de dépendance avec la dépendance à vie rapportée dans l’enquête américaine d’Anthony et de ses collaborateurs a montré une corrélation de 0-95 pour les cinq drogues – tabac, alcool, cannabis, cocaïne et héroïne – qui ont été étudiées dans les deux études, ce qui montre la validité des scores d’entrée de la MCDA pour ces substances.

Les dommages spécifiques et liés à la drogue pour certaines drogues peuvent être estimés à partir des données sanitaires et d’autres données qui montrent que l’alcool, l’héroïne et le crack ont des effets beaucoup plus importants que d’autres drogues. Les dommages sociaux sont plus difficiles à déterminer, bien que des estimations basées sur les accidents de la route et autres accidents domestiques, la violence liée à la drogue, et les coûts pour les économies des pays fournisseurs (par exemple, la Colombie, l’Afghanistan et le Mexique) aient été estimées. Les registres de police confirment l’effet du trafic de drogue sur les communautés et la criminalité liée à l’alcool. Toutefois, les données n’étant pas disponibles pour de nombreux critères, l’approche du groupe d’experts est la meilleure que nous puissions fournir. Les nombreuses corrélations élevées (de nos résultats globaux avec ceux du groupe d’experts néerlandais en médecine de l’addiction, et de certains de nos scores d’entrée avec des données objectives) fournissent une certaine preuve de la validité de nos résultats.

La question de la pondération est cruciale puisqu’elle affecte les notes globales. Le processus de pondération est nécessairement basé sur le jugement, et il est donc préférable qu’il soit réalisé par un groupe d’experts travaillant à l’obtention d’un consensus. Bien que les pondérations évaluées puissent être rendues publiques, elles ne peuvent pas faire l’objet d’une validation croisée avec des données objectives. Toutefois, l’effet de la variation des pondérations peut être exploré dans le programme informatique par le biais d’une analyse de sensibilité. Par exemple, nous avons constaté qu’il serait nécessaire d’augmenter la pondération de la mortalité spécifique à la drogue ou de la mortalité liée à la drogue de plus de 15 points sur 100 pour que l’héroïne supplante l’alcool en première position en termes de dommages globaux. Pour que le tabac supplante l’alcool en première position, il faudrait que la pondération des dommages liés à la drogue passe d’environ 4 % à un peu plus de 70 %. Enfin, une augmentation de 46 % à près de 70 % de la pondération des dommages subis par les consommateurs serait nécessaire pour que le crack atteigne la position globale la plus nocive. Des analyses de sensibilité approfondies sur les pondérations ont montré que ce modèle est très stable ; des changements importants, ou des combinaisons de changements modestes, sont nécessaires pour entraîner des changements substantiels dans le classement général des drogues. Les travaux futurs exploreront ces pondérations avec l’utilisation d’autres groupes – à la fois des panels d’experts et des groupes du grand public.

Les limites de cette approche sont notamment le fait que nous n’avons noté que les effets néfastes. Toutes les drogues présentent certains avantages pour le consommateur, au moins dans un premier temps, sinon elles ne seraient pas consommées, mais cet effet peut s’atténuer avec le temps en raison de la tolérance et du sevrage. Certaines drogues, comme l’alcool et le tabac, présentent des avantages commerciaux pour la société en termes de création d’emplois et d’impôts, ce qui compense dans une certaine mesure les effets néfastes et, bien que cela soit moins facile à mesurer, c’est également le cas de la production et du commerce de drogues illégales. Bon nombre des méfaits des drogues dépendent de leur disponibilité et de leur statut juridique, qui varient d’un pays à l’autre, de sorte que nos résultats ne sont pas nécessairement applicables à des pays où les attitudes juridiques et culturelles à l’égard des drogues sont très différentes. Idéalement, un modèle doit faire la distinction entre les méfaits résultant directement de la consommation de drogue et ceux résultant du système de contrôle de cette drogue. En outre, ils ne concernent pas les drogues utilisées à des fins de prescription. D’autres questions à approfondir incluent l’intégration dans le modèle d’une évaluation de la polyconsommation de drogues, et l’effet des différentes voies d’ingestion, des modes de consommation et du contexte. Enfin, il convient de noter qu’un score faible dans notre évaluation ne signifie pas que la drogue n’est pas nocive, puisque toutes les drogues peuvent être nocives dans des circonstances spécifiques.

En conclusion, nous avons utilisé la méthode MCDA pour analyser les effets nocifs d’une série de drogues au Royaume-Uni (tableau 2). Nos résultats corroborent des travaux antérieurs menés au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, confirmant que les systèmes actuels de classification des drogues n’ont que peu de rapport avec les preuves de leur nocivité. Elles sont également en accord avec les conclusions des rapports d’experts précédents, selon lesquels une stratégie de santé publique valable et nécessaire consiste à cibler de manière agressive les méfaits de l’alcool.