Volkow, N. D. (2021). Addiction should be treated, not penalized. Neuropsychopharmacology, 46(12), 2048-2050.
La pandémie de COVID-19 a mis en évidence les importantes disparités raciales en matière de santé aux États-Unis. Les Noirs américains ont connu les pires résultats pendant la pandémie, continuent de mourir à un rythme plus élevé que les Blancs américains et souffrent de manière disproportionnée d’un large éventail d’autres maladies aiguës et chroniques. Ces disparités sont particulièrement marquées dans le domaine de la toxicomanie et des troubles liés à l’utilisation de substances, où des approches punitives bien ancrées ont exacerbé la stigmatisation et rendu difficile la mise en œuvre de soins médicaux appropriés. De nombreuses données montrent que les Noirs et d’autres communautés de couleur ont subi des préjudices disproportionnés du fait que, pendant des décennies, la consommation de drogues a été considérée comme un délit plutôt que comme une question de santé publique [1].
Nous savons depuis des décennies que la toxicomanie est une maladie – un trouble cérébral traitable – et non un défaut de caractère ou une forme de déviance sociale. Pourtant, malgré les preuves accablantes qui étayent cette position, la toxicomanie continue d’être criminalisée. Les États-Unis doivent désormais adopter une approche de santé publique de la toxicomanie, dans l’intérêt du bien-être de la population et de l’équité en matière de santé.
Application inéquitable de la loi
Bien que les statistiques varient selon le type de drogue, dans l’ensemble, les Blancs et les Noirs ne diffèrent pas significativement dans leur consommation de drogues, mais les conséquences juridiques auxquelles ils sont confrontés sont souvent très différentes. Même s’ils consomment du cannabis dans des proportions similaires, par exemple, les Noirs étaient presque quatre fois plus susceptibles d’être arrêtés pour possession de cannabis que les Blancs en 2018 [2]. Sur les 277 000 personnes emprisonnées à l’échelle nationale pour une infraction liée à la drogue en 2013, plus de la moitié (56 %) étaient afro-américaines ou latinos, même si, ensemble, ces groupes représentaient environ un quart de la population américaine [3].
Au cours des premières années de la crise des opioïdes de ce siècle, les arrestations pour héroïne ont largement dépassé celles pour des opioïdes de prescription détournés, même si ces derniers – qui étaient principalement utilisés par des Blancs – étaient plus largement utilisés à mauvais escient [4]. Il est bien connu que pendant l’épidémie de crack des années 1980, des peines beaucoup plus sévères ont été imposées pour le crack (ou freebase), dont les taux de consommation étaient élevés dans les communautés urbaines de couleur, que pour la cocaïne en poudre, alors qu’il s’agit de deux formes de la même drogue [5,6,7]. Ce ne sont là que quelques exemples des types de discrimination raciale qui sont depuis longtemps associés aux lois sur les drogues et à leur application [8].
Des sanctions inefficaces
La consommation de drogues continue d’être sanctionnée, bien que la punition n’améliore pas les troubles liés à la consommation de substances ou les problèmes connexes. Une analyse réalisée par le Pew Charitable Trusts n’a révélé aucune relation statistiquement significative entre les taux d’incarcération des toxicomanes dans les États et trois indicateurs des problèmes de drogue dans les États : la consommation de drogue déclarée, les décès par overdose et les arrestations pour toxicomanie [9].
L’emprisonnement, que ce soit pour des délits liés à la drogue ou d’autres délits, entraîne en fait un risque beaucoup plus élevé d’overdose à la sortie de prison [10]. Plus de la moitié des personnes incarcérées souffrent d’un trouble lié à l’utilisation de substances non traitées [11], et la consommation de drogues illicites et de médicaments augmente considérablement après une période d’emprisonnement [12]. Lorsqu’il s’agit d’un trouble de la consommation d’opioïdes non traité, la rechute dans la consommation de drogues peut être fatale en raison de la perte de tolérance aux opioïdes qui peut s’être produite pendant l’incarcération de la personne.
Accès inéquitable au traitement
Si la crise des opioïdes a déclenché certains efforts visant à s’éloigner de la punition pour aborder la dépendance comme une question de santé publique, l’application d’une stratégie de santé publique au mésusage de drogues reste inégalement répartie en fonction de la race ou de l’origine ethnique [13]. Par rapport aux Blancs, les Noirs et les Hispaniques sont plus susceptibles d’être emprisonnés après une arrestation pour drogue que d’être orientés vers des programmes de traitement [14].
Par ailleurs, une étude réalisée en 2018 en Floride a révélé que les Afro-Américains qui cherchaient à se faire soigner pour une addiction accusaient des retards importants (4 à 5 ans) par rapport aux Blancs, ce qui entraînait une progression plus importante des troubles liés à l’utilisation de substances, des résultats de traitement moins bons et des taux d’overdose plus élevés [15]. Ces retards ne peuvent être attribués au seul statut socio-économique. Des études ont montré que les jeunes Noirs souffrant de troubles liés à la consommation d’opioïdes ont nettement moins de chances que leurs pairs blancs de se voir prescrire un traitement médicamenteux (42 % de chances en moins dans une étude [16], 49 % dans une autre [17]) et que les patients noirs souffrant de troubles liés à la consommation d’opioïdes ont 77 % de chances en moins que les patients blancs de recevoir la buprénorphine, un médicament contre la dépendance aux opioïdes [18].
Le cercle vicieux de la punition
Les conséquences néfastes de la répression de la possession de drogue, qui ont un impact disproportionné sur la vie des Noirs, sont très diverses. L’emprisonnement conduit à l’isolement, un facteur qui exacerbe l’abus de drogues, la dépendance et la rechute. Il augmente également le risque de décès prématuré dû à une grande variété de causes [19].
Outre l’incarcération, une arrestation pour possession d’une quantité, même minime, de cannabis – une situation beaucoup plus fréquente chez les jeunes Noirs que chez les jeunes Blancs [20] – peut laisser l’individu avec un casier judiciaire qui limite considérablement ses possibilités futures, notamment en matière d’enseignement supérieur et d’emploi [21]. Cet excès de condamnations pour délit de drogue et d’emprisonnement a des répercussions sur les enfants et les familles noires. Les parents arrêtés peuvent perdre la garde de leurs enfants, ce qui les place dans le système de protection de l’enfance. Selon une autre analyse du Pew Charitable Trusts, un enfant afro-américain sur neuf (11,4 %) et un enfant hispanique sur 28 (3,5 %) ont un parent incarcéré, contre un enfant blanc sur 57 (1,8 %) [22].
Ce fardeau renforce la pauvreté en limitant la mobilité ascendante par la difficulté d’accès à l’emploi, au logement, à l’enseignement supérieur et au droit de vote. Il nuit également à la santé des personnes incarcérées, des membres de leur famille non incarcérés et de leur communauté [23].
Vers une approche de santé publique
Il y a cinq ans, les 193 pays membres de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations unies consacrée à la drogue ont reconnu à l’unanimité la nécessité d’aborder les troubles liés à l’utilisation de substances comme des problèmes de santé publique plutôt que de les sanctionner comme des infractions pénales [24]. Les alternatives à la criminalisation fondées sur la santé publique vont des tribunaux spécialisés dans les affaires de drogue et autres programmes de déjudiciarisation aux politiques de décriminalisation de la possession de drogues.
La meilleure façon de s’éloigner de la punition de la consommation de drogue est une question importante, qui pourrait nécessiter diverses stratégies. Il existe un large éventail de modèles potentiels de décriminalisation, dont certains sont déjà mis en œuvre dans divers États et localités des États-Unis, ainsi que dans d’autres pays [25]. Il est urgent de mener des recherches pour déterminer l’efficacité et l’impact de ces solutions politiques.
Outre la recherche sur les politiques, une recherche proactive est nécessaire pour s’attaquer aux disparités raciales liées à la consommation de drogues et à la dépendance. La crise des opioïdes nous a appris qu’il est possible de mettre en place de vastes initiatives de recherche impliquant de multiples parties prenantes, y compris le système judiciaire (tribunaux, prisons, établissements pénitentiaires) et le système de soins de santé, afin de coopérer dans le but commun de réduire un problème de santé dévastateur. La crise du COVID-19 nous a appris que la recherche peut s’adapter et se mobiliser rapidement pour faire face à des menaces critiques. Ces leçons peuvent être appliquées pour réduire les inégalités systémiques dans la manière dont les addictions sont traitées et pour favoriser l’accès à des soins de qualité pour toutes les personnes qui en ont besoin, quelle que soit leur race ou leur origine.
Dans cette optique, le National Institute on Drug Abuse redouble d’efforts pour étudier les vulnérabilités et la progression de la consommation de substances et de la toxicomanie dans les populations minoritaires [26]. Nous explorons des partenariats de recherche avec des agences locales et d’État et des systèmes de santé privés afin de trouver des moyens d’éliminer les obstacles systémiques à la prise en charge de la toxicomanie. Nous finançons également des recherches sur les effets de modèles alternatifs de réglementation et de dépénalisation des drogues dans des régions du monde où de telles expériences naturelles ont déjà lieu.
Les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances ont besoin d’un traitement, pas d’une punition, et les troubles liés à l’utilisation de drogues devraient être abordés avec une exigence de soins de haute qualité et avec compassion pour les personnes concernées. Avec la volonté de parvenir à l’équité raciale dans la fourniture de traitements compatissants et la capacité d’utiliser la science pour nous guider vers des modèles plus équitables de traitement des addictions, je pense que cet objectif est réalisable.
