Khan, R., Khazaal, Y., Thorens, G., Zullino, D., & Uchtenhagen, A. (2014). Understanding Swiss Drug Policy Change and the Introduction of Heroin Maintenance Treatment. European Addiction Research, 20(4), 200–207. doi:10.1159/000357234 

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Introduction.

La prescription médicale de diacétylmorphine (héroïne) était l’élément exotique de la nouvelle politique suisse en matière de drogues de 1991 et reste probablement l’une des pratiques les plus controversées de la médecine clinique malgré son efficacité documentée. Après l’étude de cohorte naturaliste prospective suisse qui a démontré la faisabilité, la sécurité et le rapport coût-efficacité [1,2,3,4], un certain nombre d’essais contrôlés randomisés dans d’autres pays ont confirmé le rôle de la diacétylmorphine prescrite comme agent thérapeutique efficace [2,5,6,7]. Bien que ces essais diffèrent dans leur conception et leurs critères de résultats, ils avaient tous en commun les critères d’entrée (héroïnomanes pour lesquels les autres traitements, y compris le maintien à la méthadone, avaient échoué) et les caractéristiques du programme (injections supervisées dans le cadre d’un programme complet d’évaluation et de traitement). Une revue Cochrane de 8 essais contrôlés randomisés a conclu : Les données disponibles suggèrent une valeur ajoutée de l’héroïne prescrite en même temps que des doses flexibles de méthadone pour les consommateurs d’opiacés réfractaires au traitement à long terme, afin d’obtenir une diminution de la consommation de substances illicites, de l’implication dans des activités criminelles et de l’incarcération, une réduction possible de la mortalité et une augmentation de la rétention dans le traitement” [8]. Les résultats de la recherche, l’expérience clinique et les aspects politiques ont été présentés dans une publication de l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) [9].

Une différence essentielle de conception et de terminologie est apparue tout au long du processus. Le projet suisse a d’abord été conçu comme une expérience scientifique ; la faisabilité, la sécurité et l’efficacité devaient être testées. Le concept original était un essai clinique contrôlé et randomisé avec trois bras (héroïne injectable contre morphine injectable et méthadone injectable [10]). L’expérience a donc été baptisée PROVE (“Projekt zur ärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln”, projet sur la prescription médicale de stupéfiants). Cependant, les problèmes liés à la morphine et à la méthadone par voie intraveineuse sont devenus très vite évidents et ont dû être interrompus ; l’essai a été transformé en une étude de cohorte prospective naturaliste sans contrôle (à l’exception d’une sous-étude avec un modèle de liste d’attente [11]). La caractéristique essentielle et l’élément novateur était l’utilisation de la diamorphine comme médicament de substitution à l’héroïne de rue. Afin d’éviter tout malentendu, après la phase expérimentale, le programme thérapeutique a été rebaptisé traitement assisté à l’héroïne HAT (“heroingestützte Behandlung HeGeBe”). Contrairement à la pratique britannique de longue date consistant à remettre des ordonnances d’héroïne aux toxicomanes, le concept suisse utilisait des injections d’héroïne supervisées comme outil pharmaceutique dans le cadre d’un programme complet d’évaluation et de traitement. Cela était nécessaire pour le groupe cible des toxicomanes précédemment résistants au traitement, et le changement de nom était nécessaire pour la phase de mise en œuvre et de consolidation afin d’éviter la notion de “simple distribution d’héroïne”. Le nouveau terme a été de plus en plus utilisé au niveau international. Toutefois, par analogie avec d’autres traitements d’entretien agonistes de la dépendance aux opiacés, le terme approprié utilisé ici est traitement d’entretien à l’héroïne.

Sur la base des preuves et de l’expérience clinique, le traitement d’entretien à l’héroïne fait désormais partie du système de traitement dans six pays. Cependant, tout cela n’a pas conduit à une acceptation unanime au sein de la communauté médicale. Un large éventail de préoccupations et de risques attendus pour les patients, pour les autres approches thérapeutiques et pour la société en général ont été soulevés dès le début [10] et ont dû être soigneusement examinés à la lumière des résultats [12]. Les opposants ont également mentionné et discuté des arguments éthiques [13,14].

L’objectif de cet article est d’illustrer comment un pays fondamentalement conservateur comme la Suisse a pu jouer un tel rôle de pionnier dans le domaine du traitement des dépendances et dans la création d’une politique en matière de drogues qui inclut la prescription médicale d’héroïne dans l’arsenal thérapeutique.

Le présent document n’est pas un examen systématique basé sur une recherche documentaire, mais une étude de cas comprenant une application de modèles théoriques pertinents sélectionnés.

Conclusions.

Des coalitions d’acteurs du changement au sein de groupes de parties prenantes issus de nombreuses professions et de responsables politiques à différents niveaux ont réussi à formuler et à lancer des initiatives en faveur d’une nouvelle politique en matière de drogues et de ses innovations. Des objectifs clairs et partagés ainsi qu’un sentiment d’urgence commun ont permis de rassembler les coalitions. Pour la préparation et la mise en œuvre du traitement d’entretien à l’héroïne, de telles coalitions et réseaux de défense étaient indispensables. Ils seront également inévitables pour l’introduction d’autres innovations dans le domaine de la santé et les domaines connexes.

Les initiatives de courtage, caractérisées par un processus soigneusement conçu pour réunir chercheurs et décideurs et par un ancrage institutionnel approprié, ont un impact significatif sur la politique de santé [24,25]. Dans le cas de la Suisse, la Confédération a joué un rôle de premier plan en facilitant la communication, en encourageant les connaissances scientifiques et en réunissant les différentes parties prenantes sur une plate-forme afin de fournir une base politique consensuelle. Cette démarche a été facilitée par le système suisse de démocratie directe, qui a nécessité un haut niveau d’argumentation et une approche participative pour mettre en œuvre la nouvelle politique en matière de drogues dans un contexte hautement émotionnel. Les médias ont joué un rôle essentiel dans la sensibilisation et la formation de l’opinion de l’ensemble de la population. Dans ce cas, le résultat a été sans équivoque : en novembre 2008, les citoyens suisses ont voté sur la 2e révision de la loi sur les stupéfiants, qui incluait le traitement d’entretien à l’héroïne. Cette révision a été bien acceptée.

En l’absence d’analyses politiques comparables d’autres pays comme les Pays-Bas, l’Allemagne, l’Espagne et le Royaume-Uni, l’exemple suisse présenté ici ne peut être utilisé qu’à titre d’exemple et de point de départ pour une recherche comparative.