Crocq, M. A. (2007). Historical and cultural aspects of man’s relationship with addictive drugs. Dialogues in clinical neuroscience, 9(4), 355-361.
Abstract
Le goût de l’être humain pour les substances psychotropes addictives est attesté par les sources historiques les plus anciennes. Historiquement les substances psychotropes ont été employées 1) par des prêtres, dans des rituels religieux (p. ex., l’amanite tue-mouches), 2) par des guérisseurs, à des fins thérapeutiques (p. ex., l’opium), ou 3) par la population générale, d’une façon sanctionnée socialement (p. ex., l’alcool, la nicotine et la caféine). L’homme a modifié les substances disponibles pour intensifier leurs effets et accélérer leur absorption, ce qui a favorisé l’abus de ces produits. Des modes de consommation pathologiques sont décrits dès l’Antiquité classique. La question de la perte du contrôle sur la substance, à l’origine du concept actuel de dépendance, est déjà analysée au XVIIe siècle. L’étiologie complexe des addictions se traduit au cours des siècles par des oscillations entre des attitudes opposées, toujours débattues aujourd’hui : les addictions sont-elles un péché ou une maladie, et le traitement doit-il être moral ou médical?; l’addiction est-elle causée par la substance, ou par la vulnérabilité de l’individu et par des facteurs psychologiques et sociaux?; l’accès aux drogues doit-il être libre ou bien régulé ?
Cet article s’efforce d’aborder (i) l’histoire culturelle de la relation de l’homme avec les drogues addictives et (ii) les racines historiques de la science de l’addiction. La première partie traite des substances addictives et de leurs modes de consommation “normaux” à différentes époques. La seconde partie traite de la reconnaissance de l’usage pathologique et de l’apparition de la science de l’addiction, de la définition de l’usage de drogues en tant que maladie et de son inclusion dans le corpus médical, ainsi que de l’évolution des points de vue sur l’étiologie et l’intervention.
Nos premiers ancêtres vivaient de la chasse et de la cueillette et, comme le montre la culture des groupes humains qui ont conservé ce mode de vie (par exemple, les aborigènes d’Australie, les Indiens d’Amazonie ou les Bushmen du désert du Kalahari), ils ont sans aucun doute recueilli des informations considérables sur les plantes pharmacologiques. Ötzi, l’homme dont le corps congelé a été retrouvé dans les Alpes en 1991, vivait environ 3300 ans avant J.-C., et transportait dans sa besace une pharmacie de voyage comprenant un champignon polypore aux propriétés antibactériennes et hémostatiques. Après avoir adopté un mode de vie pastoral, les hommes ont peut-être observé les effets des plantes psychoactives sur leurs troupeaux. La tradition veut que les prêtres éthiopiens aient commencé à torréfier et à faire bouillir des grains de café pour rester éveillés pendant les nuits de prière, après qu’un berger eut remarqué que ses chèvres gambadaient après s’être nourries d’arbustes de café.
Substances addictives et modèles culturels de consommation
Schématiquement, les substances psychoactives ont été utilisées (1) dans des cérémonies religieuses par des prêtres ; (ii) à des fins médicinales ; ou (iii) massivement, comme produits de base, par de larges segments de la population d’une manière socialement approuvée. Les modes d’utilisation dominants varient selon les époques et les lieux. Un paramètre important était le degré d’acculturation d’une drogue. Par exemple, les plantes du Nouveau Monde telles que le tabac (nicotine) et la coca (cocaïne) sont relativement nouvelles dans l’Ancien Monde. À l’inverse, le pavot (opium) et le chanvre (cannabis) sont originaires d’Eurasie. En revanche, l’alcool peut facilement être produit par l’action de la levure sur une variété de plantes contenant de l’amidon ou du sucre, et a été utilisé par pratiquement toutes les cultures. Il est toutefois surprenant de constater que l’alcool était largement inconnu dans la majeure partie de l’Amérique du Nord avant l’arrivée des Européens. L’impact destructeur soudain de l’alcool sur les cultures indigènes d’Amérique du Nord pourrait s’expliquer par le fait que les modes de consommation traditionnels n’avaient pas été établis ; un autre facteur possible est l’absence de sélection génétique préalable opérée sur des sujets vulnérables au cours des millénaires.
Consommation dans les religions
Depuis des millénaires, les prêtres ou les chamans ingèrent des plantes pour induire des états de transe dissociative. Ces substances sont parfois qualifiées d'”enthéogènes” (des racines grecques “en” [intérieur], “theo” [dieu] et “gen” [créer]). Le champignon Amanita muscaria, communément appelé amanite tue-mouches, est au centre de rituels religieux en Asie centrale depuis au moins 4 000 ans. Les enfants connaissent ce magnifique champignon rouge tacheté de blanc grâce aux illustrations des contes de fées et des cartes de Noël. L’Amanita muscaria avait une signification religieuse dans l’Inde ancienne, et des voyageurs ont rapporté son utilisation au 18e siècle dans le nord-est de la Sibérie. Elle entrait dans la composition du Soma, boisson sacrée mentionnée dans le Rigveda de l’Inde ancienne, et de l’Haoma, boisson sacrée mentionnée dans l’Avesta, les anciennes écritures du zoroastrisme. Étymologiquement, soma et haoma sont les mêmes mots. On a longtemps pensé que la muscarine, une substance cholinergique découverte en 1869 dans l’Amanita muscaria (d’où son nom), était le composé hallucinogène. En réalité, les composés hallucinogènes sont l’acide iboténique et le muscimol. En Amérique centrale, les champignons psilocybe étaient utilisés aux mêmes fins. Les champignons de ce genre contiennent les composés psychoactifs psilocine et psilocybine. Les populations indigènes du Mexique précolombien, ainsi que les Navajos du sud-ouest des États-Unis, utilisaient le peyotl (Lophophora williamsi) pour déclencher des états d’introspection spirituelle. Ce cactus contient des alcaloïdes psychoactifs, notamment la mescaline.
Usage médicinal
Certaines drogues ont été utilisées comme médicaments pendant la majeure partie de l’histoire de l’humanité. Par exemple, l’usage médicinal de l’opium est décrit dès les premiers écrits. Le Nepenthes pharmakon est mentionné au 9e siècle avant J.-C. dans l’Odyssée d’Homère (4, 221). Il est écrit que la belle Hélène de Troie avait reçu cette potion d’une reine égyptienne et qu’elle l’avait utilisée pour soigner les guerriers grecs (“elle jeta une drogue dans le vin qu’ils buvaient pour apaiser toute douleur et toute colère et faire oublier tout chagrin”). Depuis le XVIIIe siècle, la plupart des exégètes pensent que cette potion a été préparée à partir d’opium. Il est intéressant de noter que cette préparation est qualifiée de pharmakon, c’est-à-dire de médicament, dans l’original grec. Selon l’étymologie (ne : non, et penthes : chagrin, peine), le nepenthes serait un anxiolytique ou un antidépresseur dans le langage d’aujourd’hui. Il est généralement admis que les Sumériens cultivaient le pavot et isolaient l’opium de ses capsules de graines à la fin du troisième millénaire avant J.-C. ; ils appelaient l’opium “gil” (joie) et le pavot “hul gil” (la plante de la joie). Le papyrus d’Ebers (vers 1500 avant J.-C.), l’un des plus anciens documents médicaux de l’humanité, décrit un remède contre les pleurs excessifs chez les enfants, à base de grains de pavot, réduits en bouillie, passés au tamis et administrés quatre jours de suite. Le népenthès d’Homère était peut-être similaire au laudanum, une teinture d’opium attribuée à Paracelse au XVIe siècle. Au XIXe siècle, le laudanum est largement utilisé chez l’adulte et l’enfant, pour de nombreuses indications (insomnie, maladies cardiaques et infectieuses). La classe ouvrière consomme largement le laudanum car il est moins cher que le gin ou le vin, puisqu’il échappe à l’impôt. Au début du XXe siècle, les encyclopédies des pays occidentaux indiquaient encore que les personnes en bonne santé mentale et physique pouvaient consommer de l’opium sans risque de dépendance. Griesinger (1817-1868), psychiatre allemand, l’un des fondateurs de la psychiatrie moderne, recommandait l’utilisation de l’opium dans le traitement de la mélancolie.
Usage récréatif
Certaines drogues susceptibles de créer une dépendance ont été consommées régulièrement par une proportion importante de la population, au point d’être considérées comme des produits de première nécessité. L’alcool, la nicotine et la caféine, qui sont appréciés pour leurs propriétés psychotropes légères, sont des exemples de drogues largement consommées. En tant que drogues psychoactives licites, elles sont utilisées principalement par des personnes “normales”, contrairement aux “drogues dures” illicites, qui sont traditionnellement considérées comme l’apanage des déviants. L’alcool, la nicotine et la caféine ont imprégné notre culture, servant de vecteurs d’interaction sociale, façonnant notre paysage urbain, de la maison de thé japonaise au pub britannique, et stimulant l’ouverture de routes commerciales internationales. De même, le haschisch (cannabis) a été largement consommé – mangé puis fumé – dans les cultures islamiques. Toutes ces substances ont une longue histoire, intimement mêlée aux mythes, qui témoigne de la prédilection de l’homme pour les substances psychoactives. Les plus anciennes graines de vignes cultivées découvertes et datées au carbone ont été trouvées en Géorgie et datent de la période allant de 7 000 à 5 000 ans avant Jésus-Christ. Selon la tradition juive et chrétienne, l’une des premières actions de Noé après sa sortie de l’arche a été de planter une vigne ; il a bu un peu de son vin et s’est enivré (Genèse 9, 20-21). Le café est largement utilisé dans le monde islamique à la fin du XVe siècle. Son usage s’est rapidement répandu en Europe et les Européens ont introduit des plants de café dans leurs colonies. L’histoire du thé est beaucoup plus ancienne, puisque la plante était déjà récoltée en Chine au 3e siècle avant Jésus-Christ.
Ces produits de base ont longtemps fait l’objet de l’attention des autorités, dans le but de collecter des droits d’accise plutôt que de contrôler les abus. Dans l’Égypte ancienne et à Babylone, les souverains ont établi des monopoles de production ou de vente afin d’en tirer des revenus. Les ordonnances limitant la consommation ont coexisté et alterné avec l’approvisionnement libre, dans une proximité temporelle et géographique. Les mouvements de tempérance ont entraîné une nette diminution de la consommation d’alcool en Europe occidentale au début du XXe siècle, pour aboutir à la prohibition aux États-Unis (de 1920 à 1933) et dans quelques pays nordiques. Au cours des siècles précédents, le tabac et le cannabis ont également connu la prohibition. Les fumeurs risquaient de se faire couper les lèvres sous le premier tsar des Romanov, Michel Fiodorovitch, ou d’être décapités sous le sultan ottoman Mourad IV. En 1378, l’émir ottoman d’Égypte, Soudoun Sheikhouni, est déterminé à éradiquer l’usage du haschisch : les paysans qui en cultivent sont emprisonnés ou exécutés, et ceux qui en consomment se font arracher les dents.
Concevoir des composés plus puissants
Au cours de l’histoire, de nombreuses plantes psychotropes ont été affinées et administrées par de nouvelles voies, permettant un accès plus rapide au cerveau et à des concentrations plus élevées. La fermentation de céréales contenant de l’amidon produit de la bière avec une teneur en alcool d’environ 5 %, alors que le même processus avec du sucre de raisin donne du vin contenant jusqu’à 14 % d’alcool La distillation a permis d’obtenir des boissons avec une teneur en alcool beaucoup plus élevée. On pouvait boire de l’alcool titrant 50 % et plus, ce qui facilitait l’ivresse. La construction d’alambics, associant un alambic pour distiller un liquide et des dispositifs pour condenser la vapeur produite, semble n’avoir débuté qu’au XIe ou XIIe siècle autour de l’école de médecine de Salerne en Italie. La distillation, si elle ne créait pas les problèmes de l’alcool, pouvait les intensifier. L'”eau de vie”, comme on l’appelait dans de nombreuses langues (en latin aqua vitae), a conquis l’Europe à grande vitesse. Ce nom survit encore, comme dans le danois akvavit et à travers le gaélique uisge beatha jusqu’à l’anglais whisky. En Angleterre, l’ivresse allait être associée aux spiritueux distillés, en particulier au gin, comme l’illustre de manière spectaculaire Gin Lane de Hogarth. L’alcool sans liquide (AWOL) est un procédé plus récent qui permet d’absorber de l’alcool (spiritueux distillés) sans consommer de liquide. La machine AWOL vaporise l’alcool et le mélange avec de l’oxygène, ce qui permet au consommateur de respirer le mélange. L’alcool vaporisé pénètre plus rapidement dans la circulation sanguine et ses effets sont plus immédiats que ceux de l’alcool liquide, produisant un état euphorique. Traditionnellement, la feuille de coca est mâchée dans les régions de production d’Amérique du Sud, par exemple par les mineurs andins pour diminuer la fatigue. À l’autre extrême pharmacocinétique, fumer du crack produit des effets intenses et de courte durée qui sont ressentis presque immédiatement après avoir fumé. L’opium est un autre exemple de substance dont le mode d’utilisation a changé au cours des derniers siècles, passant d’un médicament utilisé pour le soulagement de la douleur et l’anesthésie à une substance associée à l’abus et à la dépendance. La capacité de l’opium à induire une dépendance a probablement été renforcée par la purification récente de la morphine et la synthèse de l’héroïne, des composés plus puissants disponibles pour l’injection. De même, les cigarettes, qui permettent à la nicotine d’être rapidement absorbée dans le sang et d’atteindre le cerveau en quelques secondes, ont été associées à une plus grande dépendance que les modes antérieurs de consommation de tabac (tabac à priser, cigares, tabac à chiquer) qui ne favorisaient pas une inhalation profonde dans les poumons.
Les racines historiques de la médecine des addictions
Jalons chronologiques
Des schémas anormaux de consommation de substances ont été décrits dès l’Antiquité, au moins depuis la mort d’Alexandre le Grand en 323 avant J.-C., précipitée par des années de consommation excessive d’alcool. Aristote a décrit les effets du sevrage de l’alcool et a averti que la consommation d’alcool pendant la grossesse pouvait être préjudiciable. Le médecin romain Celse estimait que la dépendance à l’égard des boissons enivrantes était une maladie. La naissance de la médecine des addictions à l’époque moderne est parfois attribuée aux théologiens calvinistes qui ont proposé des explications au phénomène de la consommation compulsive d’alcool, qui ont ensuite été acceptées par les médecins. Le Dr Nicolaes Tulp, médecin hollandais représenté dans le tableau de Rembrandt “La leçon d’anatomie”, a adapté des modèles théologiques pour expliquer la perte de contrôle de différents types de comportements (1641). Ce faisant, ce qui était considéré comme un péché a reçu des explications médicales. Quelques décennies plus tard, l’un des collègues de Tulp, Cornelius Bontekoe, a appliqué son enseignement à la perte progressive du contrôle volontaire de la consommation d’alcool. Avec l’ère coloniale, la révolution industrielle et le commerce international, l’addiction est devenue un problème mondial de santé publique. Au XVIIIe siècle, le potentiel de dépendance de l’opium a été reconnu lorsqu’un grand nombre de Chinois sont devenus dépendants et que le gouvernement chinois a tenté d’en supprimer la vente et l’utilisation. En Europe, les classes populaires étaient menacées par l’alcoolisme. À cette époque, la psychiatrie est devenue une discipline scientifique, a établi des classifications nosologiques et a pris position sur des questions de société. Le médecin américain Benjamin Rush, au XVIIIe siècle, soutenait que la consommation compulsive d’alcool se caractérisait par une perte de contrôle de soi et que la maladie était principalement imputable à la boisson elle-même et non au buveur. Ses propos ne concernaient que les alcools forts, le vin et la bière étant, selon lui, des désaltérants salutaires. Dans les pays germanophones, le médecin le plus influent fut Constantin von Brühl-Cramer, à qui l’on doit le terme de “dipsomanie” (“Über die Trunksucht und eine rationelle Heilmethode derselben” [1819]). Des revues médicales spécialisées ont été créées au XIXe siècle. Le Journal of Inebriety paraît aux États-Unis en 1876, tandis que le British Journal of Addiction est publié pour la première fois en 1884. Emil Kraepelin, le médecin qui a exercé la plus grande influence sur l’élaboration de la psychiatrie moderne, a lutté contre l’alcool avec un dévouement extrême. Il a publié les premières données psychométriques sur l’influence du thé et de l’alcool au début des années 1890. Ses recherches lui ont permis de conclure que l’alcoolisme chronique provoquait des lésions cérébrales corticales qui entraînaient un déclin cognitif permanent. Tirant les conséquences de son expérience personnelle, Kraepelin est devenu abstinent en 1895. Auparavant, il avait été un buveur modéré, reconnaissant les effets relaxants et stimulants de l’alcool, comme dans cette lettre adressée au psychiatre August Forel en décembre 1891 : “…j’ai souvent constaté qu’après un grand effort, et aussi après une grave dépression de l’humeur, l’alcool avait un effet nettement bénéfique sur moi….” Kraepelin était particulièrement préoccupé par les conséquences sociales et génétiques de l’alcool. Sigmund Freud, contemporain de Kraepelin, a jeté les bases de l’approche psychologique de la dépendance. Freud écrit dans une lettre à Fliess en 1897 : “…il m’est apparu que la masturbation est la seule habitude importante, la dépendance “primitive” et que ce n’est qu’en tant que substitut et remplacement de celle-ci que les autres dépendances – à l’alcool, à la morphine, au tabac, etc – voient le jour”. Une conséquence de l’approche psychologique est que la dépendance à différentes substances (alcool, opiacés, etc.) et même à certains types de comportement, comme le jeu, ont été regroupés sous un dénominateur commun et considérés comme des expressions différentes d’un même syndrome sous-jacent. Il est intéressant de noter que le Coran met en garde contre le vin (khamr) et le jeu (maisir) dans la même sourate (2,219). Au 20e siècle, la médecine des addictions s’est enrichie (i) de classifications diagnostiques et (ii) de recherches neurobiologiques et génétiques. Louis Lewin a publié sa classification influente en 1924, distinguant les stimulants (nicotine ; composés contenant de la caféine tels que le café, le thé, le maté) ; les ivresses (alcool, éther) ; les hallucinogènes (diéthylamide de l’acide lysergique [LSD], peyotl) ; les euphorisants (cocaïne ; dérivés de l’opium tels que la morphine, la codéine, l’héroïne) ; et les hypnotiques. En outre, la recherche sur les animaux et les études d’imagerie cérébrale fonctionnelle chez l’homme ont conduit à l’hypothèse influente actuelle selon laquelle toutes les drogues d’abus ont en commun d’exercer leurs effets de dépendance et de renforcement en (i) agissant sur le système de récompense du cerveau et (ii) en conditionnant le cerveau en l’amenant à interpréter les signaux de la drogue comme des stimuli biologiquement gratifiants ou potentiellement saillants, comparables à la nourriture ou au sexe. Les indices associés à la morphine, à la nicotine ou à la cocaïne activent des régions corticales et limbiques spécifiques du cerveau. Ce conditionnement implique le cortex préfrontal et les systèmes de glutamate. Cependant, chez les rats, ce schéma d’activation présente des similitudes avec celui provoqué par le conditionnement à une récompense naturelle – un aliment très appétissant comme le chocolat. Confronté à des indices qui rappellent la drogue, l’individu éprouve un état de manque et le degré de contrôle volontaire qu’il est capable d’exercer peut être altéré. Cette hypothèse est en partie dérivée du paradigme de conditionnement de Pavlov, dans lequel la nourriture est assimilée à la cocaïne, la salivation de l’animal à l’envie de cocaïne et la sonnette à l’indice de drogue. Des études sur la famille, l’adoption et les jumeaux ont démontré l’intervention de facteurs génétiques dans l’addiction, notamment dans l’abus et la dépendance à l’alcool. Les facteurs génétiques interagissent de manière complexe avec l’environnement.
Addiction – histoire d’un mot
La définition de l’addiction a évolué au fil du temps. Aujourd’hui, l’addiction est définie par les caractéristiques communes à une variété de substances : (1) le mode d’administration peut évoluer de l’usage à la dépendance en passant par l’abus et (ii) comme nous l’avons vu dans le paragraphe précédent, plusieurs substances ont en commun d’induire le plaisir en activant un système de récompense dopaminergique mésolimbique et la dépendance par des mécanismes impliquant l’adaptation de l’innervation glutamatergique préfrontale au noyau accumbens.
Le terme “addiction”, dans son acception médicale actuelle, a d’abord été utilisé dans les pays anglophones, avant d’être repris dans d’autres langues qui utilisaient d’autres termes auparavant. Par exemple, le terme addiction a remplacé les mots toxicomanie ou assuétude en français. Il est intéressant de noter que le mot assuétude (du latin assuetudo [habitude]) a été introduit en français en 1885 pour traduire l’anglais addiction. L’allemand utilise des racines non latines, telles que Abhängigkeit (dépendance), Sucht (addiction) et Rausch (intoxication). En droit romain et au Moyen Âge, l’addiction était la peine prononcée à l’encontre d’un débiteur insolvable qui était remis à un maître pour rembourser ses dettes par son travail. L’addictus était donc une personne réduite en esclavage pour cause de dettes impayées. Selon l’Oxford English Dictionary, le terme “addict”, au sens de “attaché par sa propre inclination, auto-addicté à une pratique ; dévoué, donné, enclin à”, est utilisé depuis la première partie du XVIe siècle. Cependant, l’addiction, dans son sens médical actuel de “état de dépendance à une drogue ; compulsion et besoin de continuer à prendre une drogue à la suite d’une prise antérieure” n’est d’un usage répandu que depuis le 20e siècle Dans l’anglais médical, l’addiction a remplacé des termes plus anciens, tels que “inebriety”.
La différence entre les termes dépendance et addiction a longtemps été débattue. La signification de ces termes chez les professionnels de la santé publique ne peut être comprise qu’à la lumière de leur évolution historique. L’addiction est définie comme une “forte dépendance, à la fois physiologique et émotionnelle” dans le dictionnaire psychiatrique de Campbell. En 1964, l’Organisation mondiale de la santé a recommandé que le terme de toxicomanie remplace ceux de dépendance et d’accoutumance, car ces termes n’avaient pas permis de fournir une définition applicable à l’ensemble des drogues utilisées. Historiquement, l’archétype de la dépendance était les opiacés (opium, héroïne), qui induisent une tolérance évidente (besoin d’augmenter les doses), des symptômes physiques de sevrage sévères à l’arrêt de la consommation, et ont des conséquences graves sur le fonctionnement social, professionnel et familial des usagers. La diffusion du concept de dépendance à d’autres substances, notamment la nicotine, ne s’est faite qu’au cours des dernières décennies. Le diagnostic de dépendance ou d’addiction au tabac n’existait pas dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 2e édition (DSM-II, American Psychiatric Association en 1968). Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition (DSM-W), cette catégorie diagnostique a été appelée dépendance à la “nicotine” au lieu de dépendance au “tabac”. Une évolution historique similaire a été observée dans la classification internationale des maladies (CIM), la classification des maladies de l’Organisation mondiale de la santé : la classification CIM-10 des troubles mentaux et des troubles du comportement. La CIM-10, publiée en 1992, contient une catégorie pour la dépendance au tabac, alors que la classification précédente, la 9e révision de la classification internationale des maladies (CIM 9), élaborée au milieu des années 1970, ne contenait pas de catégorie spécifique et ne proposait qu’une catégorie pour l’abus de nicotine. L’étiquetage actuel de la “dépendance” dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition, révision textuelle (DSM-IV-TR) prête à confusion. Lors de la préparation du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 3e éd. (DSM-III-R), les membres du comité n’étaient pas d’accord sur l’adoption du terme “addiction” ou “dépendance”. Lors d’une réunion du comité, un vote a eu lieu et le mot “dépendance” l’a emporté sur le mot “addiction” par une seule voix ! Comme l’a souligné M. O’Brien, le terme “addiction” peut décrire l’état de consommation compulsive de drogues et le distinguer de la dépendance “physique”, qui est normale et peut survenir chez toute personne prenant des médicaments qui agissent sur le cerveau. Par exemple, les patients souffrant de douleurs nécessitant des opiacés deviennent dépendants, mais ne sont pas automatiquement dépendants.
Conclusion – une maladie complexe
L’histoire culturelle suggère que notre relation avec les drogues est plus complexe que le paradigme du rat de laboratoire entraîné à s’auto-administrer de la cocaïne. Dans la plupart des cas, nous recherchons activement des drogues addictives et ne sommes pas des victimes passives. L’histoire montre que notre relation avec les substances est façonnée par de multiples facteurs, notamment la culture, la société, la religion et les croyances, la psychologie individuelle (personnalités addictives, anxieuses, antisociales), la cognition (la dépendance en tant que comportement “appris”), la neurobiologie et la génétique. Le comportement addictif résulte de la conjonction d’une substance et d’une personnalité. L’addiction n’est pas seulement une substance, mais aussi la manière dont une personne l’utilise. En d’autres termes, il ne s’agit pas seulement de la boisson, mais aussi du buveur, comme l’illustre le dialogue suivant dans Othello de Shakespeare (acte 2, scène 3) : Cassio – “Ô esprit invisible du vin, si tu n’as pas de nom pour être connu, appelons-le diable” … Iago – “Venez, venez. Le bon vin est une bonne créature familière, s’il est bien utilisé. “La complexité étiologique de la dépendance est illustrée par l’histoire des mouvements de balancier de l’opinion sociale et médicale. Il n’existe pas d’équilibre reposant sur des croyances unanimes. Il est courant d’observer, au même moment et au même endroit, la confrontation d’attitudes opposées sur des questions telles que : définition stricte ou large de la dépendance (par exemple, incluant ou non les jeux d’argent) ; laissez-faire ou interdiction ; punir ou traiter le toxicomane ; et responsabilité individuelle.
