Petruccelli, K., Davis, J., & Berman, T. (2019). Adverse childhood experiences and associated health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Child abuse & neglect, 97, 104127.
Abstract
Contexte
Le Center for Disease Control (CDC) et Kaiser Permanente ont développé l’échelle Adverse Childhood Experiences (ACE) pour identifier les expériences négatives vécues pendant l’enfance. L’objectif de cette étude est d’examiner systématiquement les résultats associés aux ECA de l’échelle CDC-Kaiser ACE afin de comprendre la diversité des résultats associés à cette échelle.
Méthodes utilisées
Les auteurs ont effectué une recherche d’articles en langue anglaise publiés jusqu’au 30 septembre 2016 en utilisant OVID Medline® ; Ovid Medline® Daily ; Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-indexed citations ; ERIC® ; HAPI® ; et SCOPUS®. Les articles ont été sélectionnés par des évaluateurs qualifiés sur la base de critères d’inclusion a priori, notamment : recherche, échantillon sain, utilisation de l’échelle ACE CDC-Kaiser et évaluation d’un résultat en matière de santé. Deux examinateurs ont utilisé un formulaire d’abstraction pour collecter indépendamment les données de chaque étude. Les rapports de cotes non ajustés et ajustés associés aux scores de l’échelle ACE ont été agrégés et comparés.
Résultats
Sur 3167 titres uniques, nous avons identifié 96 articles qui évaluaient les effets sur la santé associés aux ECA de l’échelle CDC-Kaiser ACE. Les études portant sur les résultats psychosociaux/comportementaux étaient plus nombreuses que celles portant sur les résultats médicaux. La majorité des études incluses étaient rétrospectives, observationnelles et s’appuyaient sur le même ensemble de données. Les résultats psychosociaux/comportementaux présentaient un rapport de cotes plus élevé que les résultats médicaux avec l’augmentation des scores de l’échelle ACE.
Conclusions
L’exposition à de multiples ECA est associée à un large éventail de conséquences. Ces données suggèrent qu’il est avantageux de dépister les ECA à l’aide de cette échelle et soulignent la nécessité de trouver des interventions pour en atténuer les effets.
1. Introduction
Les expériences vécues au début de la vie sont de plus en plus reconnues comme des facteurs importants pour l’évolution de la santé plus tard dans la vie. À cette fin, les chercheurs de Kaiser Permanente et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se sont associés pour développer et étudier l’échelle « Adverse Childhood Experiences » (ACE) afin de mesurer les expériences négatives vécues au début de la vie (Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, & Spitz, 1998). Depuis lors, des études ont montré que plus le score ACE est élevé, plus le risque d’avoir des comportements à risque en matière de santé, de souffrir de maladies chroniques, d’avoir une mauvaise qualité de vie et de mourir prématurément est important (About adverse Childhood Experiences, 2016).
Les expériences négatives vécues pendant l’enfance sont des facteurs psychosociaux qui ont un impact négatif important sur la santé. L’échelle ACE est une échelle spécifique qui permet de mesurer plusieurs expériences négatives vécues pendant l’enfance. Le terme ACE est similaire et souvent utilisé de manière interchangeable avec le traumatisme ou la maltraitance pendant l’enfance, et il existe plusieurs échelles dans la littérature qui mesurent divers composants et types d’adversité. L’échelle CDC-Kaiser ACE est une échelle distincte utilisée pour mesurer ces résultats. À l’origine, le terme « ACE » faisait référence aux types d’événements suivants : violence physique, violence verbale, violence sexuelle et dysfonctionnement du foyer, comme la violence domestique, la toxicomanie, la maladie mentale et l’activité criminelle. Des études ultérieures ont ajouté la négligence physique et émotionnelle et la séparation des parents aux ACE. Les événements inclus dans l’échelle sont résumés à la figure 1. Des ajouts et des modifications à l’échelle des ACE ont été recommandés, notamment l’ajout d’autres formes d’adversité, par exemple les brimades et le placement en famille d’accueil (Cronholm, Forke et Wade, 2015). De nombreuses études ont continué à montrer une relation entre une exposition accrue aux ACE pendant l’enfance et des effets néfastes sur la santé à long terme (Exley, Norman, & Hyland, 2015 ; Huang, Yan, & Shan, 2015 ; Kajeepeta, Gelaye, Jackson, & Williams, 2015 ; Kalmakis & Chandler, 2015).
Des examens systématiques et des méta-analyses antérieurs ont cherché à quantifier des résultats de santé spécifiques associés aux ACE, notamment le diabète de type 2 (Huang et al., 2015), les troubles du sommeil (Kajeepeta et al., 2015) et l’asthme (Exley et al., 2015). Un examen systématique de 2015 dresse la liste des effets sur la santé associés à l’exposition aux traumatismes, mais cet examen utilise plusieurs échelles différentes, présente un large éventail d’échantillons, n’identifie que 41 articles pertinents et ne tente pas de quantifier les relations entre les effets sur la santé (Kalmakis & Chandler, 2015). Les CDC continuent d’encourager une analyse systématique de la littérature sur le sujet (Adverse Childhood Experience Resources, 2016). Nous avons donc entrepris une analyse systématique de la littérature avec deux objectifs : identifier l’étendue des résultats liés à la santé qui ont été associés aux ACE, tels que mesurés par l’échelle CDC-Kaiser ACE, et quantifier la relation entre ces résultats et le nombre d’éléments approuvés à l’aide de l’échelle CDC-Kaiser ACE.
2. Méthodes
Notre institution a estimé que notre protocole d’étude n’avait pas besoin d’être examiné par un comité d’examen institutionnel. Cette étude a été menée conformément aux lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting in Systematic Reviews and Meta-Analysis) (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & The PRISMA Group, 2009).
2.1 Techniques de recherche
Les auteurs ont effectué une recherche documentaire approfondie et systématique des articles publiés en anglais sur les expériences négatives vécues pendant l’enfance entre le début et le 30 septembre 2016 (les dates de recherche exactes figurent dans le tableau supplémentaire 1) en utilisant les bases de données OVID Medline®, Ovid Medline® Daily, Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-indexed citations ; ERIC® (Educational Resource Information Collection) ; HAPI® (Healthcare and Psychosocial Instruments) ; et SCOPUS®. Pour les recherches, nous avons sélectionné des Medical Subject Headings (MeSH) et des mots-clés pour saisir les concepts d’expériences négatives dans l’enfance ou de traumatismes. Les bases de données ont été utilisées pour éliminer les doublons et les résultats ont été téléchargés manuellement et exportés vers un logiciel de traitement de texte. Les détails complets de la recherche sont disponibles dans le tableau supplémentaire 1.
Tous les titres et résumés ont été examinés de manière indépendante par deux examinateurs qualifiés (JD, KP) afin de déterminer s’ils étaient susceptibles d’être inclus. Avant de commencer l’examen, les deux membres de l’équipe se sont réunis pour discuter des critères d’inclusion et ont convenu de privilégier l’inclusion. Ceci afin de permettre une discussion approfondie de tout article douteux sur la base du titre et du résumé. Un échantillon de 100 titres et résumés a également été examiné par les deux évaluateurs afin de garantir une compréhension commune des critères d’inclusion. Si l’un ou l’autre des évaluateurs sélectionnait une référence, le texte intégral était commandé pour un examen plus approfondi. Cette stratégie a permis de sélectionner 507 articles pour un examen plus approfondi. Deux évaluateurs (JD, KP) ont à nouveau examiné ces articles en texte intégral et ont sélectionné les articles à inclure. Les divergences ou les questions relatives à l’inclusion étaient mineures et ont été résolues par une réunion de consensus des deux évaluateurs et par la consultation d’un auteur principal (TB). Les sections de référence de tous les articles inclus et des revues systématiques pertinentes ont été vérifiées pour trouver d’autres articles potentiellement pertinents.
Un formulaire de résumé a été développé par les auteurs à partir d’un processus itératif et d’un échantillon d’articles inclus. Le formulaire de résumé a été conçu pour collecter et classer systématiquement les informations pertinentes des articles inclus afin de faciliter la synthèse et comprenait les champs suivants : nom de l’auteur, année de publication, lieu, taille de l’échantillon et population, type d’étude, résultat de santé mesuré, nombre d’ACE mesurés et résultats. Ce formulaire de résumé a ensuite été utilisé par deux abstracteurs indépendants (JD, KP) pour extraire les informations pertinentes des articles. L’équipe s’est ensuite réunie pour combiner leurs formulaires de résumé indépendants en un seul formulaire et résoudre les désaccords éventuels par consensus.
2.2 Critères d’inclusion et d’exclusion
Les articles répondant aux critères suivants ont été retenus : recherche de tout type, échantillon de population générale, langue anglaise, utilisation de l’échelle ACE des CDC-Kaiser, évaluation d’un résultat de santé, réponse à notre question de recherche « Quels résultats de santé sont associés aux expériences négatives de l’enfance dans la population générale en utilisant l’échelle des CDC-Kaiser ? » Les résultats de santé ont été définis au sens large comme tout résultat médical ou psychosocial, en reconnaissant que les résultats psychosociaux peuvent être tout aussi préjudiciables, voire plus préjudiciables, à la qualité de vie et à la santé que les diagnostics médicaux. Il n’y avait pas de restriction de date.
Les critères d’exclusion comprenaient pas de données ou uniquement descriptives, rapports de cas ou moins de 5 sujets, exclusivement hospitalisés ou participants ayant déjà un diagnostic ou un résultat spécifique, un décompte total des ACE n’a pas été rapporté ou analysé, les données n’ont pas été rapportées pour le décompte total des ACE ou analysées séparément, n’incluaient pas toutes les composantes de l’échelle ACE (sept ou dix composantes étaient acceptées – nous avons inclus des articles qui utilisaient à la fois l’échelle originale à sept items et l’échelle élargie à dix items), identifiaient les ACE comme un facteur médiateur entre une autre variable et un résultat de santé, et les publications non évaluées par des pairs (revues, résumés, bulletins d’information, éditoriaux). Les études portant sur des populations spécifiques ont été exclues, de même que les études ne comportant pas de sujets témoins (c’est-à-dire des patients également non exposés aux ACE) dans ces études spécifiques ; ceci afin d’éviter que les données ne soient faussées par des facteurs médiateurs potentiellement non identifiés. Les études portant sur les effets médiateurs des ACE ont également été exclues afin que la présente étude reste axée sur les effets cumulatifs des ACE individuels. Les données rapportées avec le nombre total d’ACE et l’utilisation de l’échelle ACE CDC-Kaiser complète étaient des critères nécessaires pour atteindre les objectifs de cette étude.
2.3 Analyse
Les rapports de cotes étant la statistique la plus couramment rapportée et pouvant facilement être combinés dans une méta-analyse, deux méta-analyses ont été planifiées pour publication, rapportant des résultats de santé similaires à l’aide de rapports de cotes. La première méta-analyse a utilisé des rapports de cotes non ajustés pour les résultats et pondérés selon la méthode Mantel-Haenzel (Mantel & Haenzel, 1959). La méthode de Mantel-Haenzel produit une mesure unique et synthétique qui réduit les effets de confusion dus à des échantillons différents ou à des variables de confusion potentielles. La seconde méthode intègre les rapports de cotes ajustés, lorsqu’ils sont mentionnés, et utilise la pondération de la variance inverse (car la taille des échantillons n’a pas été systématiquement mentionnée dans toutes les études). La variance inverse est l’une des méthodes les plus couramment utilisées pour regrouper les estimations dans les méta-analyses. Ce choix de pondération minimise l’imprécision de l’estimation de l’effet regroupé par rapport aux pondérations basées uniquement sur la taille de l’échantillon.
Les données ont été collectées ou calculées directement à partir de celles rapportées dans les publications. Dans la mesure du possible (c’est-à-dire pour les variables dichotomiques), les auteurs des études dont les données ou les variables étaient manquantes ont été contactés par courrier électronique pour tenter d’obtenir les données nécessaires au calcul des rapports de cotes, avec au moins un autre courrier électronique de suivi si une première réponse n’avait pas été reçue. Lorsque les auteurs n’ont pas répondu aux courriels et que les données ont été regroupées sur plus d’un niveau d’ACE dans les études originales, un poids égal a été attribué à chaque niveau d’ACE (le niveau d’ACE faisant référence au nombre d’ACE rapportés par les participants). Six articles ont dû être contactés par courriel ; cinq d’entre eux n’ont pas répondu ou n’ont pas été en mesure de fournir les données demandées (Logan-Greene, Green, Nurius, & Longhu, 2014 ; Sacco, George, Vessicchio, Easton, & Prigerson, 2007 ; Skjothaug, Smith, Wentzel-Larsen, & Moe, 2015 ; Su, Wang, & Polluck, 2015 ; Walsh & Cawthon, 2014). Ces cinq publications ont été incluses dans la présente analyse, mais leurs données n’ont pas été intégrées dans les méta-analyses en raison de données manquantes. Dans certaines études, les résultats en matière de santé ont dû être regroupés au sein des études. Lorsque les résultats de santé devaient être regroupés de cette manière (par exemple, le fumeur actuel et l’ancien fumeur en « problème de tabagisme au cours de la vie »), les rapports de cotes ont été pondérés. Pour les méta-analyses non ajustées, les résultats ont été pondérés de manière égale. Pour les résultats ajustés, ils ont été pondérés en fonction de l’inverse de la variance. Pour chaque résultat de santé, un seul ensemble de données de chaque étude a été inclus. Une liste détaillée de ce qui a été pris en compte pour chaque résultat regroupé est disponible auprès des auteurs.
Les résultats en matière de santé ont été classés en fonction des caractéristiques démographiques et du type de résultat – médical ou psychosocial/comportemental. Ce jugement s’appuie sur une discussion entre les deux évaluateurs (JD, KP). Plusieurs cas (grossesse précoce, utilisation de drogues intraveineuses) n’ont pas pu être facilement catégorisés dans ce cadre. Une décision finale a été prise pour chaque résultat, en reconnaissant que l’autre option pouvait être raisonnable. L’âge n’a pas été inclus comme variable parce qu’il était davantage basé sur les caractéristiques de l’étude que sur la relation avec les ACE et qu’il n’aurait pas pu être interprété isolément.
Les rapports de cotes non ajustés et ajustés ont été calculés pour chaque résultat et organisés en fonction du nombre d’éléments approuvés sur l’échelle ACE, fournissant un niveau ACE – 1, 2, 3, 4+, et « le plus élevé ». Les études ont rapporté les niveaux ACE différemment, de sorte que les données rapportées pour tout niveau ACE supérieur ou égal à 4 ont été identifiées comme étant le niveau ACE 4+. Le niveau d’ACE « le plus élevé » fait référence au niveau d’ACE le plus élevé rapporté dans chaque étude. Le nombre réel varie d’une étude à l’autre. Nous avons présenté les rapports de cotes séparément pour les ACE 4+ et le niveau « ACE le plus élevé » afin de mieux tenir compte des différents niveaux utilisés dans les différentes études. Pour le rapport de cotes ajusté, les nombres rapportés ont été pondérés en fonction du nombre de bases de données uniques et non du nombre total d’études.
2.4 Évaluation de la qualité
Nous avons évalué la qualité et le risque de biais en utilisant l’échelle de Newcastle-Ottawa (Deeks, Dinnes, & D’Amico, 2003 ; Wells, Shea, & O’Connell, 2009) pour les études cas-témoins ou les études de cohorte, le cas échéant. Cette opération a été réalisée par deux évaluateurs en collaboration (JD, KP). Pour cette échelle, certaines décisions spécifiques à cet article ont été prises par les auteurs : (1) la population cible était la population générale, (2) le facteur le plus important à contrôler était le statut socio-économique ou un substitut (revenu, niveau d’éducation), et (3) un taux de réponse ou de suivi supérieur à 70 % ou si les données démographiques des non-répondants étaient similaires à celles des répondants, de sorte qu’un faible taux de réponse ne risquait pas d’affecter les résultats. Les ACE étant potentiellement sensibles, une étude a également été créditée sur l’échelle de Newcastle-Ottawa pour un « entretien structuré » permettant de vérifier l’exposition (ou une définition de cas adéquate, selon le type d’étude) si un représentant de l’étude était présent lors de l’administration de l’enquête sur les ACE. Certaines études ont mesuré des résultats qui ne peuvent être raisonnablement recueillis que par le biais de questionnaires (orientation sexuelle, consommation de drogues au cours de la vie, âge au moment de l’initiation sexuelle). Ces études ont été créditées pour la vérification du résultat/de l’exposition. Lorsque plus d’une mesure ou d’un résultat a été utilisé, les études ont été créditées pour le niveau le plus élevé qu’elles ont atteint. En raison de l’hétérogénéité des résultats évalués, aucune évaluation de l’hétérogénéité entre les études n’a été réalisée.
3. Résultats
Notre recherche a permis d’identifier 3 167 articles potentiels (4 419 avec des doublons). L’examen initial des titres et des résumés a permis d’identifier 507 articles à examiner dans leur intégralité. Un grand nombre d’articles éliminés lors de cette première étape ne répondaient pas à notre principale question de recherche, n’étaient pas de la littérature primaire ou n’étaient que des rapports qualitatifs. Après avoir examiné le texte intégral de ces articles, 96 ont été jugés conformes aux critères d’inclusion et à aucun critère d’exclusion. De nombreux articles exclus à ce stade n’utilisaient pas l’intégralité de l’échelle ACE CDC-Kaiser, étaient menés auprès de populations spécialisées sans sujets de contrôle ou ne présentaient pas de données en termes de nombre d’ACE. Aucun article n’a été identifié à partir de l’examen des références des articles inclus ou des revues systématiques connexes. Au total, 96 articles ont été inclus dans cette analyse (Fig. 2).
[…]
Pour chaque niveau d’ACE, les femmes étaient plus susceptibles d’avoir ce nombre d’ACE et cette probabilité était d’autant plus élevée que le niveau d’ACE était élevé. Alors que la race/l’origine ethnique non blanche, le faible niveau d’éducation et le faible statut socio-économique étaient tous significativement associés à la déclaration d’un ACE (par rapport à l’absence de déclaration d’un ACE), la relation graduelle à des niveaux plus élevés n’était pas évidente. Les études portant sur les effets psychosociaux/comportementaux sur la santé (14 effets, dont 5 non ajustés et 8 ajustés ont fait l’objet de plus de 5 études) sont beaucoup plus nombreuses que les études portant sur les effets médicaux (8 effets ajustés et 11 non ajustés, aucun effet n’ayant fait l’objet de plus de 5 études).
Pour les résultats psychosociaux/comportementaux, dans les modèles ajustés et non ajustés, il y avait une association significative avec tous les résultats psychosociaux/comportementaux, à l’exception des hallucinations, avec un seul ACE. Les associations les plus fortes pour un seul ACE étaient le fait d’être un adulte victime de violence (OR non ajusté 1,78, 95%CI : 1,40-2,26 et OR ajusté 1,59, 95%CI : 1,21-2,08), la consommation de drogues illicites (OR non ajusté 1. 57, 95%CI : 1.46-1.69 et OR ajusté 1.61, 95%CI : 1.52-1.71), et les problèmes de comportement (OR non ajusté 1.45, 95%CI : 1.22-1.72 et OR ajusté 1.90, 95%CI : 1.65-2.19). Une relation graduelle claire – plus on a d’ACE, plus le RC associé à ce résultat négatif est élevé – a été observée pour presque tous les résultats psychosociaux/comportementaux étudiés. Dans le modèle d’OR non ajusté, cela incluait le tabagisme, les problèmes d’alcool, les comportements sexuels à risque, l’humeur dépressive, les drogues illicites, la mauvaise santé/qualité de vie, l’obésité, les problèmes de comportement, la détresse psychologique, les idées suicidaires, les victimes de violence, les hallucinations et la panique/anxiété. Dans le modèle OR ajusté, cela incluait le tabagisme, les problèmes d’alcool, l’humeur dépressive, les comportements sexuels à risque, la consommation de drogues illicites, les tentatives de suicide, la mauvaise alimentation, la mauvaise santé/qualité de vie, la détresse psychologique, la panique/anxiété. Le manque d’activité physique est le seul résultat psychosocial/comportemental qui n’a pas démontré de relation graduelle dans l’un ou l’autre modèle. Le fait d’avoir été victime de violence à l’âge adulte et d’avoir des problèmes de comportement présentaient tous deux un rapport de cotes ajusté supérieur à 6 au niveau le plus élevé d’ACE (8,32 et 6,12, respectivement).
En ce qui concerne les résultats médicaux, cinq d’entre eux présentaient une association significative à un niveau d’ACE de 1 : maladies gastro-intestinales, maladies respiratoires, douleurs somatiques ou maux de tête, troubles du sommeil et fractures. Dans le modèle non ajusté, les troubles de la mémoire étaient significatifs au niveau 1 de l’ACE. Avec un ACE, dans les modèles ajustés et non ajustés, les maladies respiratoires étaient le résultat médical le plus fortement associé (OR non ajusté 1,36, 95%CI : 1,18-1,56 et OR ajusté 1,46, 95%CI : 1,15-1,86). Dans le modèle non ajusté, une relation graduelle était présente pour la détresse respiratoire, les problèmes de sommeil, les cardiopathies ischémiques, les maladies gastro-intestinales, les douleurs somatiques/maux de tête et les troubles de la mémoire. Dans le modèle ajusté, une relation graduelle était présente pour les maladies respiratoires et les douleurs somatiques/maux de tête. Dans le modèle ajusté, au niveau d’ACE le plus élevé, tous les résultats, à l’exception du diabète, étaient significativement associés.
Le tableau complémentaire 2 dresse la liste des résultats médicaux pour lesquels une étude a rapporté un rapport de cotes pour chaque niveau d’ACE et des études qui ont utilisé d’autres statistiques telles que le risque relatif et le rapport de risque, car elles ne s’intégreraient pas dans le modèle de méta-analyse. Les résultats médicaux étaient beaucoup plus nombreux dans ce groupe (51 résultats contre 20 résultats psychosociaux/comportementaux). Certains résultats uniques ont été mesurés dans ce groupe, notamment la mortalité prématurée (Brown et al., 2009) et l’utilisation de drogues sur ordonnance (Anda, Brown, Felittie et al., 2008). Après ajustement, il ne semble pas y avoir d’association avec la mortalité prématurée et une légère association avec les quantités de drogues prescrites. De manière unique, Jiminez et al. (Jimenez et al., 2016) ont mesuré les résultats rapportés par les enseignants par rapport aux ACE rapportés par les parents pour les enfants et ont montré à même 1 exposition ACE une association significative avec une performance scolaire inférieure à la moyenne dans l’ensemble de la langue/littérature, les études sociales/sciences et les mathématiques, mais aucune différence dans les enfants qui ne sont pas encore capables de lire des livres, sauf au niveau d’exposition ACE le plus élevé.
Les résultats en matière de santé pour lesquels aucune statistique n’a été rapportée par niveau ACE sont présentés dans le tableau complémentaire 3. Ces études présentaient également une prédominance de résultats psychosociaux/comportementaux (144 résultats), mais des résultats médicaux (59 résultats) et même certains résultats de laboratoire (35 résultats) ont également été inclus. Les résultats en laboratoire comprenaient des marqueurs inflammatoires (Tietjen et al., 2012), la taille du cerveau par IRM (Teicher et al., 2012), des mesures réelles de la pression artérielle (Su et al., 2015) et les niveaux d’endothéline (Su et al., 2014).
Le tableau supplémentaire 4 dresse la liste des publications incluses dans cette méta-analyse et résume les résultats de l’évaluation de la qualité effectuée par les auteurs. Le score médian de l’évaluation de la qualité était de 6 sur 8 (IQR, 5,25-7). Six études ont obtenu un score maximal de 8 et six études ont obtenu un score de 4 sur 8. Une étude a obtenu un score inférieur à 4 et aucune étude n’a été supprimée au cours de l’étape d’évaluation de la qualité. Les éléments les moins bien notés lors de l’évaluation de la qualité étaient la vérification indépendante du résultat sur la santé (35 %, 34/96), la collecte prospective ou par entretien structuré des données sur l’ACE (48 %, 46/96), ainsi que les taux de réponse et le suivi (65 %, 62/96). Presque toutes les études avaient des échantillons de cas (92%, 88/96) et de contrôle (100%, 96/96) adéquats, et avaient un suivi adéquat ou utilisaient la même méthode dans les groupes de cas et de contrôle (97%, 93/96).
4. Discussion
Notre revue systématique a identifié 96 articles étudiant les résultats de santé associés aux ACE tels que retrouvés dans l’échelle CDC-Kaiser ACE. Ces articles ont mis en évidence un large éventail de résultats qui démontrent une corrélation avec les scores ACE, y compris la plupart des principales causes de décès chez les adultes américains (Kochanek, Murphy, Xu, & Arias, 2017) et de nombreux résultats psychosociaux liés à la maladie mentale et à de mauvais résultats en matière de santé. La diversité de ces résultats démontre l’effet important que les ACE peuvent avoir sur chaque enfant et adulte qui en fait l’expérience, ce qui rend les ACE pertinents dans de nombreux domaines. Tous les professionnels, y compris les médecins, les travailleurs sociaux, les psychologues et les éducateurs, qui travaillent avec des personnes ayant vécu des ACE devraient être conscients des effets des ACE et envisager de les dépister. Les relations graduelles démontrées par l’augmentation progressive des OR non ajustés et ajustés pour plusieurs des résultats démontrent l’effet cumulatif potentiel des ACE, ajoutant de la validité à l’idée qu’il ne suffit pas de savoir si quelqu’un a vécu une adversité ou un traumatisme. Les risques de mauvais résultats pour la santé peuvent être considérablement accrus en fonction de l’ampleur des souffrances subies pendant l’enfance. Plus important encore, ces données confirment la nécessité d’interventions de prévention secondaire, c’est-à-dire d’interventions qui protègent les enfants contre d’autres ACE après un dépistage positif, ne serait-ce que pour l’un d’entre eux.
Notre étude soutient l’idée que l’identification précoce des ACE pourrait permettre de repérer les personnes qui risquent de subir des conséquences psychosociales/comportementales et médicales négatives. Si la diversité de ces conséquences potentiellement négatives suscite l’intérêt de plusieurs domaines professionnels au service des enfants et des adultes, le cabinet de pédiatrie de premier recours est l’endroit idéal pour l’identification précoce des ACE. Avant l’âge scolaire, la médecine est le seul secteur de services humains en contact permanent avec la plupart des familles. Bethell et al. recommandent de poser des questions sur les ACE dans le cadre d’une conversation qui inclut les forces des familles et la résilience des enfants (Bethell et al., 2017). Cependant, il existe peu de données sur les interventions fructueuses à employer une fois que les ACE sont identifiés chez les adultes ou les enfants. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les meilleures interventions vers lesquelles orienter ces familles, ainsi que le financement de ces programmes. Nos systèmes actuels n’ont probablement pas la capacité d’assurer le niveau d’intervention nécessaire.
La théorie voudrait que les interventions axées sur la résilience soient utiles, et celles-ci ont été expérimentées (Chandler, Roberts, & Chiodo, 2015) et des groupes ont été formés pour les soutenir (Combating Adverse Childhood Experiences Through Resilience Based Interventions, 2017 ; Resilience Trumps ACE, 2017). L’une des interventions proposées serait des interventions parentales visant à enseigner la diminution de l’incidence des ACE et la manière d’aider les enfants à y faire face. Une autre intervention proposée est la pleine conscience. La pleine conscience s’est révélée efficace pour réduire les symptômes d’anxiété, de dépression et de stress post-traumatique chez les adultes et les jeunes, ainsi que pour améliorer le comportement et les symptômes somatiques chez les jeunes (Ortiz & Sibinga, 2017). Toutefois, ces interventions doivent faire l’objet de recherches supplémentaires afin d’évaluer leurs effets à long terme sur l’amélioration des résultats en matière de santé une fois que ces jeunes atteignent l’âge adulte. Plusieurs modèles ont été élaborés pour aborder les ACE à partir d’un modèle biopsychosocial. Health Outcomes From Positive Experiences (HOPE) fournit un cadre d’expériences positives dans l’enfance et de résultats en matière de santé pour lutter idéalement contre les ACE (Sege & Harper Browne, 2017). Le modèle Safe Environment for Every Kid (SEEK) promeut l’éducation des prestataires sur le dépistage des facteurs de stress psychosociaux et la mise en relation des familles avec les ressources communautaires dans l’espoir de prévenir d’autres ACE (Dubowitz, Feigelman, Lane, & Jeongeun, 2009). En poussant ces initiatives un peu plus loin, plusieurs communautés aux États-Unis s’efforcent d’instaurer des changements intersectoriels pour lutter contre les ACE (Ellis & Dietz, 2017 ; Jones, Reidy, Hargreaves, & Rog, 2017). Ces organisations instituent de petits changements dans la culture communautaire et diffusent la sensibilisation aux ACE, avec pour objectif de s’attaquer à la prévention primaire, secondaire et tertiaire des ACE. Cependant, elles sont encore loin d’atteindre directement tous les enfants. Le dépistage des ACE lors des visites annuelles des enfants en bonne santé pourrait avoir un impact direct sur les enfants d’aujourd’hui en suscitant des conversations avec les familles et en les orientant vers les services appropriés.
L’étude originale CDC-Kaiser sur les ACE a été réalisée auprès d’une population limitée, composée à 79,8 % de Blancs et à 43,4 % de diplômés de l’enseignement supérieur (Felitti et al., 1998). Toutefois, cette analyse a porté sur un groupe hétérogène de populations étudiées – provenant de neuf pays différents et se trouvant dans des contextes variés – ce qui confirme la reproductibilité des résultats de l’échelle ACE originale des CDC et de Kaiser dans différentes populations. Les résultats les plus fréquemment étudiés étaient d’ordre psychosocial/comportemental et incluaient le tabagisme, la consommation d’alcool, l’humeur dépressive et les comportements sexuels à risque. L’une des explications possibles des OR élevés associés aux résultats psychosociaux/comportementaux et des OR plus faibles, mais toujours croissants, associés aux résultats médicaux, est un effet de médiation ou d’interdépendance. Les résultats psychosociaux/comportementaux tels que le tabagisme, la consommation d’alcool et la dépression sont connus pour être associés à de mauvais résultats médicaux (Ockene & Miller, 1997 ; Raine, Haines, & Sensky, 2002 ; Ronksley, Brien, Turner, Mukamal, & Ghali, 2011). Un exemple marquant de ce phénomène pourrait être le fait que les maladies respiratoires étaient le résultat associé le plus fort à de nombreux niveaux de l’ACE. Cela pourrait être lié au tabagisme des parents ou des enfants (comme le montre la relation avec ce facteur dans nos résultats psychosociaux/comportementaux). Le rôle des effets médiateurs dépassait la portée de ce projet, et certains travaux ont montré des effets médiateurs des comportements sur les ACE et les résultats médicaux (Messersmith, 2013 ; Walsh & Cawthon, 2014). Les travaux futurs devraient continuer à étudier cette question et à déterminer s’il existe une association unique entre les ACE et les résultats médicaux ou si cette association résulte entièrement des résultats psychosociaux/comportementaux.
4.1 Limites
Il a déjà été démontré que l’échelle CDC-Kaiser présente une bonne fiabilité test-retest (Dube, Williams, Thompson, & Anda, 2004 ; Pinto, Correia, & Maia, 2014) et cette étude ajoute des preuves de validité selon lesquelles les ACE sont associés à de multiples résultats en matière de santé. Toutefois, bon nombre des études incluses ont été réalisées de manière rétrospective, ce qui les expose à un biais de réponse. En d’autres termes, il est possible que les patients qui se souviennent des ACE à l’âge adulte en aient été affectés différemment de ceux qui les ont peut-être subis mais ne s’en souviennent pas. Seules 12 études de notre échantillon ont été réalisées sur des enfants (Balistreri & Alvira-Hammond, 2016 ; Balistreri, 2015 ; Baron-Lee et al., 2015 ; Bright et al., 2015 ; Brockie et al., 2015 ; Burke et al., 2011 ; Clarkson Freeman, 2014 ; Duke et al., 2010 ; Jimenez et al., 2016 ; Rytilä-Manninen et al., 2014 ; Su et al., 2014, 2015). Les enfants ayant eu moins de temps pour développer les effets de leur traumatisme, il est difficile de comparer leurs données à celles des adultes. Toutefois, compte tenu du nombre limité d’études menées auprès d’enfants, ces données n’ont pas été analysées séparément dans cette méta-analyse.
Les preuves de validité de l’utilisation de l’échelle chez les enfants sont limitées, car elle a été élaborée pour un échantillon d’adultes. Certaines des études de notre échantillon ont interrogé les parents sur les expériences de leur enfant afin de résoudre ce problème (Clarkson Freeman, 2014 ; Jimenez et al., 2016). Cependant, cela ajoute une autre source d’erreur potentielle. Les parents peuvent ne pas être conscients de toute l’adversité à laquelle leurs enfants ont été confrontés, en particulier lorsqu’il s’agit de maltraitance. En outre, les parents peuvent avoir peur de répondre sincèrement à toutes les questions, toujours dans l’optique de la maltraitance. Ils peuvent craindre d’être dénoncés aux services sociaux s’ils font état d’antécédents de maltraitance. Il est donc à craindre que les études qui s’appuient sur les réponses des parents sous-évaluent les ACE. Nadine Burke Harris, et al. ont également appelé à des recherches supplémentaires sur la validation des questions de dépistage pour les enfants (Burke Harris, Silverio Marques, Oh, Bucci, & Cloutier, 2017). Malgré les préoccupations liées à l’utilisation de l’échelle chez les enfants, les études qui ont interrogé des enfants n’ont pas été exclues, compte tenu de l’importance d’inclure des données provenant de la population cible touchée par les ACE.
Notre étude comporte plusieurs autres limites. Dans notre analyse, nous avons supposé que chaque ACE pouvait contribuer de la même manière à de mauvais résultats en matière de santé. L’analyse des effets des ACE individuels et la démonstration éventuelle d’un impact plus important d’un ACE par rapport à un autre dépassaient la portée de cette étude, mais constituent certainement une cible future pour la recherche. Il est toujours possible de manquer des articles potentiellement pertinents ; cependant, nous avons tenté d’atténuer ce risque en effectuant des recherches dans plusieurs bases de données, en utilisant un protocole établi a priori, en faisant appel à des réviseurs formés et indépendants et en vérifiant les références des articles inclus et des revues systématiques identifiées. Notre étude est également limitée par les données et la qualité des études originales. Nous avons tenté de contacter les auteurs pour obtenir des données, mais celles-ci étaient souvent indisponibles ou nous n’avons pas reçu de réponse. Étant donné l’ampleur de notre sujet, toutes les données pertinentes n’ont pas été rapportées de manière à pouvoir être résumées facilement. De même, un grand nombre de publications incluses dans cette revue ont tiré des données de la même base de données ; cependant, notre analyse a minimisé cet effet. En outre, notre analyse a été limitée par l’hétérogénéité des résultats inclus, ce qui a limité notre capacité à analyser l’hétérogénéité entre les études à l’aide de mesures telles que le I-carré. Enfin, compte tenu de l’ampleur du sujet, notre examen systématique et notre méta-analyse sont naturellement réductionnistes par nature. En d’autres termes, il existe une différence infime, mais réelle, entre de nombreuses catégories que nous avons résumées dans nos résultats (par exemple, la consommation excessive d’alcool, les antécédents d’alcoolisme et la consommation actuelle excessive d’alcool sont différents mais ont été combinés dans la catégorie « problème d’alcool »). Par ailleurs, il existe de nombreuses échelles pour mesurer les expériences négatives vécues pendant l’enfance – Bernstein, Fink, Handelsman et Foote (1994), Sanders et Becker-Lausen (1995) – et notre étude ne s’est concentrée que sur l’échelle CDC-Kaiser. Bien que la majorité des données de notre étude proviennent de l’ensemble de données original de Kaiser, même au sein de notre étude, de minuscules différences de formulation ont été trouvées (c.-à-d., Behavioral Risk Factor Surveillance Survey), bien que nous ayons déterminé qu’il était peu probable que cela affecte les réponses et les résultats. Néanmoins, nous pensons qu’il était important d’examiner et de résumer ce sujet.
5. Conclusion
Notre revue systématique a permis d’identifier 96 articles évaluant l’association entre l’échelle ACE des CDC-Kaiser et les résultats en matière de santé. Très souvent, l’association a montré une réponse graduelle au nombre d’ACE auxquels un enfant a été exposé. Cette étude vient étayer la littérature existante associant les ACE à de mauvais résultats en matière de santé, en résumant la diversité des résultats qui ont été étudiés jusqu’à présent – des effets biologiques et des risques accrus des principales causes de décès aux États-Unis aux mauvais résultats scolaires et à l’augmentation des taux de comportements à risque. Elle soutient la nécessité pour les pédiatres de dépister les ACE, soulignant l’importance des travaux futurs pour identifier les interventions visant à prévenir les ACE et pour intervenir sur les personnes exposées aux ACE lorsqu’elles sont identifiées. En outre, notre étude établit les limites de l’utilisation de données rétrospectives et de l’enquête auprès des parents d’enfants potentiellement exposés à des ACE, soulignant encore la nécessité de valider l’échelle CDC-Kaiser ACE chez les enfants.
