Nutt, D., King, L. A., Saulsbury, W., & Blakemore, C. (2007). Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet, 369(9566), 1047–1053. doi:10.1016/s0140-6736(07)60464-4
Abstract
Le mésusage et l’abus de drogues sont des problèmes de santé majeurs. Les médicaments nocifs sont réglementés selon des systèmes de classification qui sont censés tenir compte des effets nocifs et des risques de chaque médicament. Toutefois, la méthodologie et les processus qui sous-tendent les systèmes de classification ne sont généralement ni spécifiés ni transparents, ce qui réduit la confiance dans leur exactitude et sape les messages d’éducation à la santé. Nous avons développé et étudié la faisabilité de l’utilisation d’une matrice de dommages à neuf catégories, avec une procédure delphique d’experts, pour évaluer les dommages d’une série de drogues illicites de manière factuelle. Nous avons également inclus cinq drogues légales à usage abusif (alcool, khat, solvants, nitrites d’alkyle et tabac) et une drogue qui a été classée depuis (kétamine) à titre de référence. Le processus s’est avéré praticable et a donné lieu à des scores et à des classements de la nocivité des drogues à peu près similaires lorsqu’ils ont été utilisés par deux groupes d’experts distincts. Le classement des drogues résultant de notre évaluation de la nocivité diffère de celui utilisé par les systèmes réglementaires actuels. Notre méthodologie offre un cadre et un processus systématiques qui pourraient être utilisés par les organismes de réglementation nationaux et internationaux pour évaluer la nocivité des drogues d’abus actuelles et futures.
Introduction
L’abus de drogues est l’un des principaux défis sociaux, juridiques et de santé publique du monde moderne. Au Royaume-Uni, le fardeau total de l’abus de drogues, en termes de coûts sanitaires, sociaux et criminels, a été estimé entre 10 et 16 milliards de livres sterling par an, le fardeau mondial étant proportionnellement énorme.
Les approches actuelles pour lutter contre la toxicomanie sont l’interdiction de l’offre (par la police et les contrôles douaniers), l’éducation et le traitement. Ces trois approches exigent de la clarté en ce qui concerne les risques et les dommages relatifs que les drogues engendrent. À l’heure actuelle, au Royaume-Uni, l’attitude de la police et les sanctions pour possession et fourniture de drogues sont échelonnées en fonction de leur classification dans le cadre du Misuse of Drugs Act de 1971, tandis que l’éducation et les soins de santé sont théoriquement adaptés aux effets et aux dommages connus de certaines drogues. La plupart des autres pays et des agences internationales – par exemple, les Nations unies et l’OMS – disposent de systèmes de classification des drogues qui sont censés être structurés en fonction des risques et des dangers relatifs des drogues illicites. Toutefois, le processus de détermination des effets nocifs n’est souvent pas divulgué et, lorsqu’il est rendu public, il peut être mal défini, opaque et apparemment arbitraire. Ce manque de clarté est dû en partie à l’étendue et à la complexité des facteurs qui doivent être pris en compte dans l’estimation des dommages et au fait que les preuves scientifiques sont non seulement limitées dans de nombreux domaines pertinents, mais qu’elles évoluent aussi progressivement et de manière imprévisible.
Ces qualifications s’appliquent à la base de données de l’actuelle loi britannique sur l’abus de drogues (Misuse of Drugs Act), dans laquelle les drogues sont classées en trois catégories – A, B et C – censées indiquer les dangers de chaque drogue, la catégorie A étant la plus nocive et la catégorie C la moins nocive. La classification d’une drogue a plusieurs conséquences, notamment la détermination des sanctions légales pour l’importation, la fourniture et la possession, ainsi que le degré d’effort policier visant à restreindre sa consommation. Le système de classification actuel a évolué de manière non systématique à partir de fondements quelque peu arbitraires et apparemment peu scientifiques.
Nous proposons ici un nouveau système d’évaluation des effets nocifs potentiels de chaque drogue sur la base de faits et de connaissances scientifiques. Ce système est capable de répondre à l’évolution des preuves concernant la nocivité potentielle des drogues actuelles et de classer la menace présentée par toute nouvelle drogue de rue.
Catégories de dommages.
Trois facteurs principaux déterminent les dommages associés à toute drogue susceptible d’être consommée : les dommages physiques causés par la drogue à l’utilisateur individuel, la tendance de la drogue à induire une dépendance et l’effet de la consommation de drogue sur les familles, les communautés et la société.
Dommages physiques.
L’évaluation de la propension d’un médicament à causer des dommages physiques – c’est-à-dire des dommages aux organes ou aux systèmes – implique un examen systématique de la marge de sécurité du médicament en termes de toxicité aiguë, ainsi que de sa probabilité de produire des problèmes de santé à long terme. L’effet d’un médicament sur les fonctions physiologiques (respiratoires et cardiaques, par exemple) est un déterminant majeur des dommages physiques. La voie d’administration est également importante pour l’évaluation des dommages. Les drogues qui peuvent être administrées par voie intraveineuse, comme l’héroïne, présentent un risque élevé de mort subite par dépression respiratoire et obtiennent donc un score élevé pour toute mesure des dommages aigus. Le tabac et l’alcool ont une forte propension à provoquer des maladies et des décès à la suite d’une consommation chronique. Des données récemment publiées montrent que le tabagisme à long terme réduit l’espérance de vie, en moyenne, de 10 ans. 9 Le tabac et l’alcool sont responsables d’environ 90 % de tous les décès liés à la drogue au Royaume-Uni.
L’autorité britannique de réglementation des médicaments et des soins de santé, tout comme les organismes similaires en Europe, aux États-Unis et ailleurs, dispose de méthodes bien établies pour évaluer la sécurité des médicaments, qui peuvent servir de base à cet élément de l’évaluation des risques. En effet, plusieurs drogues faisant l’objet d’abus ont des indications médicales autorisées et ont donc fait l’objet de telles évaluations, bien que, dans la plupart des cas, il y a de nombreuses années.
Il est possible d’identifier trois facettes distinctes des dommages physiques. Premièrement, les dommages physiques aigus, c’est-à-dire les effets immédiats (par exemple, la dépression respiratoire avec les opioïdes, les crises cardiaques aiguës avec la cocaïne et les empoisonnements mortels). La toxicité aiguë des médicaments est souvent mesurée en évaluant le rapport entre la dose létale et la dose habituelle ou thérapeutique. Ces données sont disponibles pour de nombreuses drogues que nous évaluons ici. Deuxièmement, les dommages physiques chroniques, c’est-à-dire les conséquences pour la santé d’une consommation répétée (par exemple, psychose avec les stimulants, risque de maladie pulmonaire avec le cannabis). Enfin, il existe des problèmes spécifiques liés à la consommation de drogues par voie intraveineuse.
La voie d’administration a une incidence non seulement sur la toxicité aiguë, mais aussi sur les dommages dits secondaires. Par exemple, l’administration de drogues par voie intraveineuse peut entraîner la propagation de virus transmissibles par le sang, tels que les virus de l’hépatite et le VIH, ce qui a d’énormes répercussions sur la santé de l’individu et de la société. Le potentiel d’utilisation par voie intraveineuse est actuellement pris en compte dans la classification du Misuse of Drugs Act et a été traité comme un paramètre distinct dans notre exercice.
Dépendance.
Cette dimension des dommages implique des éléments interdépendants – les effets agréables de la drogue et sa propension à produire un comportement dépendant. Les drogues très agréables, telles que les opioïdes et la cocaïne, sont couramment consommées, et la valeur marchande des drogues est généralement déterminée par leur potentiel de plaisir. Le plaisir induit par la drogue a deux composantes : l’effet initial rapide (familièrement appelé “rush”) et l’euphorie qui suit, qui dure souvent plusieurs heures (le “high”). Plus la drogue pénètre rapidement dans le cerveau, plus le “rush” est fort. C’est pourquoi les drogues de rue sont formulées de manière à pouvoir être injectées par voie intraveineuse ou fumées : dans les deux cas, les effets sur le cerveau peuvent se produire en l’espace de 30 secondes. L’héroïne, le crack, le tabac (nicotine) et le cannabis (tétrahydro-cannabinol) sont tous consommés par l’une ou l’autre de ces voies rapides. L’absorption par la muqueuse nasale, comme pour la cocaïne en poudre, est également étonnamment rapide. La prise de ces mêmes drogues par la bouche, de sorte qu’elles ne sont absorbées que lentement dans l’organisme, a généralement un effet plaisant moins puissant, bien qu’il puisse être plus durable.
Une caractéristique essentielle des drogues d’abus est qu’elles incitent à une consommation répétée. Cette tendance s’explique par différents facteurs et mécanismes. La nature particulière de l’expérience de la drogue joue certainement un rôle. En effet, dans le cas des hallucinogènes (diéthylamide de l’acide lysergique [LSD], mescaline, etc.), c’est peut-être le seul facteur qui incite à une consommation régulière, et ces drogues sont généralement consommées peu fréquemment. À l’autre extrême, on trouve des drogues telles que le crack et la nicotine qui, pour la plupart des consommateurs, induisent une forte dépendance. La dépendance physique ou l’accoutumance implique une tolérance croissante (des doses de plus en plus élevées sont nécessaires pour obtenir le même effet), un besoin intense et des réactions de sevrage (tremblements, diarrhée, transpiration et insomnie) lorsque la consommation de drogue est interrompue. Ces effets indiquent que des changements adaptatifs se produisent à la suite de la consommation de drogues. Les drogues addictives sont généralement utilisées de manière répétée et fréquente, en partie à cause de l’intensité du besoin et en partie pour éviter le sevrage.
La dépendance psychologique se caractérise également par la consommation répétée d’une drogue, mais sans tolérance ni symptômes physiques directement liés au sevrage. Certaines drogues peuvent conduire à une consommation habituelle qui semble reposer davantage sur l’état de manque que sur des symptômes physiques de sevrage. Par exemple, la consommation de cannabis peut entraîner des symptômes de sevrage mesurables, mais seulement plusieurs jours après l’arrêt d’une consommation de longue durée. Certaines drogues, comme les benzodiazépines, peuvent induire une dépendance psychologique sans tolérance, et les symptômes physiques de sevrage surviennent par peur de l’arrêt. Cette forme de dépendance est moins bien étudiée et comprise que la toxicomanie, mais il s’agit d’une expérience authentique, en ce sens que les symptômes de sevrage peuvent être induits simplement en persuadant le consommateur de drogue que la dose de drogue est progressivement réduite alors qu’elle est, en fait, maintenue à un niveau constant.
Les caractéristiques des médicaments qui entraînent une dépendance et des réactions de sevrage ont été assez bien caractérisées. La demi-vie du médicament a un effet : les médicaments qui sont éliminés rapidement de l’organisme ont tendance à provoquer des réactions plus extrêmes. L’efficacité pharmacodynamique du médicament joue également un rôle : plus il est efficace, plus la dépendance est importante. Enfin, le degré de tolérance qui se développe lors d’un usage répété est également un facteur : plus la tolérance est grande, plus la dépendance et le sevrage sont importants.
Pour de nombreux médicaments, il existe une bonne corrélation entre les événements qui se produisent chez les êtres humains et ceux observés dans les études sur les animaux. En outre, les médicaments qui partagent une spécificité moléculaire (c’est-à-dire qui se lient ou interagissent avec les mêmes molécules cibles dans le cerveau) tendent à avoir des effets pharmacologiques similaires. Il est donc possible de faire des prévisions raisonnables sur les nouveaux composés avant qu’ils ne soient utilisés par des êtres humains. Les études expérimentales sur le potentiel de dépendance des anciennes et des nouvelles drogues ne sont possibles que sur des individus qui consomment déjà des drogues, c’est pourquoi des estimations de la dépendance (c’est-à-dire des taux de capture) ont été élaborées pour les drogues les plus couramment utilisées.11 Ces estimations suggèrent que le tabac fumé est la drogue couramment utilisée qui crée le plus de dépendance, l’héroïne et l’alcool étant un peu moins dépendants ; les psychédéliques ont une faible propension à la dépendance.
Social.
Les drogues nuisent à la société de plusieurs manières : par les divers effets de l’intoxication, par les dommages causés à la vie familiale et sociale, et par les coûts pour les systèmes de soins de santé, d’aide sociale et de police. Les drogues qui entraînent une intoxication intense sont associées à des coûts énormes en termes de dommages accidentels causés à l’utilisateur, à d’autres personnes et aux biens. L’intoxication par l’alcool, par exemple, conduit souvent à un comportement violent et est une cause fréquente d’accidents de voiture et d’autres accidents. De nombreuses drogues causent des dommages importants à la famille, soit en raison de l’effet de l’intoxication, soit parce qu’elles faussent les motivations des consommateurs, les éloignant de leur famille et les entraînant dans des activités liées à la drogue, y compris la criminalité.
La société subit également des dommages en raison des coûts énormes des soins de santé liés à certaines drogues. On estime que le tabac est à l’origine de 40 % de toutes les maladies hospitalières et de 60 % des décès liés à la drogue. L’alcool est impliqué dans plus de la moitié des visites aux services d’accidents et d’urgences et des admissions en orthopédie. Toutefois, ces drogues génèrent également des recettes fiscales qui peuvent compenser dans une certaine mesure leurs coûts de santé. L’administration de drogues par voie intraveineuse pose des problèmes particuliers en termes d’infections par des virus transmissibles par le sang, notamment le VIH et l’hépatite, ce qui entraîne l’infection des partenaires sexuels et des personnes qui partagent leurs seringues. Pour les drogues qui ne sont devenues populaires que récemment – par exemple la 3,4-méthyl-énedioxy-N-méthylamphétamine, mieux connue sous le nom d’ecstasy ou de MDMA – les conséquences sanitaires et sociales à long terme ne peuvent être estimées que par la toxicologie animale à l’heure actuelle. Bien entendu, la consommation globale d’une drogue influe considérablement sur l’ampleur des dommages sociaux.
Évaluation des dommages.
Le tableau 1 présente la matrice d’évaluation que nous avons conçue, qui comprend les neuf paramètres de risque, créés en divisant chacune des trois grandes catégories de dommages en trois sous-groupes, comme décrit ci-dessus. Les participants ont été invités à noter chaque substance pour chacun de ces neuf paramètres, en utilisant une échelle de quatre points, où 0 correspond à aucun risque, 1 à un certain risque, 2 à un risque modéré et 3 à un risque extrême. Pour certaines analyses, la moyenne des scores des trois paramètres de chaque catégorie a été calculée afin d’obtenir un score moyen pour cette catégorie. Pour les besoins de la discussion, une évaluation globale de la nocivité a été obtenue en prenant la moyenne des neuf scores.
La procédure de notation a été testée par les membres du panel de l’enquête indépendante sur la loi relative à l’abus de drogues. Une fois affiné par ce pilotage, un questionnaire d’évaluation basé sur le tableau 1, avec des notes d’orientation supplémentaires, a été utilisé. Deux groupes d’experts indépendants ont été chargés d’effectuer les évaluations. Le premier était le groupe national de psychiatres consultants inscrits sur le registre du Royal College of Psychiatrists en tant que spécialistes de la toxicomanie. Des réponses ont été reçues et analysées de la part de 29 des 77 médecins inscrits qui ont été invités à évaluer 14 composés : héroïne, cocaïne, alcool, barbituriques, amphétamine, méthadone, benzodiazépines, solvants, buprénorphine, tabac, ecstasy, cannabis, LSD et stéroïdes. Le tabac et l’alcool ont été inclus parce que leur utilisation intensive a permis d’obtenir des données fiables sur leurs risques et leurs effets néfastes, fournissant ainsi des points de référence familiers par rapport auxquels les effets néfastes absolus des autres drogues peuvent être évalués. Cependant, il n’est pas possible de comparer directement les scores du tabac et de l’alcool avec ceux des autres drogues, car le fait qu’ils soient légaux peut affecter leurs effets nocifs de diverses manières, notamment en facilitant leur accès.
Après avoir constaté que cette matrice à neuf paramètres fonctionnait bien, nous avons convoqué des réunions d’un deuxième groupe d’experts ayant un éventail plus large de compétences. Ces experts avaient de l’expérience dans l’un des nombreux domaines de la toxicomanie, allant de la chimie, de la pharmacologie et des sciences médico-légales à la psychiatrie et à d’autres spécialités médicales, y compris l’épidémiologie, en passant par les services juridiques et de police. La deuxième série d’évaluations a été réalisée dans le cadre d’une série de réunions organisées selon les principes delphiques, une nouvelle approche largement utilisée pour optimiser les connaissances dans des domaines où les questions et les effets sont très vastes et ne se prêtent pas à des mesures précises ou à des essais expérimentaux, et qui est en passe de devenir la méthode standard pour parvenir à un consensus dans le domaine médical. Étant donné que l’analyse delphique intègre les meilleures connaissances d’experts de diverses disciplines, elle s’applique idéalement à une variable complexe telle que l’abus de drogues et la toxicomanie. La notation initiale a été effectuée indépendamment par chaque participant, et les scores de chaque paramètre individuel ont ensuite été présentés à l’ensemble du groupe pour discussion, avec un accent particulier sur l’élucidation du raisonnement à l’origine des scores aberrants. Les participants ont ensuite été invités à revoir leurs notes, s’ils le souhaitaient, pour l’un ou l’autre des paramètres, à la lumière de cette discussion, après quoi une note moyenne finale a été calculée. La complexité du processus fait que seuls quelques médicaments peuvent être évalués au cours d’une seule réunion, et quatre réunions ont été nécessaires pour achever le processus. Le nombre de membres participant à la notation a varié de 8 à 16. Cependant, l’éventail complet des compétences a été maintenu dans chaque évaluation.
Cette deuxième série d’évaluations couvrait les 14 substances considérées par les psychiatres plus, pour être complet, six autres composés (khat, 4-méthylthio-amphétamine [4-MTA], acide gamma 4-hydroxybutyrique [GHB], kétamine, méthylphénidate et nitrites d’alkyle), dont certains ne sont pas illégaux, mais pour chacun desquels il y a eu des rapports d’abus (tableau 2). Les participants ont été informés à l’avance des médicaments abordés lors de chaque réunion afin de leur permettre d’actualiser leurs connaissances et de réfléchir à leur opinion. Des articles de synthèse récents ont été fournis.
Parfois, certains experts n’ont pas été en mesure d’attribuer une note à un paramètre particulier pour un médicament donné et ces valeurs manquantes ont été ignorées dans l’analyse, c’est-à-dire qu’elles n’ont pas été considérées comme nulles et n’ont pas reçu de valeur interpolée. Les données ont été analysées à l’aide des fonctions statistiques de Microsoft Excel et de S-plus.
Résultats.
L’utilisation de ce système d’évaluation des risques s’est avérée simple et pratique, à la fois par questionnaire et dans le cadre d’une discussion delphique ouverte. La figure 1 montre les notes moyennes globales du groupe d’experts indépendants, moyennées sur l’ensemble des évaluateurs, classées par ordre d’importance pour les 20 substances. La classification de chaque substance en vertu de la loi sur l’abus de drogues (Misuse of Drugs Act) est également indiquée. Bien que les deux substances ayant obtenu les scores de nocivité les plus élevés (héroïne et cocaïne) soient des drogues de classe A, la corrélation entre la classe des drogues selon le Misuse of Drugs Act et le score de nocivité est étonnamment faible dans l’ensemble. Parmi les huit substances ayant obtenu le score le plus élevé et les huit ayant obtenu le score le plus bas, trois étaient de classe A et deux n’étaient pas classées. L’alcool, la kétamine, le tabac et les solvants (tous non classés au moment de l’évaluation) ont été jugés plus nocifs que le LSD, l’ecstasy et sa variante, le 4-MTA (toutes des drogues de classe A). En effet, la corrélation entre la classification par le Misuse of Drugs Act et l’évaluation de la nocivité n’était pas significative (corrélation de rang de Kendall -0-18 ; p=0-25 ; corrélation de rang de Spearman -0-26, p=0-26). Parmi les drogues non classées, l’alcool et la kétamine ont reçu des notes particulièrement élevées. Il est intéressant de noter qu’une recommandation très récente du Conseil consultatif sur l’abus de drogues (Advisory Council on the Misuse of Drugs), selon laquelle la kétamine devrait être ajoutée à la loi sur l’abus de drogues (en tant que drogue de classe C), vient d’être acceptée.
Nous avons comparé les scores moyens globaux (moyenne des neuf paramètres) des psychiatres avec ceux du groupe indépendant pour les 14 substances classées par les deux groupes (figure 2). Cette figure suggère que les scores ont une certaine validité et que le processus est robuste, dans la mesure où il génère des résultats similaires entre les mains de groupes d’experts assez différents.
Le tableau 3 présente les résultats du groupe indépendant pour chacune des trois sous-catégories de nocivité. La moyenne des scores de chaque catégorie a été calculée pour l’ensemble des évaluateurs et les substances sont classées par ordre de nocivité, en fonction de leur score global. De nombreuses drogues ont été classées de la même manière dans les trois catégories. L’héroïne, la cocaïne, les barbituriques et la méthadone de rue figuraient dans les cinq premières places pour toutes les catégories de dommages, tandis que le khat, les nitrites d’alkyle et l’ecstasy figuraient dans les cinq dernières places pour toutes les catégories. Certaines drogues diffèrent considérablement dans leur évaluation des dommages dans les trois catégories. Par exemple, le cannabis est mal classé pour les dommages physiques, mais un peu plus pour la dépendance et les dommages causés à la famille et à la communauté. Les stéroïdes anabolisants sont bien classés pour les dommages physiques, mais peu pour la dépendance. Le tabac est bien classé pour la dépendance, mais nettement moins pour les dommages sociaux, parce qu’il obtient un faible score pour l’intoxication. Le score moyen du tabac pour les dommages physiques est également modeste, car les scores pour les dommages aigus et le potentiel de consommation par voie intraveineuse sont faibles, alors que la valeur pour les dommages chroniques est, sans surprise, très élevée.
Les médicaments qui peuvent être administrés par voie intraveineuse ont généralement été bien classés, non seulement parce qu’ils ont obtenu des scores exceptionnellement élevés pour les paramètres trois (c’est-à-dire la propension à l’utilisation de la voie intraveineuse) et neuf (les coûts des soins de santé). Même si les scores de ces deux paramètres sont exclus de l’analyse, le classement élevé de ces médicaments persiste. Ainsi, les médicaments pouvant être administrés par voie intraveineuse ont également été jugés très nocifs à bien d’autres égards.
Discussion
Les résultats de cette étude ne justifient pas les divisions A, B ou C des classifications actuelles de la loi britannique sur l’abus de drogues. Une catégorisation distincte est, bien sûr, pratique pour fixer les priorités en matière de police, d’éducation et d’aide sociale, ainsi que pour déterminer les peines encourues en cas de possession ou de trafic. Mais ni le classement des drogues ni leur séparation en groupes dans la classification du Misuse of Drugs Act ne sont étayés par l’évaluation plus complète des dommages décrite ici. Les catégories clairement définies dans tout système de classement sont essentiellement arbitraires, à moins qu’il n’y ait des discontinuités évidentes dans l’ensemble des scores. La figure 1 ne montre qu’un soupçon d’une telle transition dans le spectre des dommages, dans le petit pas au milieu de la distribution, entre la buprénorphine et le cannabis. Il est intéressant de noter que l’alcool et le tabac figurent tous deux dans le groupe des dix premières substances les plus nocives. La valeur des dommages s’accélère rapidement à partir de l’alcool. Ainsi, si une classification en trois catégories devait être retenue, une interprétation possible de nos résultats est que les drogues dont les scores de nocivité sont égaux à ceux de l’alcool et des substances supérieures pourraient appartenir à la classe A, le cannabis et les substances inférieures à la classe C, et les drogues intermédiaires à la classe B. Dans ce cas, il est salutaire de voir que l’alcool et le tabac – les substances non classées les plus utilisées – auraient des scores de nocivité comparables aux drogues illégales des classes A et B, respectivement.
Les participants ont été invités à évaluer la nocivité des médicaments administrés sous la forme où ils sont normalement utilisés. Dans quelques cas, les effets nocifs d’une drogue donnée n’ont pas pu être complètement isolés des facteurs d’interférence associés au mode d’utilisation particulier. Par exemple, le cannabis est couramment fumé sous forme de mélange avec du tabac, ce qui pourrait avoir augmenté ses scores pour les dommages physiques et la dépendance, entre autres facteurs. Un autre degré d’incertitude résulte de la polyconsommation, en particulier dans le groupe des drogues dites récréatives, qui comprend le GHB, la kétamine, l’ecstasy et l’alcool, dont les effets néfastes pourraient être attribués principalement à l’un des composants des mélanges couramment utilisés. Le crack est généralement considéré comme plus dangereux que la cocaïne en poudre, mais ils n’ont pas été considérés séparément dans cette étude. De même, les scores des benzodiazépines ont pu être biaisés en faveur des médicaments les plus consommés, en particulier le témazépam. Si ce système de classification des dommages ou tout autre système de classification des dommages devait être utilisé dans un cadre formel, il serait plus approprié d’établir des scores individuels pour des benzodiazépines particulières et pour les différentes formes d’utilisation des autres drogues.
Compte tenu du petit nombre de scores indépendants, nous n’avons pas jugé légitime d’estimer les corrélations entre les neuf paramètres. Il est fort probable qu’il y ait une certaine redondance, c’est-à-dire que les neuf paramètres pourraient ne pas représenter neuf mesures indépendantes du risque. De la même manière, les composantes principales des paramètres n’ont pas été extraites, d’une part parce que nous pensions que les données étaient insuffisantes et d’autre part parce que la réduction du nombre de paramètres à un groupe central pourrait ne pas être appropriée, du moins jusqu’à ce que d’autres groupes d’évaluation aient validé l’ensemble du système de manière indépendante.
Notre analyse a accordé le même poids à chaque paramètre de nocivité, et les scores individuels ont simplement été moyennés. Une telle procédure ne donnerait pas une indication valable de la nocivité d’une drogue présentant une toxicité aiguë extrême, comme le contaminant MPTP (1-méthyl 4-phényl 1,2,3,6-tétrahydropyridine), une drogue de synthèse dont une seule dose peut endommager la substantia nigra des ganglions de la base si gravement qu’elle induit une forme extrême de la maladie de Parkinson. En effet, cette méthode simple d’intégration des scores pourrait ne pas être adaptée à une substance qui est extrêmement nocive à un seul égard. Prenons l’exemple du tabac. Fumer du tabac au-delà de l’âge de 30 ans réduit l’espérance de vie de 10 ans en moyenne, et c’est la cause la plus fréquente de décès liés à la drogue, ce qui fait peser une charge énorme sur les services de santé. Cependant, les conséquences à court terme et les effets sociaux du tabac ne sont pas exceptionnels. Bien entendu, la pondération des différents paramètres pourrait être modifiée pour mettre l’accent sur l’une ou l’autre facette du risque, en fonction de l’importance accordée à chacune d’entre elles. D’autres mécanismes procéduraux, tels que ceux de l’analyse décisionnelle multicritères, pourraient être utilisés pour tenir compte de la variation du classement entre les différents paramètres du dommage. Malgré ces réserves sur l’interprétation des scores intégrés et la nécessité de la pondération des paramètres de nocivité, nous avons été très encouragés par la cohérence générale des scores entre les évaluateurs et entre les paramètres de nocivité pour la plupart des médicaments.
Nos résultats soulèvent des questions quant à la validité de la classification actuelle du Misuse of Drugs Act, bien qu’elle soit théoriquement basée sur une évaluation du risque pour les utilisateurs et la société. Les divergences entre nos résultats et les classifications actuelles sont particulièrement frappantes en ce qui concerne les drogues de type psychédélique. Nos résultats soulignent également que l’exclusion de l’alcool et du tabac du Misuse of Drugs Act est, d’un point de vue scientifique, arbitraire. Nous n’avons pas constaté de distinction claire entre les substances socialement acceptables et les substances illicites. Le fait que les deux drogues légales les plus consommées se situent dans la moitié supérieure du classement des dommages est certainement une information importante qui devrait être prise en compte dans le débat public sur la consommation de drogues illégales. Des discussions fondées sur une évaluation formelle des dommages plutôt que sur des préjugés et des hypothèses pourraient aider la société à s’engager dans un débat plus rationnel sur les risques et les dommages relatifs des drogues.
Nous pensons qu’un système de classification comme le nôtre, basé sur l’évaluation des dommages par des experts, sur la base de preuves scientifiques, a beaucoup à offrir. Notre approche fournit un processus complet et transparent pour l’évaluation du danger des médicaments et s’appuie sur l’approche de cette question développée dans des publications antérieures, mais couvre plus de paramètres de dommages et plus de médicaments, tout en utilisant l’approche delphique, avec un éventail d’experts. Le système est rigoureux et transparent et implique une évaluation formelle et quantitative de plusieurs aspects de la nocivité. Il peut facilement être réappliqué au fur et à mesure de l’évolution des connaissances. Nous notons qu’un système numérique a également été décrit par MacDonald et ses collègues pour évaluer les dommages causés à la population par la consommation de drogues, une approche qui est complémentaire du système décrit ici, mais qui n’a pas encore été appliquée à des drogues spécifiques. D’autres organisations (par exemple, l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies et le comité CAM du gouvernement néerlandais) explorent actuellement d’autres systèmes d’évaluation des risques, dont certains sont également numériques. D’autres systèmes utilisent la méthodologie delphique, bien qu’aucun n’utilise un ensemble aussi complet de paramètres de risque et qu’aucun n’ait fait état d’un éventail de médicaments aussi large que notre méthode. Nous pensons que notre système pourrait être développé pour aider à la prise de décision par les organismes de réglementation – par exemple, le Conseil consultatif britannique sur le mauvais usage des médicaments et l’Agence européenne pour l’évaluation des médicaments – afin de fournir une approche fondée sur des preuves pour la classification des médicaments.
