Morris, E. P., Stewart, S. H., & Ham, L. S. (2005). The relationship between social anxiety disorder and alcohol use disorders: A critical review. Clinical psychology review, 25(6), 734-760.
Abstract
Des études épidémiologiques ont mis en évidence une comorbidité significative entre le trouble d’anxiété sociale (SAD) et les troubles liés à la consommation d’alcool (AUD). Bien que de nombreuses études aient mis en évidence des relations étroites entre les diagnostics de SAD et d’AUD, la causalité ou même la directionnalité de la relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool n’a pas été démontrée de manière cohérente. Par exemple, certaines études ont montré une relation positive entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool, tandis que d’autres ont montré une relation négative ou pas de relation du tout. Afin de mieux comprendre la relation entre l’anxiété sociale et l’alcool, certains chercheurs ont exploré des variables modératrices potentielles telles que le genre ou les attentes en matière d’alcool. La présente étude rend compte de ce qui a été trouvé pour expliquer la forte comorbidité entre l’anxiété sociale et les problèmes d’alcool, tant chez les personnes souffrant d’anxiété sociale clinique que chez celles qui n’en souffrent pas. Une meilleure compréhension de cette relation complexe permettra aux programmes de traitement de mieux cibler les individus à traiter et d’améliorer potentiellement l’efficacité des traitements actuellement disponibles pour les personnes souffrant de SAD et d’AUD comorbides.
La présente étude vise à fournir un examen complet de la relation entre le trouble d’anxiété sociale (SAD) et les troubles liés à la consommation d’alcool (AUD), des affections souvent concomitantes qui ont un impact important sur la société. Les études antérieures sur le sujet se sont concentrées sur les troubles anxieux en général (p. ex., Kushner, Abrams et Borchardt, 2000) ou n’ont pas exploré à fond les incohérences des modèles explicatifs actuels ni fourni d’orientations pour le traitement (p. ex., Carrigan et Randall, 2003). Il existe encore de nombreuses lacunes importantes dans notre compréhension de la relation entre le SAD et l’AUD. Par conséquent, le présent document passe en revue l’état de la recherche sur la comorbidité des troubles, les modèles explicatifs populaires de la relation, les limites des modèles actuels et les mécanismes proposés à prendre en compte dans un nouveau modèle. Nous conclurons en examinant les implications des résultats de notre étude pour le traitement des troubles comorbides.
1. Trouble d’anxiété sociale et troubles liés à la consommation d’alcool
Le SAD, appelé phobie sociale dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux – 4e édition – révision du texte (DSM-IV-TR ; American Psychiatric Association [APA], 2000), se caractérise par une peur intense et importune d’être considéré et jugé négativement par les autres. L’individu croit qu’il agira de manière inappropriée ou que ses symptômes physiologiques d’anxiété, tels que la transpiration ou les palpitations cardiaques, seront évidents pour son entourage et conduiront ainsi à un embarras supplémentaire et à une évaluation critique (APA, 2000). Les personnes souffrant de SAD tenteront invariablement d’éviter les situations qui les angoissent, comme une fête de bureau, ou supporteront ces expériences avec beaucoup de difficulté. Le SAD est assez fréquent dans la population générale, avec une prévalence au cours de la vie d’environ 11 % pour les hommes et d’environ 15 % pour les femmes (Kessler et al., 1994). Le SAD est le troisième trouble psychologique le plus fréquent, dépassé seulement par la dépression et l’AUD (Kessler et al., 1994, Stein et al., 2000). L’âge typique d’apparition du SAD est d’environ 13 à 15 ans (Ballenger et al., 1998, Chartier et al., 2003), mais il a été diagnostiqué chez des enfants de 8 ans (Beidel & Turner, 1998). S’il n’est pas traité, le SAD a un caractère chronique qui se poursuit à l’âge adulte.
Une autre catégorie de troubles courants et débilitants est celle des AUD. Dans le DSM-IV-TR (APA, 2000), les AUD comprennent la dépendance à l’alcool et l’abus d’alcool, la première faisant référence à une dépendance physiologique et/ou psychologique à l’alcool où l’individu continue à consommer de l’alcool malgré des conséquences psychologiques ou physiques négatives. L’abus d’alcool présente des symptômes généralement moins graves que la dépendance à l’alcool. Dans le cas de l’abus d’alcool, l’individu peut consommer de l’alcool dans des situations dangereuses, continuer à consommer de l’alcool malgré des problèmes dans les domaines sociaux ou interpersonnels, ou rencontrer des problèmes professionnels ou familiaux liés à sa consommation d’alcool (DSM-IV-TR ; APA, 2000). Les taux de prévalence au cours de la vie pour l’abus d’alcool sont de 12,5 % chez les hommes et de 6,4 % chez les femmes ; pour la dépendance à l’alcool, les taux passent à 20,1 % chez les hommes et à 8,2 % chez les femmes (Kessler et al., 1997).
2. Prévalence de la cooccurrence
Bien que le concept de SAD n’ait été introduit que dans les années 1970 (Marks, 1970), de plus en plus d’éléments démontrent l’existence d’une relation étroite entre le SAD et l’AUD (Kessler et al., 1994, Ross et al., 1988, Schneier et al., 1992, Schneier et al., 1989). Diverses méthodes de recherche ont été utilisées pour examiner la relation entre le SAD et l’AUD, notamment des études épidémiologiques sur les taux de comorbidité dans des échantillons cliniques et de population générale, des recherches sur la comorbidité dans les sous-catégories du concept de SAD et l’examen de l’ordre relatif d’apparition du SAD et de l’AUD afin d’établir la temporalité de la relation. Nous examinons ci-dessous chacun de ces types d’études.
Des taux élevés de concomitance du SAD et de l’AUD peuvent être observés à la fois dans les échantillons cliniques et dans la population générale. Par exemple, selon la National Co-morbidity Study, les taux de prévalence de la dépendance à l’alcool au cours de la vie chez les personnes souffrant de TAS étaient de 24 % (Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle et Kessler, 1996), alors que les taux de prévalence de la dépendance à l’alcool au cours de la vie chez les personnes ne souffrant pas de TAS étaient de 14,1 % (Kessler et al., 1997). Une étude multi-sites menée par Thomas, Thevos et Randall (1999) sur des personnes cherchant à se faire soigner pour une AUD a montré que 23 % d’entre elles répondaient aux critères diagnostiques du SAD, un taux élevé par rapport au taux de base d’environ 7 % pour le SAD dans la population générale. Dans l’enquête Epidemiological Catchment Area (ECA), il a été démontré que la prévalence de l’alcoolisme au cours de la vie était plus de deux fois plus élevée chez les personnes souffrant de SAD (17%) que chez celles n’en souffrant pas (8%) (Davidson, Hughes, George, & Blazer, 1993). De même, dans un échantillon collégial de 89 étudiants, Kushner et Sher (1993) ont démontré que le fait d’avoir un diagnostic de SAD (établi au moyen d’une entrevue structurée) augmentait considérablement les chances des participants de souffrir d’AUD. Ainsi, que l’on examine les taux d’AUD chez les personnes cherchant un traitement pour un SAD ou les taux de SAD chez les personnes cherchant un traitement pour une AUD, et que l’on se penche sur des échantillons cliniques ou non cliniques de la population générale, on constate systématiquement une forte comorbidité entre les diagnostics de SAD et d’AUD. Les personnes souffrant de SAD sont 2 à 3 fois plus susceptibles de développer une AUD que celles qui n’en souffrent pas (Kushner, Sher, & Beitman, 1990), et les personnes souffrant d’AUD sont jusqu’à 10 fois plus susceptibles de souffrir de SAD que celles qui n’en souffrent pas (American Psychiatric Association, 2000, Kessler et al., 1997).
Bien que les études montrent de manière cohérente qu’il existe une comorbidité importante entre le SAD et l’AUD, les taux précis de cooccurrence varient considérablement d’une étude à l’autre. Cette variabilité est probablement due à un certain nombre de facteurs, notamment un manque d’accord sur ce que l’on entend par le terme ” comorbidité ” (Kushner et al., 2000, Schuckit & Hesselbrock, 1994), ainsi que des différences de méthodologie, de population et d’orientation théorique d’une étude à l’autre. En outre, il est probable que les taux de comorbidité soient en réalité plus élevés que ce qui a été rapporté dans de nombreuses études, et ce pour plusieurs raisons, notamment la possibilité que de nombreux patients souffrant d’AUD ne reconnaissent pas que leurs symptômes d’anxiété sociale sont cliniquement significatifs, et minimisent donc l’importance de leurs symptômes lors d’une évaluation (Marshall, 1994). De même, de nombreux patients se présentant pour un traitement de l’anxiété sociale peuvent ne pas admettre d’emblée les problèmes qu’ils peuvent rencontrer avec l’alcool par crainte d’être évalués négativement pour leur consommation excessive et/ou par crainte d’être obligés de suivre un traitement pour leur problème d’alcool avant que leur anxiété sociale ne soit prise en charge. En outre, les interventions en matière d’alcool utilisent souvent une modalité de traitement de groupe, ce qui constitue un autre obstacle pour les personnes souffrant de SAD qui révèlent honnêtement leurs problèmes d’alcool, car la personne socialement anxieuse peut vouloir éviter un tel traitement en raison de ses craintes de la situation de groupe. Pour ces raisons, les taux de comorbidité rapportés dans la littérature peuvent être sous-estimés par rapport aux taux réels de cooccurrence de ces deux troubles.
Pour tenter de mieux comprendre la nature de la relation entre le SAD et l’AUD, certaines études de comorbidité ont examiné si la forte comorbidité avec l’AUD s’applique ou non à tous les sous-types de SAD. Par exemple, Kessler, Stein et Berglund (1998) ont utilisé les données du NCS pour subdiviser le SAD en deux sous-catégories : l’anxiété sociale caractérisée uniquement par la peur de parler en public et l’anxiété sociale caractérisée par au moins une peur de ne pas parler en public (c.-à-d. plus proche du sous-type ” généralisé ” de la phobie sociale figurant dans le DSM-IV-TR ; APA, 2000). Kessler et al. (1998) ont démontré que la comorbidité de l’AUD était plus élevée chez les personnes atteintes de SAD qui présentaient à la fois des peurs de parler en public et des peurs de ne pas parler en public. De même, Thomas, Randall et Carrigan (2003) ont établi une distinction entre deux aspects de l’anxiété sociale : la peur de l’interaction sociale et les préoccupations liées à la performance dans les situations sociales. Ils ont constaté que les personnes souffrant de SAD étaient plus susceptibles de boire pour faire face à l’anxiété sociale dans des situations d’interaction sociale que dans des situations de performance (Thomas et al., 2003). Ensemble, ces données suggèrent qu’il peut être important de prendre en compte les sous-types possibles de SAD pour comprendre la comorbidité du SAD avec l’AUD. Elles semblent également indiquer que les personnes souffrant d’une forme plus généralisée de SAD, ou celles dont les préoccupations sont principalement liées aux interactions sociales (par opposition aux craintes liées à la performance), sont peut-être les plus susceptibles de présenter une comorbidité d’AUD. Ces possibilités méritent d’être étudiées plus avant.
Outre les informations fournies par les sous-types de SAD dans l’explication de la comorbidité SAD-AUD, il peut également être utile de considérer le concept de SAD comme des symptômes se situant sur un continuum de gravité. Certains travaux épidémiologiques ont cherché à déterminer si les AUD coexistaient avec des niveaux subcliniques d’anxiété sociale. Par exemple, dans le cadre d’un suivi à long terme des participants à l’étude ECA, les personnes souffrant d’anxiété sociale subclinique (c.-à-d. présentant certains symptômes, mais pas suffisamment pour répondre aux critères diagnostiques formels) lors de l’entrevue de référence étaient plus susceptibles de développer un abus d’alcool lors du suivi après 13 ans, comparativement aux personnes qui ne souffraient pas d’anxiété sociale lors de l’entrevue de référence (Crum et Pratt, 2001). Il semble donc qu’il existe une relation entre l’anxiété sociale et les problèmes d’alcool, même à des niveaux subcliniques d’anxiété sociale. Comme l’ont noté Chilcoat et Breslau (1998), s’il existe une relation de cause à effet entre le SAD et l’AUD, une relation “dose-réponse” devrait être évidente, l’augmentation des symptômes d’un trouble correspondant à l’augmentation des symptômes de l’autre trouble. Les résultats épidémiologiques de Crum et Pratt (2001) commencent à établir cette relation dose-réponse. Nous reviendrons sur cette question des relations entre les niveaux de symptômes des deux troubles dans les sections suivantes de ce document, où nous examinerons les résultats d’études utilisant d’autres méthodes de recherche.
Certaines études de comorbidité ont recueilli des données sur l’ordre relatif d’apparition des deux troubles dans les cas de comorbidité, afin de déterminer s’il existe un modèle cohérent d’apparition relative. Contrairement à d’autres troubles anxieux fortement comorbides avec l’AUD (par exemple, le trouble panique), le SAD se manifeste généralement avant l’apparition de l’AUD (Heckelman & Schneier, 1995, Kushner et al., 1990, Merikangas & Angst, 1995, Schneier et al., 1989), ce qui fait que le SAD est le plus souvent le “diagnostic primaire” chez les personnes comorbides. Dans leur étude, Kushner et al. (1990) ont démontré que parmi les personnes présentant une comorbidité SAD-AUD, l’âge médian d’apparition du SAD précédait de 2 ans le développement de l’AUD. Si le SAD et l’AUD sont liés par un lien de causalité, il se peut que le SAD soit à l’origine de l’AUD ou vice versa (Stewart, 1996). Étant donné que le TAS précède le plus souvent l’AUD, il a été avancé que le TAS est un facteur de risque (plutôt qu’une conséquence) de l’AUD (p. ex., Ham, Hope, White et Rivers, 2002). L’établissement de la temporalité est une condition préalable nécessaire pour déterminer la causalité (c’est-à-dire que si le SAD cause l’AUD, alors le SAD doit précéder le développement de l’AUD), mais la temporalité seule ne peut pas établir la causalité (Chilcoat & Breslau, 1998).
En résumé, diverses méthodes de recherche épidémiologique ont été utilisées au cours des deux dernières décennies pour établir une relation entre les diagnostics de SAD et d’AUD. Ce type de recherche démontre clairement que les personnes souffrant de SAD sont plus susceptibles de présenter une AUD et que, de la même manière, les personnes souffrant d’AUD sont plus susceptibles de présenter un SAD que les personnes ne souffrant pas de ces troubles. Elle a également montré que les personnes présentant certains sous-types de TAS (c’est-à-dire la forme généralisée du TAS, les personnes ayant des craintes liées à l’interaction par rapport à celles liées à la performance) semblent présenter le risque le plus élevé d’AUD comorbide, que les personnes présentant un TAS subclinique pourraient également présenter un risque accru d’AUD, et que le TAS tend à précéder le plus souvent le développement de l’AUD dans les cas de comorbidité. Un certain nombre de théories ont été proposées pour expliquer cette relation solide entre les deux troubles. C’est sur ces théories que nous allons maintenant nous pencher.
3. Modèles théoriques pour expliquer la comorbidité
Un certain nombre de modèles cognitifs, comportementaux et psychosociaux ont été appliqués pour expliquer la relation entre le SAD et l’AUD. Compte tenu des données montrant que le SAD est antérieur dans le temps au développement de l’AUD dans les cas de comorbidité (Kushner et al., 1990), la plupart de ces modèles reposent sur l’hypothèse que le SAD est à l’origine de l’AUD. Compte tenu des propriétés anxiolytiques connues de l’alcool, il est généralement avancé que les personnes socialement anxieuses boivent pour soulager leurs symptômes physiologiques et psychologiques d’anxiété, provoqués par leur peur des situations sociales.
La théorie de la réduction de la tension (TRT) est l’un des modèles qui a été appliqué pour comprendre le lien entre le SAD et l’AUD. Les premières études menées par Conger (1951) et d’autres se sont concentrées sur les effets pharmacologiques de l’alcool en utilisant des animaux et des tâches induisant un stress. Les résultats de ces études ont essentiellement démontré qu’en présence d’une situation stressante, la consommation d’alcool réduisait de manière significative la libération d’hormones liées au stress (Pohorecky & Brick, 1987) et augmentait la vitesse à laquelle les animaux s’approchaient des stimuli redoutés (Conger, 1951). Sur la base des résultats de ces études, Conger (1956) a suggéré que l’alcool était renforçant en raison de ses propriétés de réduction de la tension, le terme “tension” étant défini de manière très large. Ces observations ont conduit à l’élaboration de la TRT. Selon Kushner et al. (1990), la TRT permet d’expliquer la relation entre le SAD et l’AUD, car la théorie prédit que les individus atteints de SAD : (a) apprendront à consommer de l’alcool pour soulager la tension associée aux situations sociales, et (b) développeront une dépendance à l’égard de l’alcool pour soulager ces symptômes désagréables à l’avenir. Ainsi, selon les applications de la TRT, les personnes atteintes de SAD consommeraient de l’alcool pour combattre la tension associée aux interactions interpersonnelles ou aux situations de performance. En outre, comme Conger (1956) a soutenu que les propriétés de renforcement de l’alcool étaient basées sur la réduction de l’évitement dans les situations d’approche-évitement, l’application de la TRT à la compréhension de la comorbidité SAD-AUD pourrait également conduire à la prédiction que les personnes souffrant de SAD consommeraient de l’alcool pour réduire leur évitement des situations sociales redoutées – un effet vraisemblablement médiatisé par la réduction de la tension induite par l’alcool. De même, des interprétations cognitives plus récentes de la TRT traditionnelle (par exemple, Goldman, Del Boca et Darkes, 1999) prédisent que les personnes socialement anxieuses ont de plus grandes attentes en ce qui concerne les effets de l’alcool sur la réduction de la tension et sont donc plus susceptibles de consommer de l’alcool lorsqu’elles ressentent de la tension, par rapport aux personnes qui ne sont pas socialement anxieuses.
Cependant, le TRT a été largement critiqué pour diverses raisons, notamment sa définition trop large de la “tension” (non seulement l’anxiété mais aussi d’autres états affectifs négatifs), son manque de prise en compte des situations spécifiques qui provoquent la tension et son incapacité à prendre en compte d’importantes variables individuelles (par exemple, le fait que certaines personnes puissent être plus sensibles que d’autres aux effets de l’alcool sur la réduction de la tension ; Sher & Levenson, 1982). Compte tenu de ces critiques, un nouveau modèle a été élaboré, connu sous le nom de modèle d’atténuation de la réponse au stress (SRD ; Sher et Levenson, 1982). Extension de la TRT traditionnelle, le SRD soutient que les individus consomment de l’alcool pour réduire leur réactivité aux situations stressantes et donc consomment de l’alcool lorsqu’ils anticipent ou vivent des situations anxiogènes ou stressantes. Ainsi, selon ce modèle, l’alcool est plus efficace en tant qu’anxiolytique lorsqu’il est consommé pendant ou avant un événement ou une situation génératrice de stress (Sher & Levenson, 1982). Cette prise en compte explicite de situations stressantes spécifiques est l’un des avantages du SRD par rapport à la TRT originale. Dans le cas des personnes souffrant de SAD, les événements ou situations générateurs de stress sont ceux qui impliquent des interactions sociales ou des performances sociales. Un autre avantage de la théorie SRD est qu’elle reconnaît explicitement le rôle des variables individuelles (Greeley & Oei, 1999), postulant que certains sont plus sensibles aux effets SRD de l’alcool que d’autres, les plus sensibles étant les plus à risque de développer des problèmes d’alcool (Finn & Pihl, 1988). Appliqué à l’explication du lien SAD-AUD, le modèle SRD prédit que les personnes souffrant d’anxiété sociale sont plus sensibles que les autres aux effets SRD de l’alcool lorsqu’elles se trouvent dans une situation socialement stressante. Par conséquent, le modèle SRD prédit également que les personnes souffrant de SAD consommeront plus d’alcool, plus fréquemment, lorsqu’elles sont socialement stressées, par rapport à une personne peu anxieuse.
Un autre modèle utilisé pour expliquer la relation entre l’anxiété sociale et l’abus d’alcool est l’hypothèse de l’automédication (SMH) (voir l’étude de Carrigan & Randall, 2003). Ce modèle, comme le modèle SRD, trouve son origine dans la TRT. L’HAM a été décrite pour la première fois par Khantzian (1985) et soutient essentiellement que les effets psychotropes des drogues (en l’occurrence l’alcool) sur l’état psychologique d’un individu conduisent certains d’entre eux à développer une dépendance à l’égard de la drogue. Selon Chutuape et de Wit (1995), le SMH repose sur trois hypothèses principales : (a) les variables psychologiques (par exemple, l’anxiété sociale) se développent avant les problèmes de consommation de drogue (alcool) ; (b) la drogue (par exemple, l’alcool) offre un répit aux symptômes ; et (c) le répit aux symptômes négatifs se transforme en une consommation continue et problématique. Appliquée au cas de la comorbidité SAD-AUD, la HSM prédit que l’alcool réduira l’anxiété chez les personnes socialement anxieuses, et que cette réduction de l’anxiété conduira à un désir accru chez les personnes socialement anxieuses de consommer de l’alcool lorsqu’elles se trouvent dans des situations sociales (c’est-à-dire anxiogènes) (Chutuape & de Wit, 1995, Carrigan & Randall, 2003). Le principal avantage de cette théorie par rapport aux deux modèles précédents est sa large applicabilité (c’est-à-dire qu’elle sert non seulement à expliquer le lien SAD-AUD, mais aussi à comprendre d’autres formes courantes de comorbidité, telles que la dépression et les troubles liés à l’utilisation de substances).
Lorsque les trois modèles susmentionnés sont appliqués séparément, ils ne parviennent pas à expliquer un grand nombre de résultats de recherche, mais lorsque les éléments clés de la TRT, de la SRD et de la SMH sont combinés, ils offrent un modèle plus cohérent pour expliquer les mécanismes impliqués dans la relation entre le SAD et la toxicomanie. Plus précisément, ces théories affirment que l’alcool réduit l’anxiété ou l’excitation physiologique et cognitive, ce qui renforce négativement la réaction à l’alcool. Étant donné que les situations sociales et les symptômes d’anxiété interne précèdent systématiquement la réaction de consommation d’alcool et les conséquences gratifiantes du soulagement de l’anxiété, ces situations et symptômes deviennent des indices conditionnés qui signalent le début de la consommation d’alcool chaque fois que l’on ressent de l’anxiété ou que l’on s’attend à des interactions sociales ou à des performances.
Nous allons maintenant passer en revue les études qui ont examiné les prédictions de ces théories. Comme nous le verrons, les preuves de ces théories n’ont pas toujours été cohérentes. Nous tenterons d’examiner ces incohérences afin de déterminer s’il existe des modèles qui permettraient d’affiner les modèles afin de mieux expliquer la relation entre l’anxiété sociale et l’alcool.
4. Test des modèles
Malgré toutes les preuves démontrant une forte relation entre les diagnostics de SAD et d’AUD, les tentatives pour comprendre pourquoi cette relation existe ont été moins fructueuses. Il est surprenant de constater que, malgré le nombre croissant de recherches dans ce domaine, la relation entre le SAD et l’AUD n’est toujours pas claire ; même la direction de la relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool a été démontrée de manière incohérente dans les recherches examinant le chevauchement de symptômes spécifiques des deux troubles. Par exemple, certaines études ont démontré une relation positive (Abrams et al., 2001, Kidorf & Lang, 1999, Lewis & O’Neill, 2000, Morris et al., 2004), alors que d’autres ont trouvé une relation négative (Holle et al., 1995, Pihl & Yankofsky, 1979) ou même aucune relation (Eggleston et al., 2004, Ham & Hope, 2005). Nous avons organisé notre analyse de ces études en fonction de la direction de la relation observée, afin d’essayer de donner un sens aux résultats et de déterminer si des schémas cohérents se dégagent, susceptibles d’éclairer les raisons des divergences entre les études. Il convient de noter que les habitudes de consommation d’alcool des étudiants de premier cycle sont très différentes de celles des adultes plus âgés (Leigh, 1989) ; nous ferons donc une distinction entre les études portant sur des personnes cliniquement diagnostiquées comme souffrant de SAD et celles portant sur des étudiants de premier cycle socialement anxieux. Les études portant sur les deux types de population apportent des preuves supplémentaires et des perspectives différentes à la question plus large de la relation entre l’anxiété sociale et la consommation problématique d’alcool, et sont donc toutes deux essentielles pour améliorer notre compréhension de cette relation à multiples facettes.
4.1 Relation positive entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool
Plusieurs études ont fourni des preuves compatibles avec les prédictions des modèles TRT, SRD et SMH appliquées à la compréhension des relations entre l’anxiété sociale et l’alcool. Ces études se répartissent en plusieurs catégories, notamment celles qui testent si l’alcool a des effets anxiolytiques pour les personnes SAD dans des situations socialement stressantes, et celles qui testent si les personnes socialement anxieuses boivent plus que les autres lorsqu’elles sont confrontées à un stress social, et si les personnes socialement anxieuses rencontrent plus de problèmes liés à l’alcool.
4.1.1 Population générale
Une étude réalisée par Abrams et al. (2001) a utilisé la méthode du défi à l’alcool pour déterminer si l’alcool a des effets anxiolytiques chez les personnes atteintes de SAD lorsqu’elles sont confrontées à un stress social. Ces auteurs ont utilisé un paradigme de défi à la parole et ont assigné au hasard 61 participants (55 qui répondaient aux critères du DSM-IV-TR [APA, 2000] pour la phobie sociale et 6 qui répondaient à tous les critères sauf au critère E, qui stipule que l’anxiété sociale doit interférer de manière significative avec le fonctionnement) à l’une des trois conditions suivantes : un groupe de contrôle avec alcool, un groupe de contrôle avec placebo, ou un groupe de contrôle sans alcool. L’expérience consistait en un défi vocal avant la consommation d’alcool, une phase de consommation d’alcool, suivie d’un discours après la consommation d’alcool. Les résultats ont démontré que la consommation d’alcool était effectivement anxiolytique pour les personnes SAD soumises à un stress social. Tant le groupe alcoolisé que le groupe placebo ont montré une plus grande réduction de l’anxiété de performance entre le premier et le deuxième discours que le groupe de contrôle. Le fait que les effets anxiolytiques aient été observés à la fois dans le groupe alcool et dans le groupe placebo souligne l’importance et la force des attentes anxiolytiques à l’égard de l’alcool chez les personnes souffrant de TAS.
Dans une autre étude portant sur le paradigme du défi de la parole chez 44 personnes atteintes de TAS, Abrams, Kushner, Medina et Voight (2002) ont constaté que les participants buvaient plus d’alcool après le défi de la parole en public qu’après une tâche de contrôle (c.-à-d. la lecture silencieuse d’un magazine). Bien que ce résultat ne soit pas valable pour la consommation d’alcool avant l’épreuve de prise de parole par rapport à la tâche de contrôle, il prouve qu’une anxiété sociale accrue peut entraîner une augmentation de la consommation d’alcool chez les personnes souffrant de TAS.
4.1.2 Étudiants de premier cycle
En utilisant des méthodes d’auto-évaluation par questionnaire, Lewis et O’Neill (2000) ont voulu examiner la relation entre les variables liées à l’anxiété sociale (évaluées par les échelles Social Avoidance and Distress et Fear of Negative Evaluation Scales, Watson & Friend, 1969 ; et Cheek and Buss Shyness Scale ; Cheek, 1983) et les problèmes d’alcool (évalués par le Rutgers Collegiate Substance Abuse Screening Test ; Bennett et al., 1993) chez 116 étudiants de premier cycle universitaire. Les résultats ont montré que les personnes classées dans la catégorie des buveurs à problèmes faisaient état d’une plus grande anxiété sociale et d’une plus grande timidité que les buveurs sans problèmes, ce qui confirme la relation positive significative entre l’anxiété sociale et la consommation problématique d’alcool prédite par les modèles TRT, SRD et SMH.
Des résultats similaires ont été obtenus dans une étude menée par notre groupe (Morris et al., 2004). Nous avons constaté qu’il existait une relation positive significative entre l’anxiété sociale et la consommation problématique d’alcool (mesurée par le Rutgers Problem Alcohol Index (RAPI ; White & Labouvie, 1989)) lorsque l’anxiété sociale était mesurée par la Brief Fear of Negative Evaluation scale (Leary, 1983) pour 161 buveurs de premier cycle (ceux qui ont déclaré avoir consommé au moins une boisson alcoolisée au cours de l’année écoulée). Ainsi, les résultats de ces deux études (Lewis et O’Neill, 2000, Morris et al., 2004) convergent pour documenter des relations positives significatives entre les niveaux d’anxiété sociale et les mesures des problèmes de consommation d’alcool qui sont cohérentes avec les preuves épidémiologiques substantielles d’un lien entre le SAD et l’AUD. Ces résultats documentent également la relation dose-réponse attendue entre les symptômes de chaque trouble, à laquelle on pourrait s’attendre si les deux troubles étaient liés de manière causale (Chilcoat & Breslau, 1998).
Notre étude a également examiné les variables médiatrices potentielles qui pourraient aider à expliquer la relation observée entre l’anxiété sociale (dans ce cas, la peur d’une évaluation négative) et les problèmes d’alcool. À cette fin, nous avons également administré une mesure des motifs de consommation d’alcool – le questionnaire révisé sur les motifs de consommation d’alcool à quatre facteurs de Cooper (1994). Ce questionnaire demande aux individus d’évaluer la fréquence à laquelle ils boivent pour diverses raisons et fournit des scores sur quatre échelles distinctes de motifs de consommation d’alcool : Faire face (pour réduire ou éviter des états affectifs négatifs tels que l’anxiété), se conformer (pour réduire ou éviter la censure sociale), social (pour des raisons d’affiliation), et amélioration (pour augmenter les états affectifs positifs). Nous avons constaté que les scores relatifs à la peur d’une évaluation négative étaient positivement corrélés avec les scores relatifs aux quatre motifs de consommation d’alcool, en particulier les motifs d’adaptation et de conformité. Nous avons également constaté que les motifs d’adaptation jouaient un rôle médiateur dans la relation entre la peur d’une évaluation négative et les problèmes de consommation d’alcool. Cela signifie que les étudiants qui craignent d’être évalués négativement ont plus de problèmes d’alcool que les autres, au moins en partie parce que lorsqu’ils boivent, c’est pour faire face à des émotions négatives (Morris et al., 2004). Ces résultats soulignent l’importance de prendre en compte les motifs de consommation d’alcool lors de l’examen de la relation SAD-AUD dans les recherches futures.
Bien qu’elles aient produit des résultats conformes aux prédictions de la TRT, du SRD et du SMH, les deux études précédentes souffrent des limites des méthodes d’auto-évaluation rétrospectives. Des méthodologies de laboratoire, y compris le paradigme de la consommation d’alcool induite par le stress, ont également été utilisées pour examiner la relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool chez les étudiants de premier cycle. Dans l’une de ces études, Kidorf et Lang (1999) ont donné accès à de l’alcool à 84 participants de premier cycle qui présentaient un niveau élevé ou faible d’anxiété sociale après une phase de référence (c’est-à-dire sans stress) ou d’induction de stress (c’est-à-dire un discours enregistré sur vidéo concernant les traits les moins désirables des participants), qui a eu lieu lors de journées de test distinctes. Les résultats ont montré que la consommation d’alcool de tous les participants a augmenté au cours de la phase d’induction du stress par rapport à la phase de référence, ce qui confirme la prédiction de la TRT selon laquelle l’anxiété entraîne une augmentation de la consommation d’alcool. En outre, les participants présentant un trait d’anxiété sociale élevé ont bu davantage que les autres participants au cours de la phase d’induction du stress, ce qui correspond aux prévisions des modèles TRT, SRD et SMH. Bien que l’on puisse critiquer la méthodologie de consommation d’alcool induite par le stress en laboratoire utilisée dans cette étude pour son caractère quelque peu artificiel, les résultats sont néanmoins importants car ils suggèrent que les participants socialement anxieux boivent plus d’alcool que les autres lorsqu’ils sont confrontés à un événement socialement stressant. En outre, les résultats de l’étude de Kidorf et Lang (1999) fournissent une validation comportementale des résultats d’auto-évaluation antérieurs établissant un lien entre les niveaux d’anxiété sociale et les niveaux de consommation problématique d’alcool (Lewis & O’Neill, 2000, Morris et al., 2004).
4.1.3 Échantillon clinique
Des résultats similaires à ceux rapportés par Abrams et al. (2001) ont été obtenus par Himle et al. (1999), qui ont démontré que des personnes souffrant de SAD en quête de traitement et recevant soit de l’alcool soit un placebo avant une tâche de parole ne différaient pas en termes de réduction de l’anxiété subjective, physiologique ou cognitive. Ils ont conclu que si l’alcool ne réduit pas directement l’anxiété sociale chez les personnes souffrant de SAD, la conviction d’avoir consommé de l’alcool peut le faire. Cependant, comme ces deux études (Abrams et al., 2001, Himle et al., 1999) n’ont porté que sur des personnes souffrant du SAD, il n’est pas possible de déterminer si ces personnes sont plus sensibles que d’autres à ces effets de l’alcool. De plus, étant donné les conclusions de Thomas et al. (1999) selon lesquelles les personnes souffrant de TAS sont plus susceptibles de boire pour faire face aux interactions sociales qu’aux craintes liées à la performance sociale, il serait intéressant de répéter ce type d’étude à l’avenir en utilisant un facteur de stress de type interaction sociale au lieu du facteur de stress lié à la parole utilisé par Abrams et al. (2001) et Himle et al. (1999).
4.2 Relation négative entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool
Malgré les taux élevés de comorbidité SAD-AUD relevés dans les études épidémiologiques, à la fois dans les échantillons de traitement et de population générale, et les études mentionnées dans la section précédente documentant la relation positive attendue entre les niveaux d’anxiété sociale et les variables liées à la consommation d’alcool, il existe un nombre croissant d’études, bien que principalement avec des échantillons de premier cycle, qui ont démontré une relation de direction négative entre les niveaux d’anxiété sociale et les variables liées à la consommation d’alcool.
4.2.1. Étudiants de premier cycle
L’une des études ayant démontré une relation inverse entre l’anxiété sociale et la consommation d’alcool a été menée par Eggleston et al. (2004). Dans cette étude, 284 buveurs de premier cycle (définis comme ayant consommé au moins une boisson alcoolisée au cours des six derniers mois) ont répondu à une série de questionnaires, dont l’échelle d’anxiété liée aux interactions sociales (SIAS ; Mattick & Clarke, 1998) et des mesures des niveaux de consommation d’alcool. Les résultats ont montré que, contrairement aux prédictions des modèles TRT, SRD et SMH, le nombre moyen de jours de consommation d’alcool par semaine et le nombre moyen d’excès par semaine étaient tous deux corrélés négativement et de manière significative avec les niveaux d’anxiété sociale. Eggleston et al. (2004) suggèrent que les personnes socialement anxieuses ont peut-être constaté que le moyen le plus efficace de réduire leur anxiété sociale n’était pas, en fait, de consommer de l’alcool, mais plutôt d’éviter les situations où les autres socialisent, ce qui a eu pour effet de réduire la consommation d’alcool chez les étudiants socialement anxieux.
Dans une autre étude par questionnaire auto-rapporté, Ham et Hope (2005) ont examiné la relation entre la consommation d’alcool (évaluée par l’Alcohol Uses Questionnaire ; AUQ ; Addictive Behaviors Research Center, 1997) et l’anxiété sociale (Interaction Anxiousness Scale ; IAS ; Leary, 1983) au sein d’un échantillon de 316 étudiants universitaires. Contrairement à leurs hypothèses initiales, l’anxiété sociale s’est avérée avoir une relation négative avec la consommation d’alcool. Pour tenter d’expliquer la relation négative inattendue entre l’anxiété sociale et les niveaux de consommation d’alcool, les auteurs ont suggéré que les étudiants socialement anxieux évitaient peut-être les situations sociales (par exemple, les fêtes) dans lesquelles la plupart des consommations d’alcool dans les universités auraient lieu (Ham & Hope, 2005 ; cf. Eggleston et al., 2004).
Enfin, dans l’étude susmentionnée menée par notre groupe (Morris et al., 2004), nous avons constaté qu’il existait une relation négative significative entre l’anxiété sociale et le nombre autodéclaré de consommations moyennes par semaine lorsque l’anxiété sociale était mesurée à l’aide de la Social Avoidance and Distress Scale (Watson & Friend, 1969). Ce résultat est particulièrement intéressant parce qu’il a été obtenu dans le cadre de la même étude où une relation positive significative a été observée entre l’anxiété sociale et l’usage problématique d’alcool lorsque l’anxiété sociale était conceptualisée comme la peur d’une évaluation négative. Ce modèle de résultats peut nous aider à comprendre pourquoi des incohérences ont été observées d’une étude à l’autre. Ce schéma suggère que si une relation négative peut être observée entre les indices d’anxiété sociale et les niveaux de consommation d’alcool, une relation positive peut toujours exister avec les problèmes de consommation d’alcool. En fait, les deux études d’auto-évaluation soutenant une relation positive entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool ont utilisé les problèmes d’alcool comme mesure dépendante (Lewis & O’Neill, 2000, Morris et al., 2004), tandis que tous les résultats soutenant une relation négative entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool ont examiné les niveaux de consommation d’alcool (Eggleston et al., 2004, Ham & Hope, 2005, Holle et al., 1995, Morris et al., 2004). Bien que les niveaux de consommation d’alcool et les problèmes d’alcool soient corrélés, ils sont conceptuellement et empiriquement distincts, le stress étant plus prédictif des problèmes d’alcool que des niveaux de consommation (McCreary & Sadava, 1998). En fait, les définitions des AUD du DSM-IV-TR (APA, 2000) reconnaissent que l’on peut développer des problèmes avec l’alcool même à des niveaux de consommation relativement faibles (c’est-à-dire que les niveaux de consommation minimum ne sont pas spécifiés dans les critères de diagnostic). Il se peut que les personnes souffrant d’anxiété sociale ne boivent pas particulièrement souvent ou beaucoup, mais lorsqu’elles boivent, c’est pour des raisons problématiques liées à la gestion de l’anxiété sociale, ce qui les expose au risque de développer une dépendance à l’alcool pour faire face à ce type de situation.
Les résultats de l’étude de Morris et al. (2004) soulignent également l’importance de prendre en compte la variabilité due à la façon dont l’anxiété sociale a été conceptualisée dans les différentes études. Certains sous-types ou aspects de l’anxiété sociale peuvent être plus fortement liés à l’abus d’alcool que d’autres (cf. Thomas et al., 1999). Les résultats de Morris et al. (2004) suggèrent que si les personnes socialement évitantes boivent moins souvent et moins intensément que les autres, celles qui craignent d’être évaluées négativement peuvent être particulièrement sujettes à des problèmes liés à leur consommation d’alcool.
4.2.2. Échantillons cliniques
Holle et al. (1995) ont voulu examiner les différences éventuelles de fréquence de consommation d’alcool entre 71 personnes atteintes de SAD et un échantillon de 39 témoins de la communauté. Holle et al. (1995) ont administré un questionnaire d’auto-évaluation qui mesurait la fréquence de consommation de diverses boissons, y compris des boissons caféinées et alcoolisées. Contrairement aux prédictions des modèles TRT, SRD et SMH, les résultats ont montré que les personnes souffrant de SAD consommaient du vin et des spiritueux beaucoup moins souvent que le groupe de contrôle non socialement anxieux. Cependant, il est difficile de tirer des conclusions solides de l’étude de Holle et al. (1995) car ils ont exclu de l’étude les participants présentant des problèmes d’alcool comorbides, ce qui a sans doute éliminé la sous-population la plus pertinente de personnes socialement anxieuses.
4.3. Absence de relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool
Plusieurs études n’ont pas réussi à mettre en évidence une direction claire dans la relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool, ce qui ajoute encore à la difficulté de délimiter cette relation complexe. Les résultats de cette catégorie sont décrits ci-après.
4.3.1. Échantillons d’étudiants de premier cycle
Dans l’étude décrite précédemment par Ham et Hope (2005) auprès d’étudiants de premier cycle, ils ont également utilisé l’AUQ pour mesurer les problèmes liés à l’alcool ainsi que la mesure de l’anxiété sociale (IAS) décrite précédemment. Contrairement à leurs hypothèses initiales (et à leurs résultats d’une relation négative significative entre l’anxiété sociale et les niveaux de consommation d’alcool), l’anxiété sociale n’a pas eu de relation significative avec les problèmes liés à l’alcool. Ce résultat va donc à l’encontre des conclusions de Lewis et O’Neill (2000) et de Morris et al. (2004), qui font état de relations positives significatives entre l’anxiété sociale et les problèmes d’alcool chez les étudiants de premier cycle. Cependant, les résultats de Ham et Hope (2005) s’inscrivaient dans le contexte d’un modèle qui contrôlait d’autres variables importantes telles que les attentes en matière de consommation d’alcool. Nous discuterons plus en détail du rôle potentiellement important des attentes dans une section ultérieure.
Dans l’étude précédemment décrite d’Eggleston et al. (2004) auprès de buveurs de premier cycle, ils ont également administré le RAPI. Les résultats ont montré que, conformément aux conclusions de Ham et Hope (2005), les problèmes de consommation d’alcool n’étaient pas significativement liés aux scores d’anxiété sociale. L’échelle d’anxiété liée aux interactions sociales (Social Interaction Anxiety Scale, SIAS) a été utilisée par opposition aux mesures de peur des évaluations négatives utilisées dans les études soutenant une relation positive entre l’anxiété sociale et les problèmes d’alcool par Lewis et O’Neill (2000) et Morris et al. (2004).
Bruch et al. (1992) ont examiné la relation entre la timidité et la consommation d’alcool en administrant à 543 étudiants de premier cycle un certain nombre de questionnaires, dont l’échelle de timidité de Cheek et Buss et un bref questionnaire sur la fréquence et la quantité de consommation d’alcool. Dans les corrélations bivariées, la mesure de la timidité n’était pas significativement liée aux niveaux de consommation d’alcool – un résultat qui n’est pas cohérent avec les conclusions de Lewis et O’Neill (2000), selon lesquelles il existe une relation positive significative entre les résultats de cette même mesure et les problèmes liés à l’alcool. Cependant, Bruch et al. (1992) ont examiné les niveaux de consommation d’alcool alors que Lewis et O’Neill (2000) ont examiné les problèmes d’alcool, ce qui pourrait expliquer cette incohérence. Quoi qu’il en soit, il semble que la timidité ne soit pas systématiquement liée à des variables liées à l’alcool. Malgré le fait que les mesures de l’anxiété sociale et de la timidité soient corrélées (Jones, Briggs, & Smith, 1986), Leary (1986) a soutenu que l’anxiété sociale et la timidité sont en fait des concepts distincts, et qu’il faut donc être prudent avant de supposer que les résultats des études portant sur la timidité et l’anxiété sociale sont comparables ou interchangeables.
4.3.2. Échantillons cliniques
Ham et al. (2002) n’ont pas non plus réussi à établir une relation entre l’anxiété sociale et les niveaux de consommation d’alcool. Cependant, une différence importante entre l’étude de Ham et al. (2002) et les autres études mentionnées plus haut dans cette section du document est que les participants à l’étude de Ham et al. (2002) avaient reçu un diagnostic de SAD (tel qu’évalué par l’Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised ; DiNardo & Barlow, 1988) alors que les autres études se concentraient sur des étudiants de premier cycle socialement anxieux, améliorant ainsi la généralisation des résultats à l’ensemble de la littérature sur la comorbidité SAD- AUD. Ham et al. (2002) ont administré un certain nombre de questionnaires aux participants et ont constaté que, contrairement à leur prédiction initiale, il n’y avait pas de différences significatives dans les niveaux de consommation d’alcool entre les trois groupes de participants (dont 54 souffrant de SAD, 23 de dysthymie et 27 témoins normaux), étendant ainsi les résultats de l’absence de relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool à un échantillon clinique. Il n’y avait pas non plus de différences entre les groupes en ce qui concerne la proportion de personnes qui ne consommaient pas d’alcool. Cependant, une fois de plus, ces résultats se concentrent sur les niveaux de consommation d’alcool et non sur les problèmes liés à la consommation d’alcool, cette dernière étant la variable la plus régulièrement liée à l’anxiété sociale. De plus, les personnes souffrant d’AUD ont été exclues de cette étude, ce qui la rend susceptible de faire l’objet des mêmes critiques que celles formulées plus haut à l’égard de l’étude de Holle et al. (1995).
4.4 Résumé
Bien que les études épidémiologiques (p. ex., Kessler et coll., 1997) aient démontré un taux élevé de comorbidité entre les catégories diagnostiques du SAD et de l’AUD, les études qui ont tenté d’examiner les relations entre les niveaux de symptômes de chaque trouble manquent encore beaucoup d’uniformité dans la définition de la nature et de l’orientation de la relation. Certaines études ont mis en évidence une relation positive significative entre l’anxiété sociale problématique et les variables liées à l’alcool, conformément aux prédictions des modèles TRT, SRD et SMH. En revanche, d’autres études ont mis en évidence une relation négative entre ces variables, voire une absence totale de relation. Les différences méthodologiques pourraient certainement expliquer une grande partie de la variabilité des résultats, dans la mesure où chaque étude semble utiliser des mesures différentes non seulement des symptômes du SAD (par exemple, l’évitement social par rapport à la peur d’une évaluation négative), mais aussi des mesures différentes liées à l’alcool (par exemple, les niveaux de consommation d’alcool par rapport aux problèmes d’alcool). En outre, les études varient en termes de populations examinées : certaines ont utilisé des personnes cliniques souffrant de SAD, tandis que d’autres ont utilisé des étudiants de premier cycle présentant un niveau élevé ou faible d’anxiété sociale, ou des personnes “timides”. En outre, certaines ont exclu de l’étude les personnes souffrant d’AUD.
Bien qu’il soit difficile de tirer des conclusions définitives en raison de ces différences, certaines conclusions préliminaires peuvent être suggérées sur la base de la structure des résultats. Il apparaît que ce sont les mesures des problèmes de consommation d’alcool, par opposition aux niveaux de consommation, qui sont le plus régulièrement liées positivement aux niveaux d’anxiété sociale. Il apparaît également que certains aspects de l’anxiété sociale (par exemple, ceux qui impliquent l’évitement social) peuvent être liés négativement aux niveaux de consommation d’alcool, soit parce que ces personnes évitent les types de situations sociales où l’alcool est généralement consommé, et/ou parce qu’elles craignent les conséquences sociales négatives d’un comportement en état d’ébriété. Il semble également que certains aspects de l’anxiété sociale, en particulier la crainte d’une évaluation négative, soient plus susceptibles que d’autres aspects de l’anxiété sociale de présenter une relation positive avec les problèmes d’alcool. Enfin, il est important de souligner que presque toutes les études qui n’ont pas réussi à montrer une relation positive entre le SAD et l’AUD ont utilisé des échantillons de premier cycle ou non cliniques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre pourquoi les résultats des relations entre l’anxiété sociale et les variables liées à la consommation d’alcool ne s’étendent pas toujours aux échantillons d’étudiants de premier cycle. Il est possible, par exemple, que les types de situations dans lesquelles les personnes socialement anxieuses sont théoriquement les plus susceptibles de boire beaucoup (par exemple, lors de fêtes) soient des situations où la consommation d’alcool est normalement élevée chez les étudiants de premier cycle, ce qui rend plus difficile la distinction entre le comportement de consommation d’alcool des étudiants de premier cycle socialement anxieux et celui de leurs pairs non socialement anxieux.
Il est également probable, comme le suggère le modèle SRD, qu’il existe d’autres variables modératrices qui influencent les types d’individus socialement anxieux les plus sensibles aux propriétés anxiolytiques de l’alcool, et qui apprennent donc à boire pour soulager leur anxiété dans les situations sociales. Nous allons maintenant passer en revue ces variables modératrices potentielles.
5. Variables modératrices potentielles
Récemment, la tendance a été d’explorer les variables modératrices possibles pour aider à expliquer pourquoi certaines personnes socialement phobiques abusent de l’alcool, alors que d’autres peuvent éviter une consommation excessive d’alcool (Cooper, Russell, Skinner, Frone, & Mudar, 1992). Les variables modératrices sont celles qui influencent la force et/ou la direction de la relation entre les variables indépendantes et dépendantes (Baron & Kenny, 1986). Elles se distinguent des variables médiatrices, qui tentent d’expliquer pourquoi et comment une relation existe (par exemple, Morris et al. (2004) ont constaté que les motifs de consommation d’alcool pour faire face à la situation jouent un rôle médiateur dans la relation entre la peur d’une évaluation négative et les problèmes d’alcool). En revanche, les variables modératrices tentent d’expliquer quand une relation existera (Baron & Kenny, 1986). L’une des variables modératrices potentielles de la relation entre le SAD et l’AUD sont les attentes en matière de résultats de la consommation d’alcool.
5.1 Attentes vis-à-vis de l’alcool
La littérature sur les attentes vis-à-vis de l’alcool s’est développée à un rythme prodigieux au cours de la dernière décennie, en particulier en ce qui concerne l’anxiété sociale (par exemple, Bruch et al., 1992, Ham et al., 2002, Kidorf & Lang, 1999, Kushner et al., 1994, Lewis & O’Neill, 2000, Tran & Haaga, 2002, Wilson et al., 1989). Les attentes vis-à-vis de l’alcool font référence à une croyance sous-jacente concernant les effets de l’alcool sur la cognition, les émotions, la physiologie et le comportement (Brown et al., 1980, Burke & Stephens, 1999). Elles sont censées s’être développées à partir d’expériences et d’observations antérieures (Del Boca, Darkes, Goldman et Smith, 2002) et il a été démontré qu’elles influençaient les habitudes de consommation et leurs conséquences (Goldman et al., 1999). Les croyances concernant les effets de l’alcool peuvent jouer un rôle important dans l’explication du lien entre le SAD et l’AUD, comme l’ont démontré les études de provocation à l’alcool contrôlées par placebo menées auprès de personnes ayant reçu un diagnostic de SAD et dont il a été question précédemment (Abrams et al., 2001, Himle et al., 1999). Ces résultats suggèrent leur rôle en tant que variable médiatrice possible. Nous allons maintenant nous intéresser aux recherches utilisant des méthodes d’auto-évaluation qui ont évalué le rôle des attentes vis-à-vis de l’alcool en tant que variables modératrices possibles qui pourraient aider à expliquer les incohérences dans les relations observées entre les niveaux d’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool.
Certains chercheurs ont défendu un modèle dans lequel les attentes vis-à-vis de l’alcool agissent comme une variable modératrice dans la relation entre l’anxiété sociale et l’usage problématique d’alcool (Bruch et al., 1997, Tran et al., 1997). Selon le modèle proposé, les personnes socialement anxieuses consommeront de l’alcool lorsqu’elles pensent que cela entraînera des résultats positifs, tels qu’une plus grande sociabilité lors d’une fête, mais ne consommeront pas d’alcool lorsqu’elles pensent que cela entraînera des conséquences désagréables, telles que des troubles cognitifs ou comportementaux avant de prononcer un discours (Eggleston et al., 2004). Bien que certains chercheurs aient suggéré que les attentes vis-à-vis de l’alcool sont l’un des meilleurs prédicteurs du comportement de consommation (Christiansen & Goldman, 1983, Goldman et al., 1999), les résultats d’un certain nombre d’études qui ont tenté d’appliquer les attentes vis-à-vis de l’alcool pour expliquer la relation SAD-AUD ont donné des résultats contradictoires (Eggleston et al., 2004, Kushner et al., 1994, Tran et al., 1997).
Tran et al. (1997) ont administré plusieurs questionnaires à 229 étudiants de premier cycle, notamment l’échelle d’anxiété liée aux interactions sociales (SIAS ; Mattick & Clarke, 1998), l’échelle des attentes en matière d’alcool pour les situations d’évaluation sociale (Bruch et al., 1992), ainsi qu’une mesure de la fréquence et de la quantité de la consommation d’alcool. Il est intéressant de noter qu’à l’instar de certains résultats antérieurs (p. ex. Morris et al., 2004), l’anxiété sociale était négativement liée aux niveaux de consommation d’alcool dans l’ensemble. Les résultats ont également montré la spécificité situationnelle des attentes vis-à-vis de l’alcool en tant que variables modératrices. Le fait de s’attendre spécifiquement à ce que l’alcool réduise l’anxiété dans les situations sociales a modéré la relation entre l’anxiété sociale et la consommation d’alcool ; aucun effet modérateur de ce type n’a été observé pour les attentes générales de réduction de la tension. Parmi les participants qui ne s’attendaient pas à ce que l’alcool réduise leur anxiété dans les situations sociales, les personnes souffrant d’une forte anxiété sociale ont déclaré des niveaux de consommation d’alcool inférieurs à ceux des personnes souffrant d’une faible anxiété sociale. Les personnes très anxieuses et peu anxieuses qui s’attendaient à ce que l’alcool réduise leur anxiété sociale ne présentaient pas de différence en termes de consommation d’alcool. Les résultats de Tran et al. (1997) démontrent donc que les attentes en matière d’alcool modèrent effectivement la relation entre l’anxiété sociale et la consommation d’alcool, même si ce n’est pas exactement de la manière prévue.
Dans l’étude par questionnaire précédemment rapportée de Lewis et O’Neill (2000) auprès d’étudiants de premier cycle, les auteurs ont également administré une mesure de l’attente d’alcool (Alcohol Expectancy Questionnaire-Adolescent Form ; Christiansen, Goldman, & Inn, 1982), en plus des mesures de l’anxiété sociale, de la timidité et du problème d’alcool mentionnées plus haut. Bien que les résultats aient démontré que, par rapport aux buveurs sans problème, les buveurs problématiques avaient plus d’attentes positives vis-à-vis de l’alcool, y compris une excitation accrue, une amélioration sexuelle, une amélioration des compétences sociales, une relaxation accrue et des attentes de changement positif global (cf. Zarantonello, 1986), les auteurs n’ont pas constaté que les mesures de l’anxiété sociale interagissaient avec les attentes positives vis-à-vis de l’alcool pour prédire les problèmes de consommation d’alcool. Ces résultats contrastent avec ceux de Tran et al. (1997) qui ont constaté une interaction entre l’anxiété sociale et les attentes dans la prédiction d’une mesure de la consommation d’alcool. Cependant, Tran et al. (1997) ont examiné les niveaux de consommation d’alcool comme mesure de résultat, alors que Lewis et O’Neill (2000) ont examiné les problèmes d’alcool.
Les deux études suivantes n’ont pas explicitement examiné les influences modératrices des attentes de résultats en matière d’alcool pour expliquer le lien incohérent entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool, mais ont plutôt considéré les attentes de résultats en matière d’alcool comme la mesure dépendante pour déterminer s’il existe des relations cohérentes entre l’anxiété sociale et des types particuliers d’attentes de résultats en matière d’alcool. Par exemple, Tran et Haaga (2002) ont comparé les individus souffrant de SAD (classés à l’aide de l’échelle d’anxiété liée aux interactions sociales), les individus souffrant de SAD comorbide et d’AUD au cours de la vie (classés à l’aide du Michigan Alcoholism Screening Test ; Selzer, 1971), et les témoins normaux, sur leurs attentes en matière de résultats liés à la consommation d’alcool. Les personnes souffrant de comorbidité avaient des attentes plus positives à l’égard de l’alcool que celles des deux autres groupes, car elles pensaient davantage que l’alcool diminuerait leur anxiété sociale et réduirait leur tension. Ce résultat va dans le sens d’une perspective modératrice en suggérant la possibilité que seules les personnes souffrant de SAD ayant des attentes de réduction de l’anxiété sociale et de la tension développent une AUD comorbide, mais les résultats sont limités par la conception transversale (par opposition à la conception longitudinale) de l’étude. Il est intéressant de noter qu’en ce qui concerne les attentes négatives en matière de consommation d’alcool, qui, selon certains, pourraient constituer un facteur de protection contre l’abus d’alcool (Leigh, 1987a, Leigh, 1987b), Tran et Haaga (2002) n’ont trouvé aucune différence significative entre les personnes souffrant de TAS avec et sans AUD comorbide ; en fait, les deux groupes souffrant de TAS avaient des attentes significativement plus négatives que le groupe témoin normal. Selon Tran et Haaga (2002), ces résultats suggèrent que les attentes négatives ont peu d’impact protecteur sur le comportement de consommation d’alcool des personnes présentant une comorbidité SAD-AUD. Les attentes négatives pourraient plutôt être une conséquence (plutôt qu’une cause) du comportement problématique des personnes atteintes de SAD en matière de consommation d’alcool (voir Jones, Corbin et Fromme, 2001, pour un examen de cette perspective alternative sur les attentes négatives en matière de consommation d’alcool). Cependant, il est important de noter que les attentes ” négatives ” examinées dans l’étude de Tran et Haaga (2002) n’étaient pas spécifiques aux effets sociaux de la consommation d’alcool, et on ne sait donc pas si ce type particulier d’attentes négatives à l’égard de l’alcool jouerait un rôle protecteur. De plus, on sait peu de choses sur la façon dont les attentes vis-à-vis de l’alcool diffèrent entre les personnes souffrant uniquement de SAD et celles souffrant d’une comorbidité SAD-AUD lorsqu’elles sont examinées dans un cadre contextuel social. En d’autres termes, on ne sait pas si ces deux groupes diffèrent dans leurs attentes vis-à-vis de l’alcool en ce qui concerne les situations sociales par rapport aux performances ou aux discours en public. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre comment le contexte social et les attentes influencent les individus atteints de SAD qui développent des AUD et ceux qui n’en développent pas.
Une autre étude utilisant des mesures d’attentes dans l’étude du lien entre le SAD et l’AUD est l’étude susmentionnée de Ham et al. (2002). Ces auteurs ont utilisé des questionnaires pour examiner les attentes vis-à-vis de l’alcool chez les personnes diagnostiquées comme souffrant de SAD, chez celles diagnostiquées comme souffrant de dysthymie et chez les témoins normaux. Les résultats ont montré que les personnes souffrant de SAD avaient des attentes plus positives concernant les propriétés de réduction de la tension de l’alcool, et plus d’attentes de changement positif global, par rapport aux témoins normaux, mais qu’il n’y avait pas de différences dans ces deux domaines d’attentes par rapport aux personnes souffrant de dysthymie. Ham et al. (2002) ont également constaté que les attentes en matière d’affirmation sociale étaient plus importantes dans le groupe SAD que dans les groupes dysthymiques et les groupes témoins normaux. Enfin, ces auteurs ont constaté que des niveaux plus élevés d’affirmation sociale et de réduction de la tension et des niveaux plus faibles d’attentes de changement positif global permettaient de prédire des niveaux de consommation d’alcool plus élevés chez les participants au SAD (Ham et al., 2002). Malheureusement, en raison de la petite taille de l’échantillon des dysthymiques (N = 23) et des témoins normaux (N = 27), il n’a pas été possible d’effectuer des analyses de régression similaires dans ces groupes. Des recherches futures sont nécessaires pour déterminer si les résultats ci-dessus s’appliqueraient également à ces deux groupes ou s’ils s’avéreraient propres aux personnes souffrant de SAD.
En résumé, les résultats des études portant sur les attentes suggèrent que les personnes souffrant de SAD, ainsi que celles souffrant d’AUD, et celles souffrant de SAD et d’AUD comorbides ont tendance à avoir des attentes plus positives en ce qui concerne les résultats de la consommation d’alcool, par rapport aux personnes peu anxieuses socialement et à celles ne souffrant pas d’AUD. Ces attentes positives qui sont élevées chez les personnes socialement anxieuses comprennent les attentes générales de réduction de la tension, les attentes d’affirmation sociale et les attentes spécifiques de réduction de l’anxiété dans les situations sociales par l’alcool. Ces mêmes attentes semblent être liées aux niveaux de consommation d’alcool chez les personnes souffrant de SAD (Ham et al., 2002). En outre, il existe des preuves limitées que les attentes vis-à-vis de l’alcool peuvent modérer la relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool. Il semble y avoir une certaine spécificité situationnelle dans cette relation modératrice dans la mesure où il a été démontré que le fait de s’attendre à ce que l’alcool réduise l’anxiété dans les situations sociales, et non le fait de s’attendre à une réduction générale de la tension, modère la relation entre l’anxiété sociale et les niveaux de consommation d’alcool (Tran et al., 2002). Les preuves de la modération de la relation entre l’anxiété sociale et les problèmes d’alcool par les attentes vis-à-vis de l’alcool ne sont toutefois pas cohérentes, une étude soutenant (Tran et Haaga, 2002) et une autre ne soutenant pas (Lewis et O’Neill, 2000) ce rôle de modérateur. En ce qui concerne les attentes négatives, les résultats d’études telles que celle de Tran et al. (2002) montrent que les attentes négatives à l’égard de l’alcool ne semblent pas affecter la décision de boire de la personne socialement anxieuse, ce qui suggère que les programmes de traitement devraient cibler les attentes positives lorsqu’ils traitent ces personnes. Enfin, il est possible que certaines incohérences dans cette littérature soient dues à l’interaction entre les attentes vis-à-vis de l’alcool et d’autres variables. L’examen de ces variables en même temps que les attentes peut fournir une image plus claire de la relation entre l’anxiété sociale et la consommation problématique d’alcool.
6. Autres variables interagissant avec les attentes
Afin de mieux comprendre comment les attentes en matière d’alcool affectent le développement de la comorbidité SAD-AUD, certains chercheurs ont commencé à examiner comment les variables dites tierces (par exemple, les facteurs situationnels, le genre) pourraient interagir avec les attentes en matière d’alcool. L’objectif ultime de ces études est de mieux comprendre pourquoi les personnes souffrant d’anxiété sociale sont plus susceptibles de développer une AUD que celles qui n’en souffrent pas, et de mieux préciser quelles sont les personnes souffrant de SAD les plus susceptibles de développer une AUD comorbide.
6.1 Facteurs situationnels
Ham, Carrigan, Moak et Randall (sous presse) ont voulu déterminer si les personnes socialement anxieuses avaient des attentes différentes à l’égard de l’alcool en fonction des résultats potentiels dans différentes situations, ou si ces personnes avaient des attentes plus globales. Ham et al. (sous presse) ont administré plusieurs questionnaires à 62 participants (17 cliniquement anxieux sur le plan social (selon le SIAS et la Social Phobia Scale (SPS ; Mattick & Clarke, 1998)) et 45 non anxieux sur le plan social), y compris deux mesures d’auto-évaluation, l’Alcohol Expectancies in Social Evaluative Situations (Bruch et al., 1992) et le Drinking Expectancy Questionnaire (Young & Knight, 1989). Les résultats ont montré que les personnes souffrant d’anxiété sociale avaient des attentes plus positives à l’égard de l’alcool dans des situations sociales spécifiques que les personnes peu anxieuses. En outre, conformément à la théorie des attentes, les attentes d’alcool spécifiques à une situation sociale sont associées à une augmentation de la consommation d’alcool et des niveaux de dépendance à l’alcool. En fait, les résultats de Ham et al. (sous presse) sont cohérents avec des recherches antérieures démontrant que les personnes socialement anxieuses semblent tenir compte de la situation, et probablement de ce qui sera exigé d’elles avant de consommer de l’alcool. Par exemple, Turner, Beidel, Dancu et Keys (1986) ont constaté qu’un nombre significatif de personnes socialement anxieuses consomment de l’alcool avant d’assister à des événements sociaux, tandis qu’Abrams et al. (2002) ont constaté que leurs participants socialement anxieux, lorsqu’ils avaient le choix, consommaient très peu d’alcool avant une tâche d’expression orale, par rapport à une tâche de contrôle de lecture silencieuse. Ces résultats concordent avec ceux de Thomas et al. (2003) qui, comme nous l’avons déjà mentionné, ont constaté que les personnes souffrant de SAD consommaient plus souvent de l’alcool pour faire face aux interactions sociales qu’aux situations de performance.
En résumé, les études sur le rôle des facteurs situationnels dans les attentes des personnes anxieuses face à l’alcool suggèrent que ces personnes ont des attentes dynamiques, en constante évolution, qui dépendent des exigences de la situation quant à ce qu’on attend d’elles. Si la situation exige qu’ils soient sociables et interagissent avec les autres, ils consommeront probablement de l’alcool, mais si la situation exige qu’ils soient performants d’une manière ou d’une autre, par exemple en faisant un discours, ils ont tendance à s’abstenir de consommer de l’alcool, peut-être par crainte de se mettre dans l’embarras. Un prolongement évident de la recherche sur les attentes est la recherche sur les différences entre les genres en matière d’attentes vis-à-vis de l’alcool. Il semble probable que les femmes s’attendent à des résultats différents lorsqu’elles consomment de l’alcool, par rapport aux hommes, et que les différences de genre dans les attentes pourraient contribuer à expliquer certaines des incohérences observées à ce jour en ce qui concerne le rôle des attentes dans la relation entre le SAD et l’AUD.
6.2. Le genre
Des recherches antérieures ont montré que les buveuses réagissent différemment à l’alcool que les hommes. Par exemple, à quantité égale d’alcool, les femmes présentent des concentrations plasmatiques plus élevées que les hommes (Zilberman, Tavares, Blume et el-Guebaly, 2003) et le délai entre la première consommation d’alcool et la recherche d’un traitement pour une AUD est beaucoup plus court chez les femmes que chez les hommes (Zilberman et al., 2003). En ce qui concerne les différences entre les sexes dans la relation SAD-AUD, il a été démontré que les femmes souffrant d’une comorbidité SAD-AUD évitent davantage les situations/stimuli redoutés que les hommes souffrant d’une comorbidité SAD-AUD (Randall, Thomas et Thevos, 2000), ce qui montre que le genre peut effectivement être un facteur important à prendre en compte lorsqu’on tente de comprendre cette forme de comorbidité.
Abrams et Wilson (1979) ont montré que les femmes qui pensaient avoir consommé de l’alcool présentaient une anxiété sociale accrue, se dévoilaient moins et n’augmentaient pas leurs sentiments sexuels, alors que les hommes présentaient les réactions exactement inverses, à savoir une diminution de l’anxiété sociale, une augmentation du dévoilement de soi et une augmentation de l’excitation sexuelle. Ainsi, en ce qui concerne la relation entre le SAD et l’AUD, ces résultats suggèrent que les hommes socialement anxieux seraient plus susceptibles que les femmes socialement anxieuses d’abuser de l’alcool pour gérer leurs peurs sociales, étant donné que les hommes socialement anxieux s’attendent apparemment davantage à une réduction de l’anxiété sociale, à une affirmation sociale et à une amélioration de la sexualité que les femmes. La consommation d’alcool chez les femmes ayant évolué pour se rapprocher de celle des hommes (par exemple, Maney, 1990), il est important que les chercheurs tentent de reproduire ces résultats aujourd’hui, étant donné que l’étude d’Abrams et Wilson a été réalisée il y a plus de 25 ans.
Kushner et al. (1994) ont examiné si les attentes vis-à-vis de l’alcool modéraient la relation entre l’anxiété et la consommation d’alcool. Ils ont constaté qu’une mesure composite de l’anxiété (y compris une mesure de l’anxiété sociale) permettait de prédire la consommation d’alcool chez les hommes ayant de fortes attentes en matière de réduction de la tension, mais que cette relation n’était pas évidente chez les femmes ayant de fortes attentes en matière de réduction de la tension (Kushner et al., 1994). Plus récemment, Abrams et Kushner (2004) ont constaté qu’une manipulation d’alcool sous forme de placebo entraînait une réduction plus importante des symptômes d’anxiété lors d’un discours chez les hommes atteints de SAD ayant des attentes élevées en matière de réduction de la tension que chez les hommes atteints de SAD ayant des attentes faibles en matière de réduction de la tension. Cette tendance n’a pas été observée chez les femmes souffrant de SAD ou chez les personnes du groupe de contrôle ; cependant, la taille de l’échantillon était relativement petite (N = 41). Ces résultats sont donc conformes aux propositions présentées précédemment selon lesquelles les attentes en matière d’alcool modèrent la relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool (p. ex., Tran et coll., 1997), mais ils démontrent en outre que le genre modère davantage cette relation, la relation positive entre l’anxiété sociale et la consommation d’alcool n’étant observée que chez les hommes dont les attentes en matière de réduction de la tension sont élevées.
En utilisant l’observation comportementale plutôt que des mesures d’auto-évaluation, l’étude de Kidorf et Lang (1999), discutée dans une section précédente de ce document, a également examiné si le genre du participant interagissait avec les attentes en matière d’alcool pour prédire les niveaux de consommation d’alcool en réponse à un facteur de stress lié à la prise de parole en public. Les résultats ont montré que tous les participants consommaient plus d’alcool lorsqu’ils anticipaient le discours par rapport à la phase de référence (non stressante), mais que cela était particulièrement vrai pour les hommes qui s’attendaient à ce que l’alcool améliore leur niveau d’affirmation de soi. Ainsi, les attentes en matière d’assurance sociale interagissent avec le genre pour prédire les niveaux de consommation d’alcool lorsque les participants s’attendent à devoir faire un discours. Bien que, comme indiqué précédemment, les niveaux d’anxiété sociale prédisent également une plus grande consommation d’alcool en prévision du facteur de stress social, les auteurs n’ont pas examiné si les attentes et le genre interagissaient ensemble avec l’anxiété sociale pour prédire les niveaux de consommation d’alcool en réponse au stress social.
En résumé, les modèles qui tentent d’expliquer ou de rendre compte des incohérences dans la relation entre l’anxiété sociale et les variables liées à l’alcool doivent tenir compte des résultats selon lesquels les femmes semblent avoir des attentes en matière d’alcool différentes de celles des hommes dans les domaines liés au fonctionnement social (par exemple, attentes en matière de réduction de l’anxiété sociale, attentes en matière d’affirmation sociale et attentes en matière d’amélioration sexuelle). Les modèles doivent également tenir compte des résultats selon lesquels les attentes en matière d’alcool semblent modérer la relation entre l’anxiété sociale et la consommation d’alcool dans une plus large mesure chez les hommes que chez les femmes. Malheureusement, les modèles explicatifs actuels (par exemple TRT, SRD et SMH) ne prennent pas explicitement en compte le genre, ce qui réduit considérablement leur utilité et leur capacité d’explication. Compte tenu des résultats présentés dans cette section, il serait utile que les futures études épidémiologiques déterminent si les hommes sont plus susceptibles que les femmes de présenter des taux plus élevés de SAD-AUD comorbides (par rapport aux taux de base spécifiques au genre).
7. Limites des modèles TRT, SRD et SMH
Bien que nous ayons discuté des forces des modèles TRT, SRD et SMH (et de leurs adaptations, y compris les modèles fondés sur les attentes) pour rendre compte de la forte comorbidité entre le SAD et l’AUD, ces modèles ne tiennent pas compte de plusieurs faits qui sont importants dans l’examen de la relation complexe entre le SAD et l’AUD. Tout d’abord, les trois modèles ont la même implication en termes de traitement : il suffit de traiter le SAD (puisqu’il est lié à l’AUD) pour que l’AUD disparaisse, puisque l’anxiété sociale ne motive plus la consommation problématique d’alcool. Toutefois, ce point de vue ne tient pas compte du fait qu’une fois qu’elle s’est développée, l’AUD peut devenir autonome et persister même avec un traitement adéquat du SUD. Deuxièmement, la TRT, le SRD et le SMH ne tiennent pas compte du fait qu’une fois la comorbidité établie, l’AUD peut en fait maintenir ou aggraver le SAD pour plusieurs raisons. Par exemple, si une personne comorbide consomme régulièrement de l’alcool pour pouvoir entrer dans des situations sociales redoutées, sa peur de ces situations ne parviendra pas à s’habituer puisque l’alcool empêchera l’expérience d’une réaction de peur suffisante pour promouvoir l’habituation (Foa & Kozak, 1986). En outre, l’individu qui consomme de l’alcool de cette manière peut ne pas modifier les croyances inadaptées sous-jacentes concernant son adéquation sociale, croyant que la seule raison pour laquelle il a réussi à faire face à un événement social donné est qu’il a bu – ainsi, l’abus d’alcool peut servir à maintenir les croyances sous-jacentes qui maintiennent le SAD en vie bien qu’il permette à l’individu d’assister à des fonctions sociales qu’il pourrait autrement éviter. En outre, la personne socialement anxieuse qui abuse de l’alcool peut éprouver une anxiété accrue à la suite d’épisodes de consommation d’alcool, soit en raison d’un retrait physiologique, soit parce qu’elle s’inquiète de ses performances sociales sous l’influence de l’alcool, ce qui pourrait à son tour aggraver ses angoisses sociales. Si le SAD est effectivement un antécédent causal du développement initial de l’AUD chez les personnes présentant une comorbidité, cela n’exclut pas ces autres mécanismes par lesquels l’abus d’alcool pourrait maintenir ou aggraver le SAD à plus long terme. Les recherches futures devraient envisager la possibilité d’un cercle vicieux entre le SAD et l’AUD par lequel les deux troubles interagissent l’un avec l’autre en s’entretenant mutuellement (voir Stewart, 1996).
Les modèles TRT, SRD et SMH ne tiennent pas non plus pleinement compte de l’impact des facteurs contextuels dans les relations entre le SAD, l’AUD et les attentes en matière de consommation d’alcool. Un modèle plus adéquat devrait prendre en compte les attentes concernant le type de situation sociale (par exemple, interaction sociale ou performance), l’accessibilité de l’alcool dans la situation, la perception du caractère approprié de la consommation d’alcool dans le contexte (y compris les normes de genre), et le degré de détresse, de peur et d’évitement que l’on éprouve face à la situation. Les données suggèrent que les personnes atteintes de SAD peuvent rechercher l’alcool pour soulager l’anxiété sociale davantage dans les situations d’interaction sociale que dans les situations de performance, et que les individus ont des attentes différentes en matière d’alcool selon les contextes (par exemple, MacLatchy-Gaudet & Stewart, 2001, Wall et al., 2000). Il est donc logique que la prise en compte du contexte social en conjonction avec les attentes en matière de résultats de la consommation d’alcool fournisse une approche plus complète de l’examen de la relation SAD-AUD, qui pourrait expliquer les incohérences de la littérature. Un tel modèle pourrait expliquer pourquoi certaines personnes atteintes de SAD boivent très peu alors que d’autres présentent un risque élevé d’AUD.
8. Traitement de la comorbidité de l’anxiété sociale et des troubles liés à la consommation d’alcool
Malgré les taux élevés de comorbidité entre le SAD et l’AUD, peu de recherches ont examiné l’approche thérapeutique la plus efficace pour ces personnes, qu’il s’agisse d’une approche psychosociale, d’une approche pharmacologique ou d’une combinaison de ces approches thérapeutiques (Herbert, 1995, Thevos et al., 2000). En outre, le traitement de l’AUD et du SAD, ainsi que d’autres diagnostics comorbides non liés à l’AUD en général, a tendance à être effectué séparément (c’est-à-dire par différents prestataires de traitement à des moments différents), avec un manque de coordination des soins. En fait, comme c’est le cas pour d’autres types de troubles anxieux et de toxicomanie comorbides, de nombreuses cliniques et essais de recherche excluent les personnes souffrant de SAD qui ont une AUD comorbide, exigeant au minimum un traitement contre l’alcoolisme avant le traitement du SAD (voir Stewart, 1996). On ne sait pas encore si la stratégie actuelle de traitement de l’alcool avant le traitement du SAD en cas de comorbidité avec le SAD et l’AUD est plus efficace que d’autres stratégies, telles que l’adaptation des traitements spécifiques de l’alcool en fonction des différences individuelles ou les traitements simultanés/combinés du SAD et de l’AUD.
8.1. Traitements psychosociaux
La tentative la plus ambitieuse d’étudier les résultats des traitements psychosociaux pour les personnes souffrant de comorbidité a été réalisée dans le cadre du projet MATCH (Project MATCH Research Group, 1993). Plus précisément, le projet MATCH consistait à répartir au hasard les participants entre la facilitation en douze étapes (TSF), la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou la thérapie d’amélioration de la motivation (MET), et à examiner les résultats et les symptômes en fonction des traitements afin de déterminer si tel ou tel traitement convient le mieux à tel ou tel client. Il convient toutefois de noter que les traitements du projet MATCH n’ont pas été conçus spécifiquement pour traiter le SAD, mais plutôt pour examiner l’adéquation patient-traitement pour les personnes atteintes d’AUD en fonction de variables d’adéquation telles que les troubles comorbides.
Dans l’une des rares études portant sur les résultats des traitements chez les personnes souffrant de TAS et d’AUD, Thevos et al. (2000) ont utilisé la base de données du projet MATCH pour vérifier rétrospectivement si les clients souffrant de TAS et d’AUD et présentant une comorbidité, assignés à la TCC, obtiendraient de meilleurs résultats thérapeutiques que les clients souffrant de TAS et d’AUD et présentant une comorbidité, assignés à la TSF. Les résultats ont démontré que les femmes ambulatoires souffrant de SAD-AUD comorbide ont connu de meilleurs résultats de traitement lorsqu’elles ont été traitées par TCC, par rapport à la TSF (sur la base d’un taux de rechute plus faible). Il est intéressant de noter que les patients masculins souffrant d’une comorbidité de SAD ont obtenu de meilleurs résultats avec la TSF qu’avec la TCC, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative. Les résultats de Thevos et al. (2000) sont importants parce qu’ils suggèrent que certains clients (en l’occurrence, des femmes souffrant d’une comorbidité SAD-AUD) ont bénéficié davantage de l’association à des traitements spécifiques de l’AUD (en l’occurrence, la TCC par rapport à la TSF).
Dans l’une des rares études de ce type, Randall, Thomas et Thevos (2001) ont cherché à déterminer si le traitement des personnes souffrant d’une comorbidité SAD-AUD était plus efficace dans le cadre d’un traitement axé uniquement sur l’alcool ou d’un traitement combinant l’alcool et l’anxiété sociale (tous deux axés sur la TCC). Les deux traitements étaient d’une durée équivalente (12 semaines) et étaient tous deux manuels. Les résultats de l’étude ont montré qu’il n’y avait aucun avantage à traiter simultanément l’anxiété sociale et les problèmes d’alcool. Il est intéressant de noter qu’en dépit du fait qu’à l’issue du traitement, les deux groupes avaient nettement réduit leur consommation d’alcool par rapport à la situation de départ, le groupe ayant reçu le traitement combiné a connu une amélioration moins importante que le groupe ayant reçu le traitement axé uniquement sur l’alcool. Plus précisément, à la fin du traitement, le groupe ayant reçu le traitement combiné anxiété sociale-alcool buvait plus d’alcool, plus souvent, par rapport au groupe ayant reçu le traitement alcoolique seul. Ces résultats ne concordent pas avec l’hypothèse initiale des auteurs, qui prévoyaient que l’approche à double traitement entraînerait une diminution de la consommation globale d’alcool, par rapport au traitement par l’alcool uniquement, probablement parce que si les participants se sentaient moins anxieux socialement, ils boiraient moins (comme le prévoient les modèles TRT, SRD et SMH). Cependant, l’exposition à des situations sociales redoutées sans l’aide de l’alcool, comme l’exige l’approche du traitement combiné, pourrait avoir conduit à des niveaux d’anxiété plus élevés et donc à une adhésion plus faible au traitement. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner cette affirmation et déterminer s’il faut mettre l’accent sur le développement de traitements qui conduisent à une meilleure adhésion au traitement. En outre, les exigences de l’approche thérapeutique combinée peuvent avoir été trop importantes pour de nombreuses personnes souffrant de comorbidité, ce qui a entraîné un plus grand nombre d’abandons du traitement combiné. En fait, les analyses étaient des analyses en intention de traiter, ce qui pénaliserait le traitement combiné en cas de plus grand nombre d’abandons. Des méthodes devraient être envisagées pour rendre les traitements combinés moins exigeants pour les clients tout en incluant toutes les composantes nécessaires, afin d’essayer de retenir le plus grand nombre de personnes possible et de maximiser ainsi les résultats du traitement (voir Conrod & Stewart, sous presse).
8.2. Traitement pharmacologique
Outre les approches cognitivo-comportementales du traitement du SAD, certaines drogues se sont également révélées efficaces, notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (Davidson, 1998). Randall, Thomas, Thevos, Sonne et al. (2001) ont examiné l’efficacité d’un ISRS en particulier, la paroxétine, dans le traitement de la comorbidité SAD-AUD. Les résultats ont montré que les personnes assignées de manière aléatoire au groupe paroxétine présentaient une amélioration plus significative de leurs symptômes de SAD, par rapport au groupe placebo. Ces résultats sont importants car, malgré le fait que la paroxétine soit bien établie dans le traitement du SAD, ces résultats sont les premiers à montrer l’efficacité de la paroxétine chez les clients souffrant d’un SAD comorbide avec l’AUD. Pour ce qui est de savoir si la réduction de l’anxiété sociale a entraîné une réduction de la consommation d’alcool (comme le suggèrent le TRT, le SRD et le SMH ; Carrigan et Randall, 2003), les résultats ont montré qu’il n’y avait pas de différences significatives dans l’ensemble entre le groupe paroxétine et le groupe placebo en ce qui concerne la fréquence et la quantité de consommation d’alcool. Cependant, dès la septième séance, le groupe paroxétine affichait des taux de consommation plus faibles. Randall, Thomas, Thevos, Sonne et al. (2001) ont émis l’hypothèse qu’avec un traitement plus long que celui proposé dans leur étude (par exemple, 12 à 21 séances), les différences entre la paroxétine et le placebo en matière de consommation d’alcool deviendraient peut-être statistiquement significatives.
8.3. Traitement combiné
Des recherches supplémentaires sont également nécessaires pour déterminer si une approche bimodale combinant un traitement par la drogue et des techniques psychothérapeutiques peut être efficace. Le traitement bimodal s’est avéré efficace dans au moins une étude préliminaire. Liappas, Paparrigopoulos, Tzavellas et Christodoulou (2003) ont examiné les symptômes d’anxiété sociale uniquement pendant une période de désintoxication (d’une durée de 4 à 5 semaines) dans deux groupes de personnes présentant une comorbidité SAD-AUD. Un groupe de 21 patients a reçu une psychothérapie à court terme seule et un autre groupe de 33 patients a reçu une psychothérapie à court terme combinée à de la mirtazapine (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine). Les résultats ont montré une réduction plus importante des symptômes d’anxiété sociale dans le traitement combiné que dans la psychothérapie seule. Malheureusement, l’étude n’a pas examiné les changements dans la symptomatologie ou la gravité de l’AUD avant et après le traitement.
En résumé, il y a eu très peu de recherches sur le traitement de la comorbidité de l’anxiété sociale et des troubles liés à la consommation d’alcool (Schade et al., 2003). Un examen approfondi de la littérature n’a permis de trouver que 12 études portant sur les résultats du traitement, dont plusieurs présentaient des lacunes méthodologiques majeures (Schade et al., 2003). Compte tenu de la forte cooccurrence de ces deux troubles, il est déconcertant que si peu de recherches aient été menées pour déterminer quels types de traitements ou quels éléments d’un traitement sont les plus efficaces pour réduire à la fois les symptômes de l’anxiété sociale et la dépendance et l’abus d’alcool. Idéalement, il faudrait mener davantage de recherches à grande échelle, comme le projet MATCH, dans le cadre desquelles les études seraient longitudinales et incluraient plusieurs sites en Amérique du Nord. En outre, les correspondances de traitement dans ces études seraient fondées sur la théorie, avec des mesures de résultats et des objectifs de traitement clairs.
Enfin, un changement méthodologique important qui doit être apporté aux futures recherches dans le domaine du SAD consiste à ne pas exclure les personnes souffrant de troubles concomitants de l’AUD des essais sur les résultats des traitements. Trop souvent, cette sous-population importante est exclue pour garantir un échantillon plus “pur”, mais cela limite la généralisation et revient à ignorer un sous-groupe important de personnes souffrant de TAS qui pourraient avoir le plus besoin de traitements efficaces. La question de savoir si les clients atteints de SAD et souffrant d’AUD s’en sortent mieux que les autres dans le cadre des traitements traditionnels du SAD n’a pas encore été vérifiée à ce jour.
Nous pensons que pour être efficaces, les interventions sur la comorbidité SAD-AUD doivent commencer tôt, de préférence lorsque l’individu socialement anxieux est un adolescent. Des interventions précoces sur l’anxiété sociale peuvent empêcher le développement de schémas inadaptés de consommation d’alcool liés à l’adaptation, et prévenir efficacement le développement de la comorbidité SAD-AUD. En fait, des recherches récentes menées par Kendall, Safford, Flannery-Schroeder et Webb (2004) ont démontré qu’une intervention précoce sur les troubles anxieux (y compris le SAD) peut par la suite avoir un impact positif sur les niveaux d’abus de substances. Ces chercheurs ont contacté des jeunes (âgés de 9 à 13 ans au moment du traitement) qui avaient reçu un diagnostic de trouble anxieux primaire (c’est-à-dire de SAD ou de trouble anxieux généralisé) et qui avaient suivi une séance de TCC de 16 semaines pour leur trouble anxieux, environ 7,4 ans après avoir reçu leur traitement. Deux des principaux objectifs de cette étude de suivi à long terme étaient : (a) examiner dans quelle mesure les gains du traitement sur les symptômes d’anxiété ont été maintenus ; et (b) examiner les niveaux de consommation de substances chez les personnes traitées, par rapport à un échantillon normatif. Les résultats ont montré que non seulement la majorité des jeunes ont conservé les acquis du traitement des troubles anxieux, mais surtout qu’un traitement réussi des troubles anxieux était lié à une moindre consommation de substances psychoactives plus de sept ans après le traitement. Ces résultats soulignent l’importance de traiter les troubles anxieux avant qu’ils ne deviennent des maladies à vie et avant que des stratégies d’adaptation inadaptées telles que l’abus d’alcool ne s’installent ou ne s’enracinent. Il serait intéressant que les travaux futurs se concentrent spécifiquement sur le traitement précoce du SAD et son impact sur la consommation d’alcool et les problèmes à plus long terme, puisque l’étude de Kendall et al. (2004) a examiné l’intervention précoce sur les troubles anxieux (SAD et GAD confondus) sur la consommation de substances de manière plus générale.
En supposant que l’on traite une personne qui a déjà développé un problème comorbide SAD-AUD, nous recommandons qu’un traitement combiné idéal comporte les éléments suivants. Premièrement, la personne devrait recevoir un modèle qui l’aide à comprendre comment ses deux problèmes sont interreliés (c.-à-d. qu’elle devrait se familiariser avec la notion de cercle vicieux) (voir Conrod, Stewart, Comeau et Maclean, soumis pour publication). Ils doivent connaître les diverses stratégies d’adaptation à l’anxiété sociale, tant positives que négatives (y compris l’abus d’alcool), et être formés aux moyens d’éviter les stratégies négatives (voir Conrod et al., 2004). Parallèlement aux techniques de restructuration cognitive visant à s’attaquer aux schémas cognitifs qui entretiennent l’anxiété sociale, une partie du traitement doit également consister à examiner et à remettre en question les attentes actuelles de ces clients en matière d’alcool et leurs attitudes à l’égard de l’alcool. En particulier, les pensées qui suscitent le désir de boire de l’alcool dans des situations sociales spécifiques pourraient être identifiées et remplacées par des techniques de restructuration cognitive. Il serait également important d’inclure des étapes impliquant l’exposition à diverses situations sociales redoutées sans l’aide de l’alcool lorsque l’on travaille sur la hiérarchie des peurs du client souffrant de SAD. En particulier, la littérature sur la gestion des “signaux de sécurité” dans le traitement cognitivo-comportemental des troubles anxieux (par exemple, Ranchman, 1984) pourrait être incorporée dans le traitement de ces personnes présentant une comorbidité, notamment en ce qui concerne l’arrêt progressif de la consommation d’alcool pour réduire l’évitement comportemental des situations sociales redoutées. Il convient de souligner que ces suggestions cliniques sont des spéculations non vérifiées qui découlent des résultats de notre étude. De futures recherches sous la forme d’un essai contrôlé randomisé seraient nécessaires pour déterminer si ce type de traitement intégré est plus efficace que le traitement individuel de l’un ou l’autre trouble ou que le traitement séquentiel des deux troubles pour traiter les symptômes du SAD et/ou de l’AUD. Il faudrait veiller tout particulièrement à ne pas submerger le patient avec ce type de traitement combiné, compte tenu des premiers résultats décevants de Randall, Thomas et Thevos (2001) évoqués plus haut (voir également la discussion de Conrod et Stewart, sous presse).
9. Conclusions et orientations futures
Ce n’est que depuis une dizaine d’années que les chercheurs ont commencé à explorer sérieusement non seulement les variables qui contribuent à la forte comorbidité entre le SAD et l’AUD, mais aussi à examiner quels sont les traitements les plus efficaces pour traiter ces patients compliqués. Les modèles actuels d’explication de la relation, notamment le TRT, le SRD et le SMH, bien que prometteurs lorsqu’ils sont considérés dans leur ensemble, présentent également plusieurs lacunes graves, notamment le fait qu’ils ne prennent pas explicitement en considération les différences individuelles telles que le genre et les facteurs tels que le contexte social. D’autres modèles sont peut-être nécessaires pour approfondir notre compréhension, car ils fourniraient un angle alternatif et unique pour comprendre cette relation complexe. Nous recommandons d’adopter une approche qui tienne compte des variables du contexte social (c’est-à-dire du type de situation [interaction sociale ou performance], de l’accessibilité et du caractère approprié de la consommation d’alcool, ainsi que de l’évitement, de la peur et de la détresse liés à la situation) ainsi que des attentes en matière de consommation d’alcool et du genre pour expliquer la relation entre le SAD et l’AUD. À notre connaissance, un cadre contextuel social n’a pas encore été appliqué systématiquement à la relation SAD-AUD et nous pensons qu’il y aurait beaucoup à gagner à utiliser davantage cette perspective dans ce domaine de la recherche sur la comorbidité.
En ce qui concerne les modèles actuels (TRT, SRD, SMH), ils ont reçu un certain soutien dans la littérature empirique, bien que les résultats n’aient pas toujours été cohérents. Une partie du problème des études testant ces modèles à ce jour est liée aux nombreuses incohérences entre les études, y compris le fait que de nombreuses méthodes de mesure de l’anxiété sociale et des variables liées à l’alcool ont été utilisées dans les études. En outre, de nombreuses études font appel à des participants très différents, qu’il s’agisse de personnes timides, d’étudiants universitaires obtenant des résultats élevés à une ou plusieurs mesures de l’anxiété sociale ou de personnes cherchant à se faire soigner pour un SAD ou une AUD. Il faudra se mettre d’accord sur les mesures les plus précises pour diagnostiquer et classer les individus, et pour fournir des indices continus des caractéristiques importantes de ces deux troubles, dans le but de mener des études qui peuvent être raisonnablement comparées. Notre examen de la littérature nous amène à conclure provisoirement que, parmi les mesures continues de l’anxiété sociale utilisées à ce jour, celles qui mesurent la peur d’une évaluation négative semblent le plus régulièrement liées à des variables liées à l’alcool. Et parmi les mesures liées à l’alcool utilisées dans les études, celles qui mesurent les problèmes d’alcool (par opposition aux niveaux de consommation d’alcool) semblent le plus régulièrement liées de manière positive aux variables d’anxiété sociale.
Récemment, la recherche s’est orientée vers l’exploration des variables potentielles qui modèrent la relation entre le trouble d’anxiété sociale et les problèmes d’alcool. Plusieurs de ces variables, dont le genre, le contexte situationnel, les attentes vis-à-vis de l’alcool, les motifs de consommation (et leurs interrelations), ont produit des résultats intéressants, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires. Notre étude suggère la conclusion provisoire que les attentes de résultats spécifiques en matière d’alcool concernant la réduction de l’anxiété sociale sont importantes pour expliquer le comportement de consommation d’alcool des personnes souffrant de comorbidité, et qu’elles peuvent être particulièrement importantes pour les hommes. De même, les motifs de consommation d’alcool semblent particulièrement importants pour contribuer à la cooccurrence de l’anxiété sociale et des problèmes d’alcool. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour étudier comment la motivation et les attentes interagissent pour expliquer la comorbidité entre le SAD et l’AUD.
En ce qui concerne les traitements destinés aux personnes souffrant de SAD et d’AUD, on sait peu de choses sur le traitement le plus efficace, bien que des projets de recherche multi-sites de grande envergure tels que le projet MATCH constituent un excellent premier pas. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour approfondir le résultat inattendu selon lequel une approche TCC conçue pour traiter simultanément l’anxiété sociale et les problèmes d’alcool chez les personnes souffrant de comorbidité a conduit à de moins bons résultats en matière de consommation d’alcool qu’un traitement TCC uniquement axé sur l’alcool (Randall, Thomas, & Thevos, 2001). L’approche thérapeutique actuellement acceptée pour traiter les personnes présentant une comorbidité TAS-AUD consiste à traiter d’abord le problème d’alcool, souvent dans le cadre d’un programme en 12 étapes, puis à traiter le SAD, généralement à l’aide d’une forme ou d’une autre de TCC. Cela pose problème car les facilitateurs du traitement de l’AUD ne sont généralement pas formés au traitement du SAD et, de la même manière, les facilitateurs du traitement du SAD ne sont souvent pas formés au traitement de l’AUD, de sorte que le traitement séquentiel ne permet pas de traiter de manière adéquate les interrelations entre les deux troubles. Afin de mieux traiter les personnes souffrant d’une comorbidité SAD-AUD, il faut faire davantage pour éduquer et intégrer ces deux protocoles de traitement, car il n’est pas logique de traiter ces troubles comme s’il s’agissait d’entités complètement séparées, alors que la recherche et l’expérience clinique nous apprennent qu’ils sont étroitement imbriqués. Comme nous l’avons déjà mentionné, en commençant par l’alcool, le traitement peut être très problématique pour une personne atteinte de SAD, car les groupes (par exemple, les programmes en 12 étapes) sont susceptibles de provoquer une anxiété sociale importante qui pourrait conduire à l’évitement du cadre ou à la difficulté de participer activement et d’assister au contenu du groupe. En l’absence d’animateurs formés à la gestion du SAD, le pronostic semble mauvais pour les personnes socialement anxieuses.
Des recherches supplémentaires sont également nécessaires pour déterminer si les approches bimodales sont plus efficaces que les traitements à mode unique. Il est également nécessaire d’approfondir les connaissances pour déterminer si la TCC individuelle ou de groupe est la meilleure pour les personnes souffrant de comorbidité, car certaines peuvent trouver l’atmosphère du groupe très intimidante (ce qui peut contribuer à l’abandon), tandis que d’autres peuvent trouver que le traitement de groupe leur apporte réellement le soutien dont elles ont besoin pour vaincre leur dépendance à l’alcool, ainsi qu’un cadre idéal pour pratiquer l’exposition sociale.
En résumé, il est impératif de poursuivre les recherches afin d’identifier les variables qui contribuent à la relation entre le SAD et l’AUD. En identifiant les variables clés de cette relation, des traitements plus efficaces pourront être mis au point, ce qui permettra de réduire les taux de cooccurrence préoccupants de ces deux troubles. Nous espérons que cette étude a permis de mieux comprendre les variables qui jouent un rôle dans la relation entre l’anxiété sociale et l’usage problématique de l’alcool, ce qui pourrait s’avérer utile pour améliorer les traitements à l’avenir pour les personnes souffrant de cette forme courante de comorbidité psychiatrique.
